早期藍(lán)光照射對(duì)早產(chǎn)兒膽紅素腦病的防治作用

文 靜，劉 玲

(貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550003)

早期藍(lán)光照射對(duì)早產(chǎn)兒膽紅素腦病的防治作用

文 靜，劉 玲

(貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550003)

目的 分析早期藍(lán)光照射對(duì)早產(chǎn)兒膽紅素腦病的防治作用。方法 選擇135例血清總膽紅素水平超過(guò)同日齡正常標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒，依照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為3組，A組采用綜合治療，B組采用綜合治療+持續(xù)藍(lán)光照射治療，C組采用綜合治療+間斷藍(lán)光照射治療。比較3組治療5d后的臨床效果和不良反應(yīng)。結(jié)果 3組治療后血清總膽紅素水平均明顯下降(P<0.05)，3組間血清總膽紅素水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；A組未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，C組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于B組(P<0.05)。結(jié)論 早期藍(lán)光照射對(duì)早產(chǎn)兒膽紅素腦病具有積極有效的防治作用，能夠有效降低高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)病率；持續(xù)藍(lán)光照射和間斷藍(lán)光照射療效相近，但間斷藍(lán)光照射不良反應(yīng)發(fā)生率更低，在早期防治早產(chǎn)兒膽紅素腦病中具有重要價(jià)值。

膽紅素腦病；早產(chǎn)兒；持續(xù)藍(lán)光照射；間斷藍(lán)光照射；預(yù)防

高膽紅素血癥是新生兒時(shí)期發(fā)病率最高的疾病之一，尤其是在新生兒早期多見(jiàn)。若未有效治療，高膽紅素血癥很容易并發(fā)膽紅素腦病，失去最佳治療時(shí)機(jī)，最終導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，甚至因?yàn)楹粑ソ叨鴮?dǎo)致患兒死亡[1]。早產(chǎn)兒以及極低體質(zhì)量?jī)菏遣±硇渣S疸的易發(fā)群體，需要高度警惕其發(fā)展為膽紅素腦病的可能性[2]。最近幾年，筆者對(duì)血清總膽紅素水平超過(guò)同日齡正常標(biāo)準(zhǔn)、有可能發(fā)展為高膽紅素血癥的早產(chǎn)兒的血清總膽紅素水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并采用藍(lán)光照射預(yù)防性光療，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2012年6月—2014年6月新生兒病房中135例血清總膽紅素水平超過(guò)同日齡正常標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒，出生1minApgar評(píng)分>7分；其母孕期無(wú)特殊用藥史；新生兒無(wú)先天畸形及其他合并癥；無(wú)家族遺傳史。依照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患兒分為3組:A組45例，男28例，女17例；胎齡27～36(34.3±1.8)周；日齡0.5～72(23.4±4.5)h；自然分娩34例，剖宮產(chǎn)11例；出生體質(zhì)量1 300～2 600(2 054.8±48.7)g。B組45例，男29例，女16例；胎齡27～35(34.8±2.1)周；日齡1.0～72(22.8±4.8)h；自然分娩33例，剖宮產(chǎn)12例；出生體質(zhì)量1350～2600(2 062.7±47.7)g。C組45例，男28例，女17例；胎齡26～36(35.1±1.7)周；日齡0.5～72(24.2±4.6)h；自然分娩34例，剖宮產(chǎn)11例；出生體質(zhì)量1 250～2 550(2 064.8±48.7)g。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有早產(chǎn)兒分別于出生后采集臍血及生后第4天采集1mL空腹靜脈血以耦氮反應(yīng)法測(cè)血清總膽紅素值。3組均以出生后為時(shí)間起點(diǎn)，每隔12h采用經(jīng)皮黃疸檢測(cè)儀檢測(cè)患兒的黃疸指數(shù)至黃疸完全消退，黃疸指數(shù)均換算為血清總膽紅素?cái)?shù)值。所有患兒均持續(xù)治療5d。A組給予綜合治療，包括糾正酸中毒、保溫、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，給予維生素、三磷酸腺苷、肝酶誘導(dǎo)劑等。B組給予綜合治療(同A組)+持續(xù)藍(lán)光照射治療。將患兒裸體放入藍(lán)色光箱中，溫度設(shè)置為30～32 ℃，濕度為55%～65%，波長(zhǎng)420～470nm，藍(lán)光輻射功率≥500μW/cm2；以黑色眼罩保護(hù)眼睛、黑色棉布尿布保護(hù)會(huì)陰，為保證患者皮膚受光均勻，將燈光距離調(diào)整為40～50cm，連續(xù)照射24h，共1次。C組給予綜合治療(同A組)+間斷藍(lán)光照射治療。光療的操作方法和各項(xiàng)基本參數(shù)設(shè)定同B組，但藍(lán)光照射時(shí)間為照射12h停12h，共3次。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察3組出生后第4—6天的血清總膽紅素峰值及出現(xiàn)時(shí)間和黃疸持續(xù)時(shí)間。觀察3組治療5d后的臨床效果和B組、C組患兒的不良反應(yīng)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床體征良好，皮膚黃疸消退，小便顏色正常，復(fù)查血清總膽紅素<90μmol/L；有效：臨床體征較好，皮膚黃疸減輕，復(fù)查血清總膽紅素較治療前下降>100μmol/L；無(wú)效：皮膚黃疸無(wú)明顯變化，復(fù)查血清總膽紅素較治療前下降<100μmol/L。總有效率=(顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床效果B組和C組的臨床有效率均高于A組(P均<0.05)，但B組和C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組臨床效果比較 例(%)

注：①與A組比較，P<0.05。

2.2 血清總膽紅素B組、C組出生后第4—6天的血清總膽紅素峰值>205μmol/L的患兒分別為35例(78%)、12例(27%)、13例(28%)，B組和C組均顯著低于A組(P均<0.05)。B組和C組均未見(jiàn)高膽紅素血癥和膽紅素腦病，A組發(fā)生高膽紅素血癥23例(51%)和膽紅素腦病11例(24%)。B組和C組出生后第4—6天的血清總膽紅素峰值及出現(xiàn)時(shí)間和黃疸持續(xù)時(shí)間均低于A組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

注：①與A組比較，P<0.05。

2.3 光療不良反應(yīng)C組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 B組和C組不良反應(yīng)發(fā)生情況 例(%)

注：①與B組比較，P<0.05。

3 討 論

新生兒膽紅素腦病是新生兒較為常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)異常疾病，同時(shí)也一直是導(dǎo)致新生兒臨床死亡和后期出現(xiàn)后遺癥的重要因素[3]；其發(fā)病原因是間接膽紅素通過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行毒害，導(dǎo)致新生兒的神經(jīng)細(xì)胞中毒變性[4]。新生兒膽紅素腦病的臨床病死率非常高，即便是搶救成功，基本上也會(huì)遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。據(jù)報(bào)道，新生兒膽紅素腦病的臨床致死率為50%～75%[5]，而搶救成功后的患兒有75%～90%遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[6]。新生兒膽紅素腦病的致病因素較多，包括早產(chǎn)兒、感染、低血糖、代謝性酸中毒、窒息缺氧以及新生兒葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥(G-6-PD)等[7]。目前，藍(lán)光照射、換血、靜注白蛋白、丙種球蛋白以及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)治療等[8]，是臨床上治療新生兒膽紅素腦病的主要方法和常用方法。最近幾年，新生兒膽紅素腦病早期診斷和早期治療不斷得到重視，由此導(dǎo)致的新生兒臨床致死率和遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率在不斷下降，而且新生兒膽紅素腦病的早期干預(yù)、早期預(yù)防成為了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新的關(guān)注焦點(diǎn)。

誘發(fā)新生兒膽紅素腦病的因素較多而且復(fù)雜，現(xiàn)在臨床上公認(rèn)早產(chǎn)是導(dǎo)致該病發(fā)生的重要因素。有研究指出，新生兒的胎齡越小、體質(zhì)量越輕，膽紅素對(duì)新生兒腦組織和神經(jīng)系統(tǒng)的毒害程度越嚴(yán)重[9]。自身肝酶發(fā)育不成熟使得早產(chǎn)兒肝臟對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)功能受到較大限制；加之早產(chǎn)兒的本身免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟、生后喂養(yǎng)不耐受、營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重削弱了白蛋白結(jié)合膽紅素的能力，致使新生兒體內(nèi)游離膽紅素水平升高；同時(shí)，早產(chǎn)兒發(fā)育不完善的血腦屏障無(wú)法有效抵御血液中游離膽紅素對(duì)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的毒害[10]。因此，對(duì)高膽紅素血癥有較高發(fā)病危險(xiǎn)的早產(chǎn)兒進(jìn)行早期藍(lán)光照射有利于預(yù)防膽紅素腦病，改善患兒預(yù)后。

光療已經(jīng)具有超過(guò)50年的應(yīng)用歷史，其臨床應(yīng)用實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)豐富。光療不僅操作簡(jiǎn)單，而且療效肯定、不良反應(yīng)少，是目前臨床上用于治療新生兒高膽紅素血癥的首選方法之一[11]。光療的基本原理是，膽紅素分子會(huì)在波長(zhǎng)510～530nm綠光和波長(zhǎng)425～475nm藍(lán)光照射下出現(xiàn)氧化和異構(gòu)，生成膽綠素和無(wú)毒水溶性雙吡咯，這些物質(zhì)會(huì)跟隨膽汁、尿液、糞便排出體外，不會(huì)彌散到新生兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而有效防止了膽紅素腦病的發(fā)生[12-13]。由于波長(zhǎng)450～460nm的光線是膽紅素分子的最佳吸收光波長(zhǎng)，而藍(lán)光的波長(zhǎng)高峰在425～475nm，非常接近膽紅素分子的最佳吸收光波長(zhǎng)，能夠更好地分解膽紅素，所以藍(lán)光也被認(rèn)為是人工照射治療新生兒高膽紅素血癥的最佳光源[14]。預(yù)防性的光療可在封閉式暖箱或者開(kāi)放式暖箱中進(jìn)行，光源可選擇使用單光，不會(huì)對(duì)其他的治療操作產(chǎn)生影響或限制。為了避免藍(lán)光對(duì)新生兒的會(huì)陰和雙眼產(chǎn)生傷害，在光療期間需要注意使用黑布對(duì)上述兩個(gè)部位進(jìn)行覆蓋；另外，藍(lán)光照射也會(huì)分解核黃素并增加不顯性失水，因此治療過(guò)程中需要注意核黃素與丟失液體的及時(shí)補(bǔ)充。對(duì)于藍(lán)光照射治療新生兒高膽紅素血癥易出現(xiàn)的不良反應(yīng)，歸納起來(lái)，皮疹、腹瀉、發(fā)熱、核黃素和Ca2+降低是較為常見(jiàn)的光療不良反應(yīng)，但對(duì)新生兒的影響均較為輕微。另有研究指出，光強(qiáng)度過(guò)大、照射時(shí)程過(guò)長(zhǎng)、波長(zhǎng)接近藍(lán)光的紫外線(UV)照射后可導(dǎo)致新生兒DNA和多種基因畸變、血小板改變及姐妹染色體交換等改變[15]。因此，在治療過(guò)程中需要在保證治療效果的前提下選擇合適的光源強(qiáng)度，并盡可能地縮短藍(lán)光的照射時(shí)間；同時(shí)，在藍(lán)光照射過(guò)程中還應(yīng)該強(qiáng)化對(duì)新生兒情況的監(jiān)測(cè)。在本研究中，B組和C組生后第4—6天血清總膽紅素峰值>205μmol/L的患兒比例、臨床總有效率、高膽紅素血癥和膽紅素腦病發(fā)病率均要顯著優(yōu)于A組，表明早期藍(lán)光照射對(duì)早產(chǎn)兒膽紅素腦病的防治作用明顯。

目前，藍(lán)光照射主要分為持續(xù)藍(lán)光照射治療和間斷藍(lán)光照射治療。在本研究中，采用持續(xù)藍(lán)光照射治療的B組不良反應(yīng)率顯著高于采用間斷藍(lán)光照射治療的C組，這也說(shuō)明2種照射方式在具有類似治療效果，間斷性藍(lán)光照射療法相對(duì)于持續(xù)性藍(lán)光照射療法所引發(fā)的不良反應(yīng)更少，安全性更高。但早期藍(lán)光照射的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)、光療停止時(shí)間在醫(yī)學(xué)界還有較大爭(zhēng)議，如何科學(xué)使用光療才能夠使得光療既有肯定的療效，又有較低的不良反應(yīng)，還可以縮短治療和住院時(shí)間，依然是需要深入探討的課題。就本研究結(jié)果來(lái)看，筆者認(rèn)為，早期藍(lán)光照射對(duì)早產(chǎn)兒膽紅素腦病具有積極有效的防治作用，能夠有效降低高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)病率；持續(xù)藍(lán)光照射和間斷藍(lán)光照射的療效相近，但不良反應(yīng)更少，在早期防治早產(chǎn)兒膽紅素腦病中具有重要價(jià)值。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.20.027

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2014-09-05