糖尿病對(duì)非透析慢性腎臟病5期患者骨密度和25(OH)維生素D水平的影響

胡 耀，谷 粒，寧 成，雷 敏，徐秀蓉

(成都大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610081)

糖尿病對(duì)非透析慢性腎臟病5期患者骨密度和25(OH)維生素D水平的影響

胡 耀，谷 粒，寧 成，雷 敏，徐秀蓉

(成都大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610081)

目的 探討糖尿病對(duì)非透析慢性腎臟病5期骨代謝指標(biāo)的影響。方法 50例非透析慢性腎臟病5期患者，測(cè)定骨密度、25(OH)維生素D等指標(biāo)，并分析糖尿病與非糖尿病患者間的差異。結(jié)果 糖尿病組全段甲狀旁腺激素(iPTH)和25(OH)維生素D水平均顯著低于非糖尿病組(P均<0.05)，2組腰椎T值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。糖尿病組中25(OH)維生素D缺乏患病率更高。Logistic回歸分析示糖尿病是非透析慢性腎臟病5期患者25(OH)維生素D缺乏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 骨代謝異常在非透析慢性腎臟病5期患者中非常明顯，糖尿病患者25(OH)維生素D、iPTH水平更低。

糖尿病；慢性腎臟病；骨密度；25(OH)維生素D

糖尿病不僅是慢性腎臟病(CKD)的主要病因之一，也是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素之一，糖尿病是CKD患者死亡率增加的重要危險(xiǎn)因素，其對(duì)CKD患者預(yù)后及相關(guān)并發(fā)癥的影響引起人們?cè)絹碓蕉嗟年P(guān)注。骨質(zhì)疏松是一組以骨強(qiáng)度受損，骨折危險(xiǎn)性增加為特征的骨骼代謝性疾病。慢性腎臟病由于繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)、活性維生素D3缺乏等原因，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，并且患病率較高。慢性腎臟病患者出現(xiàn)骨密度降低時(shí)可能同時(shí)合并高轉(zhuǎn)化骨病或動(dòng)力缺失性骨病等疾病。本研究觀察了糖尿病對(duì)非透析慢性腎臟病5期患者骨密度、25(OH)維生素D以及iPTH等指標(biāo)的影響，探討糖尿病對(duì)慢性腎臟病的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院腎內(nèi)科2013年1月—2013年12月收入院治療的非透析慢性腎臟病5期患者50例，eGRF<15mL/(min·1.73m2)，eGFR根據(jù)全國課題協(xié)作組eGFR計(jì)算公式：eGFR[mL/(min·1.73m2)]=175×SCr-1.234(mg/dL)×年齡-0.179(歲)×0.79(女性)。男29例，女21例；年齡(59.8±11.7)歲。根據(jù)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)將合并糖尿病者納入糖尿病組，共26例，其中糖尿病腎病16例，慢性腎小球腎炎5例，高血壓腎硬化癥3例，狼瘡性腎炎1例，缺血性腎病1例。余下納入非糖尿病組，共24例，其中慢性腎小球腎炎9例，高血壓腎硬化癥5例，狼瘡性腎炎4例，缺血性腎病2例，多囊腎2例，梗阻性腎病2例。2組年齡、性別、eGRF、肌酐及鈣磷水平等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期有發(fā)熱、感染、心力衰竭患者；1個(gè)月內(nèi)曾使用激素、活性維生素D、鈣片患者；慢性腎功能不全急性加重患者；嚴(yán)重肝功異常者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

表1 2組臨床資料對(duì)比

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%，或空腹血糖(FBG)≥7.0mmol/L，或口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2h血糖≥11.1mmol/L，或在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。在無明確高血糖時(shí)，應(yīng)通過重復(fù)檢測(cè)HbA1c、FBG及糖耐量試驗(yàn)2h血糖來證實(shí)。

1.2.2 25(OH)維生素D缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)K/DOQI，25(OH)維生素D水平>15～30ng/mL為維生素D不足，≤15ng/mL為維生素D缺乏。

1.2.3 骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用WHO骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，T值≤-2.5SD為骨質(zhì)疏松，-2.5SD

1.3 研究方法 對(duì)所有患者抽取空腹靜脈血，由我院檢驗(yàn)科測(cè)定血糖、血肌酐、血鈣、血磷、血白蛋白、25(OH)維生素D。放免法測(cè)定全段甲狀旁腺激素(iPTH)。校正血鈣公式為：校正血鈣(mmol/L)=測(cè)定血鈣(mmol/L)+(40-白蛋白)×0.025。采用DEXA檢測(cè)腰L2—4骨密度，儀器采用美國LUNARDPXIQ7470。

2 結(jié) 果

2.1 骨代謝指標(biāo)比較 糖尿病組iPTH和25(OH)維生素D

較非糖尿病組明顯降低(P均<0.05)，而2組腰椎T值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。50例患者中總的維生素D不足患病率為64%(32/50)，缺乏患病率為18%(9/50)；2組25(OH)維生素D缺乏患病率分別為31%(8/26)和4%(1/24)，2組患病率比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

表2 2組骨代謝相關(guān)指標(biāo)

2.2 糖尿病對(duì)25(OH)維生素D缺乏的Logistic回歸分析以25(OH)維生素D為因變量，糖尿病為自變量，Logistic回歸分析顯示糖尿病是非透析慢性腎臟病5期患者25(OH)維生素D缺乏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其OR值為10.222。見表3。

表3 糖尿病對(duì)25(OH)維生素D缺乏的Logistic回歸分析

3 討 論

維生素D具有調(diào)節(jié)鈣磷代謝，促進(jìn)細(xì)胞生長的作用，并且可作用于免疫、血液及內(nèi)分泌系統(tǒng)。維生素D可從食物中獲得，但主要是皮膚的7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線作用下合成。維生素D在肝臟和腎臟進(jìn)行羥化最終形成1，25(OH)維生素D，從而發(fā)揮生物活性。而25(OH)維生素D在體內(nèi)的半衰期長，約3周，較1，25(OH)維生素D更加穩(wěn)定，被認(rèn)為是衡量維生素D儲(chǔ)存狀態(tài)的指標(biāo)。維生素D缺乏和不足的定義多樣，對(duì)維生素D充足和維生素D中毒尚無統(tǒng)一定義。25(OH)D低于15ng/mL與多種疾病有關(guān)[1-2]。在正常人群與慢性腎臟病患者中，低25(OH)維生素D水平均和病死率升高有關(guān)[3-5]。根據(jù)K/DOQI和我國CKD-MBD診治指導(dǎo)建議定義維生素D<15ng/mL為維生素D缺乏，≥15ng/mL且<30ng/mL為維生素D不足。

慢性腎臟病患者1α-羥化酶減少是體內(nèi)活性維生素D水平降低的主要原因[6]。腎實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)損害減少1α-羥化酶生成，同時(shí)24-羥化酶產(chǎn)生增多加快活性維生素D降解，也將影響腎臟產(chǎn)生活化維生素D[7]，而維生素D水平降低可能會(huì)促進(jìn)CKD進(jìn)展。維生素D能夠降低蛋白尿，改善腎小球硬化和腎小管功能，其機(jī)制可能為抑制腎素的表達(dá)，降低腎小球囊內(nèi)壓，保護(hù)足細(xì)胞，減輕腎臟損傷。維生素D缺乏可能導(dǎo)致RAS系統(tǒng)激活。有研究表明抑制小鼠維生素D合成導(dǎo)致腎素表達(dá)增加[8]。在本研究中，50例患者中維生素D缺乏的患者率為64%，不足率為18%，提示慢性腎臟病是維生素D水平降低的重要危險(xiǎn)因素。

目前有很多研究表明糖尿病與維生素D存在相互影響關(guān)系，但具體機(jī)制尚不完全清楚。在本研究中，糖尿病組25(OH)維生素D水平較對(duì)照組明顯下降，并且糖尿病組中有更多25(OH)維生素D缺乏患者，明顯多于非糖尿病組。人體組織存在維生素D受體(VDR)，維生素D與VDR結(jié)合，經(jīng)過激酶級(jí)聯(lián)反應(yīng)發(fā)生特異性磷酸化，從而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。研究表明肥胖Wistar鼠補(bǔ)充維生素D可降低血糖濃度，并增加胰島素分泌，且與血鈣濃度無關(guān)[9]。維生素D可能通過以下機(jī)制血糖：①維生素D與VDR結(jié)合，使底物磷酸化，啟動(dòng)胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。②通過抑制多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶發(fā)揮抗炎作用[10]。③維生素D可抑制前脂肪細(xì)胞轉(zhuǎn)化，減少脂肪沉積，減輕胰島素抵抗。④促進(jìn)胰島素合成及分泌。Logistic回歸分析顯示糖尿病是非透析慢性腎臟病5期患者25(OH)維生素D缺乏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明糖尿病與25(OH)維生素D缺乏存在密切聯(lián)系。另外，在糖尿病組中iPTH也明顯低于非糖尿病組，這可能是胰島素缺乏引起骨轉(zhuǎn)運(yùn)降低，加重高鈣狀態(tài)，繼而進(jìn)一步抑制PTH分泌和骨重建[11]，更易出現(xiàn)低轉(zhuǎn)化性骨病和無力性骨病。因此，在糖尿病組中，25(OH)維生素D水平和iPTH均較非糖尿病組低，在治療此類患者時(shí)要更加注意使用活性維生素D，一方面要補(bǔ)充維生素D，而維生素D會(huì)降低iPTH，須更加嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，不能使iPTH過低，引起無力性骨病。

骨質(zhì)疏松是CKD并發(fā)癥之一，是一種以骨量下降，骨微結(jié)構(gòu)損壞、骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。對(duì)合并CKD-MBD的CKD3～5D期患者伴有骨密度降低和/或脆性骨折的患者應(yīng)稱為CKD-MBD伴低骨密度[12]。目前主要還是采用雙能X射線吸收測(cè)定骨密度。在本實(shí)驗(yàn)中，2組腰椎T值差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明CKD中骨質(zhì)疏松發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，并且骨密度測(cè)定敏感性較低，不能早期反應(yīng)骨代謝的異常變化[13]。2011希臘骨質(zhì)疏松診治指南指出若存在甲狀旁腺功能亢進(jìn)，則需測(cè)定前臂骨密度[14]，在進(jìn)一步研究中將采用前臂骨密度。

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