急性肺血栓栓塞癥溶栓后炎癥因子的變化

段亞敏，崔慧敏，趙樹霞，郝俊生，李運啟

(1.河北省保定市骨科醫院，河北 保定 071000；2.河北省保定市第一中心醫院，河北 保定 071000)

急性肺血栓栓塞癥溶栓后炎癥因子的變化

段亞敏1，崔慧敏1，趙樹霞2，郝俊生1，李運啟1

(1.河北省保定市骨科醫院，河北 保定 071000；2.河北省保定市第一中心醫院，河北 保定 071000)

目的 探討急性肺血栓栓塞癥(APTE)轉歸中炎癥因子的變化規律，尋找反映APTE患者肺損傷程度的敏感指標和溶栓預后的預測指標。方法 選擇APTE患者60例作為APTE組，同期健康體檢者60例作為對照組。檢測2組溶栓前及溶栓后不同時間段血漿超敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)、IL-6、IL-10水平。結果 APTE組溶栓前血漿hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6及IL-10水平均明顯高于對照組(P均<0.01)。hs-CRP水平溶栓后各時間點呈逐漸下降趨勢；TNF-α水平在溶栓后即刻明顯增高，之后呈逐漸下降趨勢；IL-1β、IL-6水平在溶栓后即刻、溶栓后2 h無明顯變化，溶栓后6 h明顯下降，溶栓后24 h明顯低于溶栓前(P<0.01)。IL-10水平在溶栓前后均保持較高水平。結論 APTE的發生與多種炎癥遞質有關，TNF-α為預測APTE肺損傷最敏感的因子， IL-1β、IL-6聯合hs-CRP可用于監測APTE的發生及溶栓效果，IL-10可起到緩解肺損傷、協助組織修復的作用。

肺血栓栓塞癥；腫瘤壞死因子-α；白細胞介素-1β；白細胞介素-6

急性肺血栓栓塞癥(acute pulmonary embolism，APTE)指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(含右心)和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特征[1]。APTE的發生與多種炎癥因子有關，如超敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)、IL-6、IL-10等，這些炎癥因子通過不同途徑發揮不同作用，并相互影響。本研究通過觀察APTE患者溶栓治療前后血漿中hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6及IL-10水平的變化，探討這些炎癥因子在APTE轉歸中的變化規律，旨在尋找反映APTE患者肺損傷程度的敏感指標和判斷溶栓預后的預測指標。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2010年10月—2013年11月保定市骨科醫院收治的60例APTE患者作為APTE組，診斷標準參照《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》[1]：CT肺血管造影證實且發病在3 d之內，且具備如下適應證：①2個肺葉以上的大塊PTE；②血流動力學發生改變；③并發休克和體循環低灌注,如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降等；④PTE后出現竇性心動過速；⑤有呼吸窘迫癥狀包括呼吸頻率增加、動脈血氧飽和度下降等。排除有明確的高血壓、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤者，有溶栓禁忌證者。其中男42例，女18例；年齡21～75(58.11±12.36)歲；有吸煙史38例，飲酒史36例。另選擇同期健康體檢者60例作為對照組，男40例，女20例；年齡22～75(56.32±14.58)歲；有吸煙史36例，飲酒史34例。2組年齡、性別、吸煙史、飲酒史比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 APTE組治療方法 給予0.9%氯化鈉注射液100 mL+瑞替普酶50 mg溶栓，2 h滴完。

1.3 檢測指標 對照組空腹，APTE組溶栓前及溶栓后即刻、2 h、6 h、8 h、24 h各取肘靜脈血進行以下指標檢測。

1.3.1 hs-CRP測定 取靜脈血3 mL，分離血漿，采用寧波美康生物有限公司生產的全量程hs-CRP測定試劑盒、日立7600全自動生化分析儀測定，hs-CRP水平，hs-CRP參考值<5 mg/L。儀器嚴格設定參數，進行定標，設立質控，操作步驟嚴格按照臨床生化室sop文件進行。

1.3.2 TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-10測定 取靜脈血5 mL，用10%依地酸二鈉30 μL抗凝，30 min內3 000 r/min 4 ℃離心10 min，分離出血漿立即-20 ℃保存，測量前所有血樣冷水復溶，再次3 000 r/min 4 ℃離心10 min，取上清液，采用解放軍總醫院科技開發中心放免所試劑盒進行各細胞因子水平測定，操作參照各試劑盒說明書進行。

2 結 果

2.1 APTE組溶栓前與對照組各炎癥因子水平比較 APTE組溶栓前血漿hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6及IL-10水平均顯著高于對照組(P均<0.01)。見表1。

表1 APTE組溶栓前與對照組各炎癥因子水平比較

2.2 APTE組溶栓前及溶栓后不同時間點各炎癥因子水平比較 hs-CRP水平溶栓后各時間點呈逐漸下降趨勢，各時間點比較差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；TNF-α水平在溶栓后即刻明顯高于溶栓前(P<0.01)，但之后呈逐漸下降趨勢；IL-1β、IL-6在溶栓后即刻、溶栓后2 h無明顯變化(P均>0.05)，于溶栓后6 h明顯下降(P均<0.05)，溶栓后24 h明顯低于溶栓前(P均<0.01)。IL-10水平在溶栓前后均保持較高水平(P均>0.05)。見表2。

表2 APTE組溶栓前及溶栓后不同時間點各炎癥因子水平比較

注:①與溶栓前比較，P<0.05;②與溶栓前比較，P<0.01。

3 討 論

APTE目前已成為我國常見的心血管系統疾病，其發病率高，僅次于急性冠脈綜合征及腦卒中。據資料統計，美國每年新發生靜脈血栓栓塞癥的患者有65萬～70萬，其中約1/3為APTE患者[2]。目前研究提示APTE與炎癥因子密切相關，肺動脈發生阻塞時，肺組織缺氧缺血，局部發生炎癥反應，炎癥細胞在局部聚集，刺激血管內皮細胞、單核細胞、肺組織細胞等分泌各種細胞因子，參與血栓形成過程，是激發并介導炎癥過程的重要因素，推動著APTE的發生、發展及演變。

血漿hs-CRP水平測定在疾病的急性時相廣泛應用，其升高幅度與疾病的程度呈正相關，也是監測疾病治療效果的指標之一[3]。隨著人們對hs-CRP認識的不斷深入，作為監測指標之一其被廣泛應用于APTE轉歸的研究中。APTE發生后血管內皮細胞損傷成為hs-CRP產生的重要原因。另外，引起PTE的血栓斑塊中存在的被激活的巨噬細胞分泌TNF-α、IL-1、 IL-6等細胞因子，可進一步促進肝臟合成hs-CRP。Chung等[4]研究發現，APTE患者血漿hs-CRP水平明顯升高。Nordenholz等[5]和Mitchell等[6]研究證實，hs-CRP聯合其他生化指標可以用于篩選APTE。本研究結果顯示，APTE患者血漿hs-CRP水平明顯高于對照組，確診APTE時為高峰點，提示血漿hs-CRP水平可反映APTE的急性炎癥狀態。溶栓治療后24 h內血漿hs-CRP水平呈逐漸下降趨勢，但仍明顯高于正常，反映了溶栓治療后炎癥狀態的持續。因此根據hs-CRP水平變化可監測APTE溶栓后的動態發展過程。

TNF-α被認為是一種細胞因子級聯反應的初級因子和觸發成分，且具有多種生物學功能，在APTE時可引起肺組織損傷及誘導一系列的細胞因子產生[7]。APTE后肺組織局部缺血，生成大量的活性氧，通過P38MAPK和NF-κB刺激巨噬細胞產生大量TNF-α，TNF-α是APTE早期起重要作用的促炎癥細胞因子，是機體炎癥反應的早期標志物，可溶性TNF受體有可能作為PTE的診斷標志物[8]。本研究結果顯示，APTE組患者血漿TNF-α水平明顯高于對照組，與其他細胞因子比較，TNF-α增高幅度最大，提示TNF-α在APTE發生時起到關鍵作用，可能成為APTE的診斷指標，對肺損傷的提示作用較其他細胞因子更敏感，是急性肺損傷的關鍵因子。另外，本研究結果顯示，TNF-α水平溶栓后高于溶栓前，持續24 h逐漸恢復到溶栓前水平，說明溶栓后炎癥反應仍然持續存在，提示APTE溶栓治療后繼續抗凝、抗炎的必要性，且抗凝抗炎治療越早越好。

IL-1β是重要的促炎因子，是機體炎癥反應的早期標志物。IL-1β可使內皮細胞發生巨噬細胞樣改變，影響凝血及纖溶的平衡，使其失去抗血栓活性，并分泌細胞間黏附分子和血小板活化因子等細胞因子，促進白細胞和血小板聚集活化，與TNF-α一起刺激內皮細胞及血管平滑肌細胞產生IL-8、單核細胞趨化因子等趨化因子。趨化因子的大量產生是白細胞募集和活化的前提，活化的巨噬細胞又釋放大量炎癥遞質刺激白細胞和內皮細胞產生PAF，促進血小板、單核細胞和中性粒細胞的活化，加速局部細胞聚集， 促進單核細胞表達組織因子造成高凝狀態而增強促血栓形成因素，促進高凝狀態和新的血栓形成[9]，具有引起血管通透性增加及急性肺水腫的作用。本研究結果顯示，APTE患者IL-1β水平較對照組明顯增高，反映了機體的炎癥狀態，溶栓后即刻、2 h血漿IL-1β水平無下降，溶栓后6 h IL-1β水平明顯下降，提示血漿IL-1β水平可反映APTE溶栓的發展趨勢，可用來監測APTE的溶栓治療效果。

目前研究表明，在APTE后，IL-6在誘導和維持炎癥反應中起重要作用[10]。另外，IL-6可能涉及PTE后繼發血栓形成過程[11]，它可刺激肝細胞產生纖溶酶原激活物抑制劑，纖溶酶原激活物抑制劑和纖溶酶原結合使后者失去活性，導致纖溶功能低下，促進血小板聚集及新的血小板形成[12]。本研究發現，溶栓治療后即刻、2 h患者血漿IL-6水平無明顯變化，溶栓后6 h其水平明顯下降。提示IL-1β、IL-6均可作為反映機體急性早期炎癥狀態的指標，兩者聯合可更好地監測APTE的溶栓進展。

IL-10是一個強有力的抑制炎癥因子，在炎癥和免疫反應以及在疾病的發生和發展過程中發揮著重要的作用[13]，其主要功能是控制炎癥反應[14]。IL-10可抑制單核巨噬細胞、中性粒細胞、嗜酸細胞產生TNF-α、IL-1β、IL-6，抑制單核巨噬細胞產生趨化因子，抑制中性粒細胞及巨噬細胞的趨化性，抑制活化的單核細胞及粒細胞，抑制外周血T淋巴細胞及CD4+T輔助細胞的抗原特異性增殖反應，減少前炎癥遞質和細胞因子的釋放，發揮強有力的抗炎作用[15]，可重建炎癥/抗炎遞質平衡。外源性IL-10可維持正常的p(O2)，減緩肺系數增加，明顯降低支氣管肺泡灌洗液總蛋白濃度及中性粒細胞總數，減輕肺內中性粒細胞浸潤[10]。本研究結果顯示，APTE患者溶栓前后血漿IL-10水平均保持較高水平，可能在抗炎修復中起到關鍵作用，可部分對抗炎性因子，減輕機體炎癥反應狀態。

綜上所述，APTE的發生與多種炎癥遞質有關。hs-CRP、TNF-α、IL-6為APTE的炎癥促進因子，其中hs-CRP可反映組織壞死和炎癥程度，TNF-α為預測APTE肺損傷最敏感的因子，溶栓后其繼續參與炎癥反應過程， IL-6聯合hs-CRP可用于監測APTE的發生及溶栓效果；作為抗炎因子，IL-10可抑制APTE炎癥反應，可能起到緩解肺損傷、協助組織修復的作用。降低促炎癥遞質hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平或給予促炎因子拮抗劑，促進抗炎遞質釋放或早期給予外源性抗炎遞質如IL-10，可減輕肺損傷，重建炎癥因子/抗炎因子平衡，促進APTE的恢復。

[1] 陳君柱,杜捷夫,胡大一,等.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識[J].中華內科雜志,2010,49(1):74-81

[2] Cohen AT,Agnelli G,Anderson FA,et al.Venous thromboembolism (VTE) in Europe.The number of VTE events and associated morbidity and mortality[J].Thromb Haemost,2007,98(4):756-764

[3] Blake GJ,Ridker PM.C-reactive Protein and other inflammatory risk markers in acute coronary syndromes[J].J Am Coll Cardiol, 2003, 41(4 Suppl S):37S-42S

[4] Chung T,Connor D,Joseph J,et al.Platelet activation in acute pulmonary embolism[J].J Thromb Haemost,2007,5(5):918-924

[5] Nordenholz KE,Mitchell AM,Kline JA.Direct comparison of the diagnostic accuracy of fifty protein biological markers of pulmonary embolism for use in the emergency department[J].Acad Emerg Med,2008,15(9):795-799

[6] Mitchell AM,Nordenholz KE,Kline JA.Tandem measurement of D-dimer and myeloperoxidase or C-reactive protein to effectively screen for pulmonary embolism in the emergency department[J].Acad Emerg Med,2008,15(9):800-805

[7] 王純,張寧.歸因方式問卷的初步修訂[J].中國行為醫學科學,2006,15(5):470-471

[8] Taheri SA,Shenoy SS,Mousa S.Circulating soluble tumor necrosis factor receptor as a marker for diagnosis of pulmonary embolus[J].J Med,2001,32(3/4):163-168

[9] Marsh CB,Moore SA,PoPe HA,et al.IL-1ra suppresses endotoxin-induced IL-1 beta and TNF-alpha release from mononuclear phagocytes[J].Am J Physiol,1994,267(1/1):L39-45

[10] Heinrich PC,Castell JV,Andus T.Interleukin-6 and the acute phase response[J].Biochem J,1990,265(3):621-636

[11]KroegelC,ReissigA.Principlemechanismsunderlyingvenousthromboembolism:ePidemiology,riskfactors,path-ophysiologyandpathogenesis[J].ResPiration,2003,70(1):7-30

[12] Sakamoto T,Yasue H,Ogawa H,et al.Association of patency of the infarct-related coronary artery with plasma levels of plasminogen activator inhibitor activity in acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol,1992,70(3):271-276

[13] Moore KW,de Waal Malefyt R,Coffman RL,et al.Interleukin-10 and the interleukin-10 recePtor[J].Annu Rev Immunol,2001,19(3):683-765

[14] 井申榮,鄒全明.白細胞介素10的研究進展[J].免疫學雜志,2006,22(S1):26-32

[15] Goodman RB,Pugin J,Lee JS,et al.Cytokine-mediated inflammation in acute lung injury[J].Cytokine Growth Factor Rev,2003,14(6):523-535

Changes of inflammatory factors after thrombolytic therapy in acute pulmonary thromboembolism

DUAN Yamin1, CUI Huimin1, ZHAO Shuxia2, HAO Junsheng1，LI Yunqi1

(1.Baoding Osteopathic Hospital, Baoding 071000, Hebei, China; 2.The First Central Hospital of Baoding, Baoding 071000, Hebei, China)

Objective It is to explore the change regulation of inflammatory factors in development of acute pulmonary thromboembolism(APTE), thus to fine out a more sensible standard to indicate the injury degrees of lung in APTE patients and decide a prediction standard of thrombolytic therapy prognosis.Methods 60 cases of patients with APTE were selected as APTE group, 60 healthy person accepted body examination as control group.The levels of plasma hs-CRP, TNF-α, IL-1β, IL-6 and IL-10 were detected in the subjects of the control group and the patients in APTE group before thrombolytic therapy, at different time after thrombolytic therapy.Results The levels of hs-CRP, TNF-α, IL-1β, IL-6 and IL-10 in APTE group before thrombolytic therapy were significantly higher than that in control group (P<0.01).Specifically, after thrombolytic therapy, there were some concrete characters of each item: the density level of hs-CRP went down as time went by; TNF-α arised immediately and carried a trend of decline; while IL-1β and IL-6 showed nothing apparent changes during the first 2 hours, they began to decline in the next 4 hours and still sustained a high level at 24 hours; IL-10 still stayed in high level.Conclusion The occurrence of APTE is related with a variety of phlogistons, however, TNF-α is the most sensible factor to predict acute pulmonary thrombembolism.Combing IL-1β, IL-6 and hs-CRP, the occurrence of APTE and effect of thrombolytic therapy can be monitored precisely.Moreover, IL-10 can release the symptom of acute pulmonary thrombembolism and play a positive role in assisting the recovery of tissues.

pulmonary thromboembolism; TNF-α; IL-1β; IL-6

段亞敏，女，副主任醫師，從事心血管系統疾病診治研究工作。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.20.008

R563.5

A

1008-8849(2015)20-2191-04

2015-01-18