腹腔鏡手術聯合不同藥物對子宮內膜異位癥患者再孕和生活質量的影響

陳 潔

(青海省西寧市第三人民醫院，青海 西寧 810005)

腹腔鏡手術聯合不同藥物對子宮內膜異位癥患者再孕和生活質量的影響

陳 潔

(青海省西寧市第三人民醫院，青海 西寧 810005)

目的 探討腹腔鏡手術聯合不同藥物對子宮內膜異位癥患者再孕和生活質量的影響。方法 回顧性分析180例子宮內膜異位癥患者的臨床資料，根據患者術后聯合用藥的情況將患者分為米非司酮組、亮丙瑞林組和術后未聯合藥物治療組(對照組)，每組各60例，對3組患者術后1年的緩解率、再孕率以及生活質量評分進行比較分析。結果 患者腹腔鏡術后1年，米非司酮組和亮丙瑞林組的緩解率顯著高于對照組，再孕率顯著高于對照組，生活質量評分顯著高于對照組，差異均具有統計學意義(P均<0.05)。而米非司酮組和亮丙瑞林組在術后1年緩解率、再孕率以及生活質量評分比較差異無統計學意義(P均>0.05)。結論 子宮內膜異位癥患者腹腔鏡手術后聯合應用米非司酮和亮丙瑞林的療效更好。

腹腔鏡；子宮內膜異位癥；米非司酮；亮丙瑞林

子宮內膜異位癥是指具有生長功能的子宮內膜生長在宮腔黏膜以外的身體其他部位，發病初期無癥狀。該病是一種性激素依賴性疾病，患者在妊娠或使用性激素時，該病發展可暫時被抑制[1]。該病臨床癥狀主要為痛經、月經不調、慢性下腹痛、不孕等，是育齡期婦女最常見的慢性婦科疾病之一，對女性患者的健康和生活質量造成嚴重困擾[2-3]。近年來隨著社會節奏的加快和女性社會壓力的提高，子宮內膜異位癥的發病率也呈逐年上升趨勢。有關調查顯示，子宮內膜異位癥近幾年在育齡期婦女中的發病率已高達10%～15%[4]，這提示臨床醫師要重視該病的預防及治療。本研究選取180例子宮內膜異位癥患者，根據患者術后聯合用藥的情況將患者分為米非司酮組、亮丙瑞林組和對照組，回顧性分析3組患者術后1年的緩解率、再孕率以及生活質量評分，從而為臨床治療子宮內膜異位癥選擇治療方案提供理論參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2011年7月—2013年1月于我院確診的180例子宮內膜異位癥的患者，所有患者均經腹腔鏡及病理證實確診為中重度子宮內膜異位癥，入選標準：①育齡期婦女(20～40歲)；②身體狀況良好，精神狀態正常，適合進行腹腔鏡手術；③手術前3個月內沒有服用過任何激素類藥物；④患者不伴有任何婦科炎癥類疾病；⑤女性患者兩側輸卵管通暢，男方身體狀況正常；⑥患者的肝腎功能均正常。排除標準：①合并重大臟器疾病者;②急性盆腔炎未消退者;③嚴重必功能、肝腎功能疾病患者等內科疾病者；④由于男方因素所致不育者；⑤生殖道畸形、內分泌異常、外周血染色體及其他病變病變，其他器質性或通功能性疾病引起的排卵障礙等女方不孕因素。隨機分為米非司酮組、亮丙瑞林組和對照組，3組年齡、體質量及病程比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 治療方案 3組患者在進行腹腔鏡手術后分別采用了不同的給藥方案聯合治療，聯合給藥治療方案遵從患者意愿并結合病情來確定。米非司酮組：患者于術后5d開始口服米非司酮片(北京紫竹藥業有限公司，10mg/片)10mg，每天1次，持續6個月；亮丙瑞林組：患者于術后5d開始皮下注射醋酸亮丙瑞林(上海麗珠制藥有限公司，3.75mg/2mL)3.75mg，每4周1次，持續6～7個月；對照組術后不聯合任何藥物治療。

表1 3組基本資料比較

1.3 觀察指標及分類標準 患者接受治療后臨床療效分為完全緩解、部分緩解和復發。完全緩解：患者下腹疼痛，月經不調，膀胱刺激征，性交痛等臨床癥狀減輕，盆腔內病灶腫塊消失；部分緩解：患者下腹疼痛，月經不調，膀胱刺激征，性交痛等臨床癥狀減輕，盆腔內腫塊結節減小、變軟、觸痛減輕或消失；復發：B超檢查再次發現盆腔內病灶，腫塊質硬并且觸痛明顯，患者下腹疼痛，月經不調等臨床癥狀加重明顯。比較3組患者術后1年的緩解率，緩解率=(完全緩解+部分緩解)/總受試例數×100%。經過不同治療后，由相關人員統計3組患者術后1年妊娠例數；采用評價綜合生活質量的健康狀況問卷(QualityMetric公司出版)[5]對患者術后的生活質量進行評分，該問卷包括生理方面、心理方面、社會關系、環境方面4個大項，共計36個小題。每項分數介于0(最差)～100(最好)之間，評分越高表示其生活質量越好，而且該健康問卷用于評價生活質量的有效性已經得到確認。

2 結 果

2.13組治療后緩解率及再孕率比較 米非司酮組緩解率與亮丙瑞林組比較差異無統計學意義(2=0.44，P=0.51)；米司非酮組緩解率顯著高于對照組(2=5.57，P=0.02)；亮丙瑞林組緩解率顯著高于對照組(2=8.64，P=0.00)。米非司酮組術后再孕率與亮丙瑞林組比較差異無統計學意義(2=0.00，P=0.94)；相比于對照組，米司非酮組再孕率顯著升高(2=6.54，P=0.01)；亮丙瑞林組再孕率也顯著升高(2=4.80，P=0.03)。見表2。

2.2 3組治療后生活質量比較 與對照相比，米非司酮組的生活質量總分顯著升高(t=3.58，P=0.02)，亮丙瑞林組的生活質量總分也顯著升高(t=6.59，P=0.01)，而米非司酮組和亮丙瑞林組的生活質量總分比較差異無統計學意義(t=2.51，P=0.84)。見表3。

3 討 論

子宮內膜異位癥是一種易反復發作的性激素依賴性疾病，其主要病理改變是異位種植生長的子宮內膜隨著卵巢激素周期性分泌而發生類似子宮內膜的周期性脫落出血，病灶局部由于反復脫落和吸收而造成周圍纖維組織增生，形成瘢痕結節或囊腫[6]。目前治療子宮內膜異位癥的方法包括藥物治療和手術治療，腹腔鏡手術治療是目前臨床最常見的治療方法。最近有研究報道，采用腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥，術后聯合藥物治療不僅可以鞏固手術的治療效果，提高患者術后妊娠率，而且可以降低患者的復發率等，但目前對于腹腔鏡手術聯合藥物治療子宮內膜異位癥的研究還很有限，國內外有關報道也較少[1，7-8]。研究報道，腹腔鏡手術是治療子宮內膜異位癥的首要選擇[5]。

表2 3組治療后緩解率、術后再孕率比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表3 3組治療后生活質量評分比較分)

注：①與對照組比較，P<0.05。

腹腔鏡手術時鏡下可以看見子宮內膜異位癥的病灶外觀，包括色素沉著型和無色素沉著型，色素沉著型多見，典型的色素沉著病灶呈黑色或藍紫色結節，肉眼可以清楚地辨認。無色素沉著型病灶是異位病灶的早期形式，比如白色透明樣變，無色火焰樣病灶等，肉眼不容易辨別，而且許多微小病灶只有在腹腔鏡甚至是顯微鏡下才可以看見，這種病灶常比色素沉著型更活躍，有時與原因不明的不孕癥同時存在，不好去除，也是造成術后復發的主要原因。腹腔鏡手術優點是其能夠明確診斷腹膜病灶，直觀了解盆腔的粘連部位，且鏡下可直接去除病灶，有助于提高患者術后再孕率[9]；缺點是腹腔鏡手術也有一定的局限性，術中只能去除肉眼可見的病灶，對于肉眼不可見的微小病灶難以徹底清除，這些微小病灶在術后會因激素的影響而繼續生長導致疾病復發[10]。雖然目前腹腔鏡手術是治療子宮內膜異位癥的主要手段，手術效果良好，但也要盡量減少手術后遺癥，降低術后復發率，提高手術的治療效果，提升患者術后的生活質量。

近年來，有研究者發現手術后聯合藥物治療或許可以提高患者的再孕率，降低患者的復發率，提高患者手術效果[11]，國內也有研究報道采用術后聯合藥物治療的方案來降低復發率，避免復發[7]，但目前關于這方面的報道畢竟有限，所以臨床上對于術后是否加用藥物治療還存在一些爭議，因此本實驗選取2011年7月—2013年1月于我院確診的180例子宮內膜異位癥的患者，根據患者術后聯合用藥的不同將患者分為米非司酮組、亮丙瑞林組和對照組，回顧性分析3組術后1年的緩解率，再孕率以及生活質量評分，從而為臨床治療子宮內膜異位癥選擇治療方案提供一定的理論依據。

本實驗結果顯示，與對照組相比，米非司酮組和亮丙瑞林組術后1年緩解率、再孕率和生活質量評分均顯著提高(P均<0.05)。原因可能是：①異位的子宮內膜增生和脫落主要是靠卵巢激素的周期性分泌來維持，而米非司酮是新型抗孕激素，與子宮內膜孕酮受體的親和力遠遠高于黃體酮，從而通過下調異位內膜的雌孕激素受體而達到使異位內膜萎縮退化，阻礙其生長的治療目的；亮丙瑞林是促性腺激素釋放激素類似物，與促性腺激素釋放激素受體的親和力更高，促進垂體分泌促性腺激素，但長期大量使用會耗竭垂體促性腺激素釋放激素受體而對垂體產生相反的調節作用，抑制垂體促性腺激素的釋放，進而導致卵巢激素分泌異常，血中雌孕激素水平下降，異位子宮內膜萎縮，達到對子宮內膜異位癥的治療目的。②腹腔鏡手術只能清除肉眼可見的病灶，而對于肉眼不可見的病灶術后聯合應用激素治療可減少其復發，提高患者再孕率及生活質量。

本研究還發現，聯用米非司酮組和聯用亮丙瑞林組患者術后1年的緩解率、再孕率和生活質量評分比較差異無統計學意義(P均>0.05)，考慮可能是因為：①亮丙瑞林是促性腺激素釋放激素激動劑，大量給予患者促性腺激素釋放激素激動劑的高活性衍生物亮丙瑞林，給藥后迅速產生一過性垂體-性腺興奮作用，而后對垂體分泌和釋放促性腺激素產生抑制效應，另外它還可以抑制生殖器對促性腺激素的反應，降低雌激素和性激素的生成，比如雌二醇和睪丸酮等[12]，所以亮丙瑞林可以很好地抑制垂體-性腺系統的功能，減少雌激素的分泌，起到消除雌激素對病灶的支持和刺激作用，防止異位內膜病灶的繼續發展。亮丙瑞林可以使子宮內膜異位癥的病灶逐漸被吸收，逐漸改善局部循環，消除病灶引起的子宮應激性升高，這樣就能夠提高患者的再次受孕率。②米非司酮是孕激素拮抗劑，其本身并沒有孕激素、雌激素、雄激素等性激素的活性，而具有抗孕激素的活性，可以與孕激素的受體結合，對子宮內膜孕激素受體的親和力比孕激素強大約5倍，占據孕激素受體位點，阻斷孕激素與之的結合，這樣就減弱了孕激素的活性，因此米非司酮就相當于減弱孕激素的作用，通過調節異位的子宮內膜的孕激素受體，而使異位內膜退化，達到治療目的，而且米非司酮還可抑制黃體促性腺激素的作用，作用于子宮內膜抑制其分化，促進凋亡，減少其生長潛能。③這2種藥物雖然作用機制不同，但最終都能通過破壞雌孕激素對異位子宮內膜的周期性作用而導致異位子宮內膜萎縮[13]。

總之，本實驗結果顯示腹腔鏡術后聯合激素類藥物治療子宮內膜異位癥的療效優于單純進行腹腔鏡手術治療的療效，這與目前國內外的相關研究結果一致，而聯合應用米非司酮和亮丙瑞林的療效相當，臨床上可根據患者自身情況及意愿選擇。但考慮到本實驗病例數少、觀察時間短，且屬于回顧性研究，所以需要更大樣本的病例回顧以及更長時間的隨訪研究。相信隨著更深入的研究，該治療方案的優勢會更加凸顯而為臨床所普遍接受。

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