針刺法治療陰虛失眠療效的Meta分析

王 飛，劉志彬，章 瑩

(1.江西中醫藥大學姚荷生研究室，江西 南昌 330006；2.江西中醫藥大學臨床醫學院，江西 南昌 330006；3.江西中醫藥大學基礎醫學院，江西 南昌 330006)

針刺法治療陰虛失眠療效的Meta分析

王 飛1，劉志彬2，章 瑩3

(1.江西中醫藥大學姚荷生研究室，江西 南昌 330006；2.江西中醫藥大學臨床醫學院，江西 南昌 330006；3.江西中醫藥大學基礎醫學院，江西 南昌 330006)

目的 系統評價針刺療法治療陰虛失眠的臨床療效。方法 計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、VIP、WanFang Data、CNKI和CBM，收集采用針刺治療陰虛失眠的隨機對照試驗(RCT)，檢索時限從各庫建庫起至2014年4月1日。按納入和排除標準篩選試驗、提取資料并評價研究質量后進行統計分析。結果 共納入6個中文RCT，按結局指標分別進行Meta分析，結果顯示：①臨床療效總有效率共納入了6個RCT，2組比較差異有統計學意義[OR=3.49，95%CI(2.15,5.66)]；針刺與藥物對照共納入了3個RCT，2組比較差異有統計學意義[OR=3.49，95%CI(2.92,12.90)]；針刺+藥物干預措施與藥物對照共納入了3個RCT，2組比較差異有統計學意義[OR=1.12，95%CI(0.99,1.28)]。②2個RCT描述了PSQI總分改善情況，2組比較差異有統計學意義[MD=-4.77，95%CI(-5.56，-3.99)]；2個RCT描述了睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能改善情況，其中睡眠質量、入睡時間、睡眠效率、日間功能2組比較差異均有統計學意義，睡眠時間、睡眠障礙2組比較差異無統計學意義。結論 針刺法治療陰虛失眠較藥物對照組更具優勢，但上述結論仍需大樣本、高質量的隨機對照雙盲試驗驗證。

針刺；陰虛失眠；隨機對照試驗；Meta分析

失眠是當今最常見的睡眠障礙性疾病，指睡眠質量差，并影響日常工作和生活。我國每年有超過1/3的成年人遭受失眠困擾[1]。現代醫學一直采用鎮靜催眠藥物治療。雖然新型藥物的不斷推出，逐步解決了傳統催眠藥物的不良反應，但是到目前為止，尚無一種能夠完全滿足臨床需要的鎮靜催眠藥物[2]。任何催眠藥物如果不能正確合理使用，都可能帶來不良甚至嚴重的后果。而在中醫辨證指導下的針刺治療，可以有效規避藥物帶來的不良反應，顯示了潛在的優勢。本研究旨在對針刺治療陰虛失眠的相關研究進行系統評價，以期為針刺治療陰虛失眠提供循證醫學證據。

1 研究資料

1.1納入標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗(RCT)，文種限中文。

1.1.2 研究對象 符合失眠癥診斷，并符合中醫陰虛火旺型辨證標準，能配合研究治療者均可納入。

1.1.3 干預措施 針刺組采用針刺或加藥物干預或加其他干預措施，對照組采用中藥治療或西藥治療。

1.1.4 結局指標 ①總有效率；②睡眠質量；③入睡時間；④睡眠時間；⑤睡眠效率；⑥睡眠障礙；⑦日間功能；⑧安眠藥物；⑨PSQI總分。

1.2 排除標準 排除會議、學位、專利類文章；重復發表的文獻；非對照研究及文獻綜述；臨床個案報道；廣告以及療程過短或因資料不全而無法判斷療效者。

1.3 文獻檢索 數據庫包括The Cochrane Library、PubMed、VIP、WanFang Data、CNKI和CBM，以中文“陰虛+失眠+針灸”進行綜合檢索，其中失眠分別以失眠、不寐，針灸分別用針刺、針灸、艾灸及灸法為主題詞檢索；此外，盡量與有關專家及藥業公司聯系索取相關文獻。檢索時間從各庫建庫起至2014年4月1日。

1.4 資料提取 由王飛、劉志彬獨立閱讀所獲文獻題目和摘要，在排除明顯不符合納入標準的試驗后，對可能符合納入標準的試驗閱讀全文，以確定是否真正符合納入標準，對有分歧而難以確定者討論或由第3位研究者決定其是否納入。

1.5 文獻質量評價 參照Cochrane協作網偏倚風險評價標準[3]，分析每篇文獻的以下6項內容：①隨機分配方法；②分配方案隱藏；③盲法；④結果數據的完整性；⑤選擇性報告研究結果；⑥其他偏倚來源。質量評價由2位研究者獨立進行，若遇分歧，討論或咨詢第三方的意見達成一致。

1.6 干預措施 各對照組分別單純采用夜交藤、艾司唑侖片、舒樂安定片、杞菊地黃湯加減，各針刺組單純采用針刺或予針刺配合杞菊地黃湯加減、針刺配合六味地黃丸合黃連阿膠湯、針刺配合耳穴治療。

1.7 統計學方法 統計學分析采用RevMan5.2.9軟件。首先對納入研究進行異質性檢驗，有統計學異質性研究結果之間的合并分析采用隨機效應模型；反之，無統計學異質性(P<0.1，I2>50%)，研究結果之間的合并分析采用固定效應模型。對結果測量的度量衡單位相同的連續變量采用均數差(MD)、分類變量采用相對危險度(RR)，兩者效應量均用95%CI 表示，P<0.05為差異有統計學意義，必要時行敏感性分析。

2 結 果

2.1文獻篩選流程及結果 共納入6個中文RCT[4-9]，篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征 見表1。

2.3 納入研究的質量評價 納入的研究中有3項簡單描述了隨機方法、分配方案隱藏情況，僅1項描述了盲法情況，且未對隨訪完成情況進行描述。所有文獻均對試驗組與對照組基線水平進行了描述。見表2。

2.4 療效評價

2.4.1 針刺及聯合其他干預措施與藥物治療陰虛失眠療效的比較 共有6個RCT評價了針刺及針刺+其他干預措施和藥物治療陰虛失眠的臨床有效率，結果顯示有低度異質性(P=0.05，I2=66.9%)，采用固定效應模型合并，Meta分析結果顯示2組差異有統計學意義[OR=3.49，95%CI(2.15，5.66)]，見圖2。其中單純針刺與西藥治療比較共納入了3個RCT[4-6]，各試驗無異質性(P=0.23，I2=32%)，故采用固定效應模型合并，Meta分析結果顯示針刺組較對照組有效率更高[OR=3.49，95%CI(2.92，12.90)]，見圖3。針刺+藥物干預措施與藥物治療比較共納入了2個RCT，各試驗有低度異質性(P=0.12，I2=59%)，故采用隨機效應模型合并，Meta分析結果顯示針刺+藥物干預措施組較對照組有效率更高[OR=1.12，95%CI(0.99，1.28)]，見圖4。針刺+物理干預措施與藥物治療比較共納入了1個RCT，因納入樣本量過少僅進行描述性分析[OR=7.93，95%CI(0.90，69.66)]。

2.4.2 PSQI睡眠評價量表指標改善情況比較 PSQI睡眠評價量表包括PSQI總分、睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能，其有2個RCT[4，6]評價了針刺治療陰虛失眠后PSQI總分。2個RCT[5-6]評價了針刺治療陰虛失眠后睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能。

2.4.2.1 PSQI總分 針刺組與對照組比較，各試驗無異質性(P=0.67，I2=0)，故采用固定效應模型合并，結果顯示2組差異有統計學意義[MD=-4.77，95%CI(-5.56，-3.99)]。見圖5。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的基本特征和方法學質量

圖2 試驗組與對照組治療陰虛失眠臨床總有效率比較的Meta分析

圖3 針刺組與對照組治療陰虛失眠臨床總有效率比較的Meta分析

圖4 針刺+藥物干預措施組與對照組治療陰虛失眠臨床總有效率比較的Meta分析

圖5 針刺組與對照組PSQI總分改善情況的Meta分析

2.4.2.2 睡眠質量 針刺組與對照組比較，各試驗無異質性(P=0.86，I2=0)，故采用固定效應模型合并，結果顯示針刺較藥物更能改善睡眠質量[MD=-0.25，95%CI(-0.42,-0.09)]。見圖6。

圖6 針刺組與對照組睡眠質量改善情況的Meta分析

2.4.2.3 入睡時間 針刺組與對照組比較，各試驗無異質性(P=0.51，I2=0)，故采用固定效應模型合并，結果顯示針刺較藥物更能改善入睡時間[MD=-0.24，95%CI(-0.45,-0.03)]。見圖7。

圖7 針刺組與對照組入睡時間改善情況的Meta分析

2.4.2.4 睡眠時間 針刺組與對照組比較，各試驗無異質性(P=0.32，I2=0)，故采用固定效應模型合并，結果顯示2組睡眠時間比較差異無統計學意義[MD=-0.17，95%CI(-0.40，0.05)]。見圖8。

圖8 針刺組與對照組睡眠時間改善情況的Meta分析

2.4.2.5 睡眠效率 針刺組與對照組比較，各試驗無異質性(P=0.97，I2=0)，故采用固定效應模型合并，結果顯示針刺較藥物更能改善睡眠效率[MD=-0.36，95%CI(-0.62，-0.10)]。見圖9。

圖9 針刺組與對照組睡眠效率改善情況的Meta分析

2.4.2.6 睡眠障礙 針刺組與對照組比較，各試驗無異質性(P=0.52，I2=0)，故采用固定效應模型合并，結果顯示2組睡眠障礙評分比較差異無統計學意義[MD=-0.19，95%CI(-0.40，0.03)]。見圖10。

圖10 針刺組與對照組睡眠障礙改善情況的Meta分析

2.4.2.7 日間功能 針刺組與對照組比較，各試驗無異質性(P=0.40，I2=0)，故采用固定效應模型合并。結果顯示針刺較藥物更能改善日間功能[MD=-0.27，95%CI(-0.52,-0.02)]。見圖11。

圖11 針刺組與對照組日間功能改善情況的Meta分析

3 討 論

失眠癥屬于中醫學“不寐”“目不暝”等范疇，認為是由于各種原因導致機體陰陽平衡紊亂所致,其病位在心，與肝、脾、腎關系密切，在腎多陰虛而心腎不交，肝多虛熱而擾心神，脾多痰熱而擾心，其病機關鍵為陽不入陰。如《論證治則·不寐論治》曰：“陽氣自動而靜，則寐；陰氣自靜而動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也。”《靈樞》曰：“衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽足蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！闭f明不寐與人體陰陽有關。陰虛失眠又是其中很重要的一個組成部分，《靈樞·邪客》曰：“夫邪氣之客人也，或令人目不瞑，不臥出者，何氣使然？厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行于陽，不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛故目不瞑。”表明陰精不足或臟氣不足，臟腑陽氣相對過盛不能入陰，導致醒痞而難以入眠[10]。袁拯忠等[11]對北京、廣州、杭州、溫州4地7個中心913例失眠患者進行了中醫證型分布規律統計分析，以陰虛火旺型最多見，符合“不寐之證，虛證尤多”的論述。后世以陽盛陰虛為論，論中治法便是針刺“補其不足，泄其有余”，具有從整體上協調機體陰陽平衡的作用。如《靈樞·根結》曰：“用針之要，在于知調陰與陽，調陽與陰，精氣乃光，和形于氣, 使神內藏?！睆亩箼C體達到陰平陽秘，恢復其生理功能，在一定程度上糾正失眠狀態。

本系統評價結果顯示針刺及針刺聯合其他干預措施治療效果較藥物治療更佳。針刺組PSQI睡眠質量評價數值的改善情況均優于對照組，在睡眠時間、睡眠障礙的評分改善方面與對照組比較差異無統計學意義，所有納入文獻均未報道與針刺療法有關的嚴重不良反應。

綜合分析發現，本研究存在以下局限性 ：①所有納入研究均未提及試驗組和對照組之間的基線細節，僅籠統說明2組具有一致性；納入研究的試驗質量低下，納入研究均未描述目標樣本量如何確定，極少數描述隨機化的具體方法、隨機方案的隱藏及盲法，較易產生選擇性偏倚、實施偏倚和測量偏倚；6項研究均未描述退出、失訪情況，未行意向性分析；納入研究在診斷標準、病情評估和療效判定標準方面不統一，部分采用國內中醫診斷標準，部分采用國內西醫診斷標準，甚至有些研究未描述。②在本系統評價中，雖然選擇了9項指標作為結局指標，但幾篇文獻均未完整地進行相關報道，另每一治療策略的RCT數量相對較少，進而影響了對結局指標Meta分析的結果，同時部分中醫癥狀的觀察具有一定的主觀性，對療效指標的判定亦有一定的影響

對未來研究的建議： ①試驗前應進行樣本量估算，使研究結果在下結論時有足夠的把握度。②方法學質量方面應詳盡描述研究中隨機分配序列產生和隱蔽分組的具體實施方法，盡可能采用盲法和安慰劑對照。③在療效評定標準的選擇上應盡量采用國際公認的標準，其次為國家標準或行業標準。國際上對于失眠的主觀評價指標多依據通用量表減分，客觀指標則采用多導失眠監測。國內研究應選擇國際通用量表，使研究結果具有可比性，同國際接軌。④試驗組和對照組的基線資料應完整描述。⑤不良反應報告及安全性評價對任何一種療法的推廣應用都起著至關重要的作用，多數國內研究對此重視不夠。此外, 需注意觀察結果是否包括了全部納入病例，這對研究結論的真實性有重要影響, 失訪超過20% 則最終結果可能完全失去真實性。⑥對患者的隨訪應引起足夠重視，時間應足夠長以便觀察長期不良反應的發生情況。

通過對已發表的針刺治療陰虛失眠的研究進行系統評價，提示針刺治療陰虛失眠的研究數目少且研究設計、實施不規范，存在選擇性偏倚、實施偏倚、測量偏倚、發表偏倚的可能性，且納入研究的患者病程、觀察療程、藥物劑量等方面存在異質性，因此本文得出針刺治療陰虛失眠效果良好的結論有待進一步證實。為了獲得更全面、客觀的針刺治療陰虛失眠療效的結論，尚需進行更多設計嚴謹、方法可靠、質量較高的隨機雙盲對照試驗。

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Curative effect of acupuncture therapy for insomnia of Yin deficiency type: a Meta analysis

WANG Fei1, LIU Zhibin2, ZHANG Ying3

(1.Yaohesheng research room, Jiangxi University of TCM, Nanchang 330006, Jiangxi, China; 2.Clinical Medical College of Jiangxi University of TCM, Nanchang 330006, Jiangxi, China; 3.Basic Medical College of Jiangxi University of TCM, Nanchang 330006, Jiangxi, China)

Objective It is to systematically evaluate the clinical curative effect of acupuncture on insomnia of Yin deficiency type.Methods The random control trial (RCT) about insomnia of Yin deficiency type treated with acupuncture were selected from The Cochrane Library, PubMed, VIP, Wanfang Dota, CNKI and CBM by computer searching, the searching time was from build time of every database to April one, 2014.The trails were screened according to inclusion and exclusion criteria and their study quality was evaluated to do statistical analysis.Results 6 Chinese RCT were finally selected, the Meta analysis results according to end index showed that: there were 6 RCT about clinical effect and total effective rate, the differences were significant between the two groups [OR=3.49, 95%CI(2.15, 5.66)]; there were 3 RCT about acupuncture and drug control, the differences were significant between the two groups[OR=3.49, 95%CI(2.92, 12.90)]; there were 3 RCT about acupuncture+medicine and simple drug control, the differences were significant between the two groups[OR=1.12, 95%CI(0.99, 1.28)].2 RCT described the improvement of PSQI total scores, the differences were significant between the two groups[MD=-4.77, 95%CI(-5.56,-3.99)]; 2 RCT described the improvements of quality, fall-sleep time, lasting time effectiveness, dysfunction and daily function of insomnia, in which there were significant differences in quality, fall-sleep time, and daily function and no difference in lasting time and dysfunction between the two group.Conclusion Acupuncture has more advantages in the treatment for insomnia than medicine, but these conclusions still need more large sample, high quality RCT to identify.

acupuncture; insomnia of Yin deficiency; RCT; Meta analysis

王飛，男，講師，主治中醫師，研究方向為中醫證候實質研究與中醫循證方法研究。

章瑩，E-mail：lizzy.zy@163.com

南京中醫藥大學中醫醫史文獻學科開放研究課題項目(WBZ2013-01)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.20.003

R256.23

A

1008-8849(2015)20-2174-05

2015-03-15