腹腔鏡下子宮全切除/次全切除手術并發癥的原因分析及防治

何燕梨

(廣東省中山市黃圃人民醫院，廣東 中山 528429)

腹腔鏡下子宮全切除/次全切除手術并發癥的原因分析及防治

何燕梨

(廣東省中山市黃圃人民醫院，廣東 中山 528429)

目的 探討腹腔鏡下子宮切除術手術并發癥的發生原因及防治措施。方法 回顧性分析320例腹腔鏡下行子宮切除術患者的資料，對并發癥發生的原因進行分析，并提出針對性預防措施。結果 在本組資料中，65例次患者術后出現并發癥，陰道殘端感染12例，腸脹氣、腸梗阻10例，術中大出血10例，鄰近器官損傷8例，惡心、嘔吐4例，皮下氣腫4例，術后感染4例，腹部切口愈合不良2例，術后肩痛5例，皮膚電損傷1例，暴露性角膜炎5例。結論 腹腔鏡下子宮切除術是下腹手術患者可行的手術方式，手術并發癥在可控范圍之內，操作醫生應嚴格掌握手術指征，降低手術并發癥的發生率。

腹腔鏡子宮全切術；腹腔鏡子宮次全切術；并發癥；防治措施

腹腔鏡全子宮切除術(total laparoscopic hysterectomy,TLH)及腹腔鏡子宮次全切除術(laparoscope subtotal hysterectomy,LSH)是應用較多的腹腔鏡子宮切除術，結合了開腹手術與陰式手術的優點，臨床價值已經得到一致認可，具有創傷小、出血少、恢復快等特點，同時腹腔鏡手術是在二維影像下進行操作，手術空間狹小，加之手術過程中使用電能器械，可及早發現并發癥并進行有效處理，是提高醫療質量的關鍵。冷金花等[1]2002年報道腹腔鏡手術并發癥為1.02%～5.7%，但隨著其在婦科手術中應用范圍逐漸擴大，手術難度也相應增加，手術并發癥發生率也明顯升高，筆者對320例行TLH和LSH患者進行分析，了解并發癥發生影響因素，并提出防治措施，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 回顧性分析我院2009年5月—2014年5月收治的320例腹腔鏡下行子宮切除術患者的資料，腹腔鏡下子宮全切術患者216例，腹腔鏡下子宮次全切患者104例；年齡19～74(38.5±4.8)歲；其中子宮肌瘤223例，子宮肌瘤合并卵巢囊腫23例，子宮肌瘤合并輸卵管積水22例，功能失調性子宮出血20例，單子宮內膜異位癥19例，子宮內膜癌ⅠA 13例。

1.2 方法 患者術前經宮頸液基細胞學檢查，必要時行陰道鏡下宮頸活檢、分段診刮，經體格檢查或輔助檢查排除手術禁忌。常規陰道、腸道準備，采用吸入全身麻醉，取截石位，留置導尿管。子宮次全切除術：選擇臍部、左下腹、左右下腹為穿刺點，分別置入直徑為10，5 mm trocar，逐層進腹，放入腹腔鏡后確認進入腹腔，超聲刀和雙極電凝切斷一側圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管，凝切子宮動靜脈，對側術式相同，于子宮內口水平套線套扎，取出舉宮器，收緊套扎線，于套扎線上方1 cm處切除子宮，粉碎并取出標本，術畢。子宮全切術：術前準備同次全切患者，超聲刀切除一側圓韌帶、固有韌帶、輸卵管，下推膀胱，切斷子宮動靜脈，切除子宮主韌帶和骶韌帶，處理對側，沿陰道穹隆環形電切，陰道取出子宮，連續縫合陰道殘端，術畢。術后12～24 h拔除尿管，24 h后進流食，排便后進普食。觀察患者手術相關并發癥，分析并發癥發生的原因，并提出針對性防治措施。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析，計量資料偏態分布采用t檢驗，計數資料采用2檢驗，以α=0.05為檢驗值，P<0.05為有統計學意義。

2 結 果

在本組資料中65例次患者術后出現并發癥，陰道殘端感染12例，腸脹氣、腸梗阻10例，術中大出血10例，鄰近器官損傷8例，惡心、嘔吐4例，皮下氣腫4例，術后感染4例，腹部切口愈合不良2例，術后肩痛5例，皮膚電損傷1例，暴露性角膜炎5例。術后并發癥發生原因、術式、轉歸見表1。

表1 術后并發癥發生原因、術式、轉歸

3 討 論

婦科腹腔鏡手術在我國已經有十余年的歷史，TLH和LSH具有創傷小、傷口疼痛輕、無腸粘連、術后恢復快等優點，TLH和LSH綜合陰式手術和腹腔鏡的優點，最大限度保持盆底、陰道、子宮瘢痕小的特點[2-3]。但子宮影響手術操作視野，增加手術難度，容易發生各種并發癥，常見的并發癥有出血、皮下氣腫、高碳酸血癥、皮膚電損傷、鄰近器官損傷等。并發癥的發生與盆腔粘連的情況、病例選擇、術者經驗及手術技巧有明顯相關性。

3.1 術中大出血的原因及防治 術中大出血是最常見的手術并發癥，本組有10例患者出現術中大出血，與術中血管結扎脫落、血痂脫落、熱損傷等有關，術中及術后應注意患者腹部體征、傷口滲血情況、腹腔引流量及顏色，術后患者出現血壓下降、面色蒼白、呼吸加速、腸鳴音消失[4]、腹部膨隆應警惕內出血的情況。

3.2 惡心、嘔吐的原因及防治 惡心、嘔吐是腹腔鏡常見的并發癥，這與術中建立氣腹，腦血管擴張進而引起顱內壓升高，同時術中患者采用全麻，麻醉藥物對嘔吐中樞有一定的興奮作用，惡心、嘔吐一般發生于術后24 h內，后癥狀逐漸消失，患者一旦出現惡心、嘔吐癥狀，應及時對嘔吐物進行清理[5]，防止出現誤吸，適當延長禁食、禁水時間，必要時可使用抗惡心、嘔吐藥物，保證患者有充足的睡眠，避免刺激因素，同時做好患者心理護理，消除患者緊張情緒。

3.3 皮下氣腫的原因及防治 皮下氣腫是腹腔鏡手術特有的并發癥，這與手術時間過長、氣腹壓力過大、氣腹機壓力效果不佳及氣體排出不干凈有明顯相關性。術中CO2氣體沿腰背筋膜上下彌散[6]，嚴重者可到達頸部、面部，在本組資料中有4例患者出現皮下氣腫，患者回房后立即給予心電監護、面罩吸氧，監測血氧飽和度，檢查皮下是否有捻發音，術后2～3 d皮下氣腫自行消失[7]。

3.4 肩部疼痛的原因及防治 肩部疼痛與皮下氣腫發生原因類似，人工氣腹注氣致7～12肋間神經受到壓力刺激致膈肌上移、伸展引起上腹部疼痛，在本組資料中，有5例患者出現肩部疼痛[8]，CO2氣腹壓力過高，氣體刺激膈神經引起肩部疼痛，術后應鼓勵患者多翻身，肩部酸痛嚴重時，囑患者深呼吸，排出更多的CO2，采用膝胸臥位，減少CO2對膈神經的刺激作用，也可以對患者的雙肩進行按摩，必要時可應用鎮痛劑，本組資料中，患者術后3 d自愈。

3.5 鄰近臟器損傷的原因及防治 TLH和LSH屬于Ⅳ類手術，手術復雜，并發癥較多，有學者報道TLH和LSH術中泌尿系損傷發生率為2.38%，腸道損傷為0.43%，這是因為超過12孕周大小的子宮盆底淤血、輸卵管和子宮血管走行發生改變，加上手術操作空間狹小，操作困難，容易損傷鄰近器官[9]。術中切除子宮后支配膀胱的神經及營養膀胱的血管受到破壞，在陰道操作時間較長，累及膀胱。周圍臟器損傷發生率也較高，在本組資料中，共發生8例鄰近臟器損傷，泌尿系損傷5例，腸道損傷2例，神經損傷1例，腹腔鏡手術出現臟器損傷是比較嚴重的并發癥[10]，與手術類型及手術難度有關，最常見的損傷器官是泌尿系，本組出現3例輸尿管損傷及2例膀胱損傷，這可能與患者有手術史，存在腹腔粘連，分離粘連時出現分離不當，電熱灼傷，輸尿管損傷與手術困難、宮旁血管暴露不清或術中止血困難有關，術中發現鄰近臟器損傷要及時處理。另1例患者出現神經損傷，可能與手術過程中患者體位擺放不當，壓迫神經或肢體過度伸展[11]，患者術中體位是截石位，該姿勢容易導致腓神經損傷，上肢過度外展導致臂叢神經損傷，術后鼓勵患者進行自體被動活動，必要時可給予適當的物理質量以促進神經功能的恢復。膀胱損傷患者術中行膀胱修補，術后留置導尿，10 d痊愈。3例輸尿管損傷均于術后發現，一般表現為：術后發熱、少尿、腹部疼痛，陰道殘端滲水樣液體，通過B超、CT或IVP診斷，轉泌尿外科治愈。2例腸道損傷患者，可能為術中腸管致密粘連子宮后側壁，在分離粘連時出現降結腸破裂，術前腸道準備充分[12]，術中可立即進行腸道修補，術后抗感染，生理鹽水持續灌注腹腔，30 d基本痊愈。

3.6 腹部切口愈合不良的原因及防治 在本組中有2例患者出現腹部切口愈合不良，分析原因可能為術中非縫合筋膜層[13]，或者患者腹壁薄弱，術后增加腹壓，切口對合不良，嚴重時可出現切口疝。建議手術結束時慢慢放盡腹腔氣體，避免速度過快，以免造成大網膜或腸管負壓，縫合時避免留下太大的死腔。本組2例患者經過對癥治療后均痊愈。

3.7 術后感染的原因及防治 本組4例患者出現切口感染，腹腔鏡手術感染發生率較低，原因為腹腔鏡手術切口小、腹腔手術在接近封閉的環境下進行，對患者全身免疫系統影響較小，但TLH和LSH手術時間長，手術操作較復雜，術中大出血的發生率較高，在腹腔內形成血腫，感染后可導致膿腫形成，本組4例患者出現切口感染，應用抗生素、外科換藥或切口處放置引流管等綜合治療，均痊愈。12例患者發生陰道殘端感染，分析原因為術前陰道消毒不徹底，術前陰道炎癥治療不徹底，陰道殘端出血，陰道殘端組織壞死。術前消毒要徹底，術中嚴格執行無菌操作，術后可預防性應用抗生素。

3.8 電損傷的原因及防治 腹腔鏡電損傷發生率較高，美國外科醫師協會調查顯示，20%～30%的醫師在進行腹腔鏡手術操作時，對患者進行電灼傷，這是因為腹腔鏡手術電凝和雙極等操作均涉及熱能量操作，需要用踏板控制，術前忘記貼電極板容易造成患者頸部、胸部電灼傷。本組電損傷患者外用燙傷膏后均痊愈。

3.9 暴露性角膜炎原因及防治 也有患者術后出現視物模糊，臨床稱為“暴露性角膜炎”，原因為患者頭低腳高位傾斜角度大，對腦循環影響較大，顱內靜脈血流回流受阻，引起眼內壓和顱內壓升高，腹腔鏡強光刺激后，患者出現一過性惡心、嘔吐、頭痛、流淚、視物模糊等癥狀，通過降低顱壓[14]、眼部冷敷癥狀可緩解，本組中5例患者出現視物模糊，經對癥治療后癥狀消失。

3.10 其他并發癥的原因及防治 另有文獻報道，部分患者術后出現高碳酸血癥，這是因為術中為了擴大術野、充分暴露腹腔，TLH和LSH手術時間較長，腹膜吸收CO2的量較大，容易發生高碳酸血癥，患者術后應常規吸氧6 h，提高肺泡內氧分壓，加強氧氣向肺泡擴散，提高氧飽和度和血氧含量，堿化血壓，減少機體對CO2的吸收。下肢深靜脈血栓形成是氣腹導致下肢靜脈擴張淤血[15]，同時截石位壓迫腘動脈，導致下肢靜脈血栓形成，術中應注意觀察患者有無下肢淺靜脈曲張，術后注意患者是否有下肢皮溫升高，指導患者進行足背屈伸運動，增加血液回流，出現下肢腫痛癥狀時及時抬高患肢制動。術后全身炎癥反應綜合征是機體對各種嚴重創傷產生的保護性全身反應，其嚴重程度與患者手術創傷程度呈正相關，可以作為手術創傷程度的指標。

3.11 醫生因素 醫生在手術過程中占據主導地位，醫生操作的熟練程度也直接影響術后并發癥的發生情況，手術醫生應重視電熱量傳導及趨勢效應對臟器的損傷作用，認真、仔細辨認解剖關系，對于解剖層次難以辨認的組織，避免盲目撕扯，對有盆腔手術史的患者嚴格腸道準備，在處理盆腔粘連時，術者首先了解輸尿管解剖位置及易損傷部位，先游離解剖輸尿管，對于術中需轉開腹手術治療患者，不能可以追求較低的中轉開腹率，避免產生嚴重的手術并發癥。

手術并發癥與手術醫生的操作經驗、手術方式、手術范圍、設備條件均有關。腹腔鏡下子宮切除術是下腹手術患者可行的手術方式，手術并發癥在可控范圍之內，操作醫生應嚴格掌握手術指征，降低手術并發癥的發生率。

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R0713.42

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1008-8849(2015)11-1213-03

2014-06-15