慢性心功能不全患者合并腎功能不全的高危因素分析

張迪，李斌，馬淑梅

（中國醫科大學附屬盛京醫院心內科，沈陽 110004）

·論著·

慢性心功能不全患者合并腎功能不全的高危因素分析

張迪，李斌，馬淑梅

（中國醫科大學附屬盛京醫院心內科，沈陽 110004）

目的探討心腎綜合征（CRS）的相關危險因素，為防治CRS提供參考依據。方法采用回顧性對照研究，選取269例慢性心功能不全患者，根據腎小球濾過率估計值（eGFR）分為2組，eGRF＜60 mL/（min·1.73 m2）者為病例組（CRS組），eGRF≥60 mL/（min·1.73 m2）者為對照組，收集患者的一般資料及相關臨床化驗指標和輔助檢查指標，采用多因素logistic回歸分析慢性心功能不全合并腎功能不全的相關危險因素。結果慢性心功能不全患者發生CRS的患病率為26.39%。單因素分析結果顯示，2組間年齡、體質量、高血壓病史、糖尿病史差異有統計學意義（P＜0.05）。CRS組尿酸、胱抑素C、血清尿素氮、腦鈉肽、糖化血紅蛋白、超敏C反應蛋白及左室舒張末內徑較對照組明顯升高；紅細胞計數、血紅蛋白、白蛋白及左室射血分數較對照組明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。多因素logistic回歸分析表明，高齡、低體質量、高血壓病史、糖尿病史、低白蛋白血癥、高超敏C反應蛋白水平、高尿酸血癥、高胱抑素C血癥、低射血分數與CRS的發生獨立相關。結論高齡、低體質量、高血壓病史、糖尿病史、低白蛋白血癥、高超敏C反應蛋白水平、高尿酸血癥、高胱抑素C血癥、低射血分數是心衰患者發生CRS的高危因素，且獨立相關。早期識別及控制這些危險因素對CRS的防治具有重要意義。

慢性心功能不全；心腎綜合征；危險因素

慢性心功能不全是大多數心臟疾病的終末期表現，其病死率接近于惡性腫瘤，是世界范圍的公共衛生問題。臨床中，心功能不全患者常合并腎功能不全。近期Ronco等［1］將這種心腎損害稱為心腎綜合征（cardiorenal syndrome，CRS），其發病機制復雜，至今尚未能完全闡述。盡管慢性心功能不全控制后腎功能可以在短時間內有所緩解，但由于CRS自身維持機制的存在，終末器官仍將持續受損，最后產生抗心衰藥物的抵抗，此時CRS的處置將變得尤為棘手。目前認為CRS重在預防，本文回顧分析了我院慢性心功能不全住院患者發生CRS的危險因素，及早識別及控制相關危險因素對CRS的防治具有重要的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取我院心內科2011年9月至2013年12月收治的269例慢性心功能不全患者為研究對象。其中慢性心功能不全合并腎功能不全患者為病例組（CRS組），慢性心功能不全、腎功能正常者為對照組。

1.2 診斷標準

所有研究對象均符合我國《慢性心力衰竭診斷治療指南》標準，被診斷慢性心功能不全患者至少有一心衰的癥狀及體征。癥狀包括休息或勞累時氣短、端坐呼吸，夜間陣發性呼吸困難、咳嗽、咳痰，或心衰的不典型癥狀（乏力、頭暈）；體征包括奔馬律、雙下肺野的濕羅音、頸靜脈充盈、外周水腫、體質量增加，或放射線證據（包括肺水腫、葉間積水、心臟擴大）。

1.2.1 心功能分級標準：心功能分級采用美國紐約心臟病協會心功能分級標準。Ⅰ級：患者患有心臟病，但日常活動量不受限，一般活動不引起過度的乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但一般體力活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態下出現心衰的癥狀，體力活動后加重。

1.2.2 CRS診斷標準：本研究采用目前應用比較多的CRS診斷標準，心力衰竭患者出現腎功能異常，即腎小球濾過率估計值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜60 mL/（min·1.73 m2），eGFR=（140-年齡）×體質量（kg）/72×Scr（mg/dL），女性患者×0.85。

1.3 排除標準

（1）危重患者，入院時有血流動力學障礙者（血壓＜90/60 mmHg）；（2）合并全身系統性疾病如狼瘡、風濕性疾病、結核等；（3）惡性腫瘤患者，包括接受化學治療病情改善者；（4）既往有原發性腎臟疾病病史及規律透析者；（5）病史、資料不全者。

1.4 研究方法

收集患者一般資料及病史，包括年齡、性別、吸煙、飲酒、冠脈造影或冠脈支架植入術史及高血壓、糖尿病、腦血管疾病病史；評價入院時心功能分級，記錄患者體質量；化驗指標包括白細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血清白蛋白、超敏C反應蛋白、糖化血紅蛋白、肌鈣蛋白Ⅰ、膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、腦鈉肽、血清尿素氮、胱抑素C及尿酸等，記錄患者入院時血清肌酐水平；輔助檢查包括心臟超聲左室舒張末內徑、左室射血分數等。

1.5 統計學方法

所有數據采用SPSS 19.0進行處理。計量資料符合正態分布者用表示，2組間比較采用t檢驗；偏態分布計量資料用中位數（最小值，最大值）表示，非連續性變量采用秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗。分析危險因素時將預后按二分類變量表示，采用logistic回歸篩選發生CRS的危險因素，采用條件向前法進行自變量篩選，危險因素篩選條件以P＜0.05為納入標準，P＞0.1為排除標準。取雙側P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料分析

本研究收集的269例心功能不全患者中，缺血性心肌病138例（51.30%），擴張型心肌病82例（30.48%），瓣膜病26例（9.67%），高血壓性心肌病13例（4.83%），肺心病7例（2.60%），先心病3例（1.12%）。患者一般資料及病史見表1。

2.2 實驗室生化指標及超聲心動圖相關指標分析

對2組生化或超聲檢查指標進行單因素分析，CRS組尿酸、胱抑素C、血清尿素氮、腦鈉肽、糖化血紅蛋白、超敏C反應蛋白及心臟超聲左室舒張末內徑較對照組明顯升高，紅細胞計數、血紅蛋白、白蛋白及左室射血分數較對照組明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），2組間白細胞計數、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、肌鈣蛋白Ⅰ、血清游離三碘甲狀腺原氨酸、血清游離甲狀腺素、促甲狀腺激素均無統計學差異（P＞0.05），見表2。

2.3 慢性心功能不全進展為CRS危險因素分析

表1 患者一般資料及病史比較Tab.1 Comparison of the general information and medical history of subjects

將2組間單因素分析中具有統計學差異的危險因素納入方程，引入水平0.05，剔除水平0.1，采用條件向前法，經二元logistic回歸分析慢性心功能不全患者進展為CRS的高危因素。結果顯示：低體質量，高齡，既往有高血壓、糖尿病史，超敏C反應蛋白、尿酸及胱抑素C水平升高，低白蛋白血癥，低射血分數是慢性心功能不全患者發展為CRS的獨立危險因素，見表3。

3 討論

近年來傳統的慢性疾病如冠心病、高血壓、糖尿病等日益增多，心功能不全發生率逐年增加，已然成為世界范圍的公共衛生問題。隨著心腎聯系研究的不斷深入，CRS逐漸引起醫學界重視。CRS患者腎功能常呈進行性惡化，并出現藥物治療抵抗。且目前尚缺乏CRS診斷的金標準，其發病機制及治療方法仍有爭議。筆者認為CRS重在預防，因此本文回顧分析了慢性心功能不全患者并發腎功能不全的高危因素，具有重要的臨床意義。

傳統認為高血壓、糖尿病、入院時已有腎功能不全、中重度以上心功能不全是心功能不全患者腎功能惡化公認的危險因素。本研究進一步發現CRS與高齡、低體質量、高血壓病史、糖尿病史、低蛋白血癥、高超敏C反應蛋白水平、高尿酸血癥、高胱抑素C血癥、低射血分數等相關。區別于傳統的CRS危險因素，我們新發現低體質量、低白蛋白血癥等易誘發CRS，現綜合分析如下。

既往研究表明，“肥胖”是慢性腎臟病及終末期腎病強烈的預測因子［2］。本研究新發現低體質量心衰患者亦容易并發CRS且獨立相關：低體質量心衰患者活動常伴有活動量減少、活動耐力下降、不經意間的過度勞累及虛弱等，這些均增加慢性腎臟病的發病風險［3］。近期研究發現，低體質量透析患者死亡率明顯升高［4］，增加了本研究的可信度。

隨著年齡的增長，腎臟的濃縮及排水功能逐漸下降。正常情況下，高齡人群腎小球硬化率可達10%～30%。再者，老年患者常伴有動脈粥樣硬化，腎單位繼發性缺血將導致腎功能進行性惡化。現已證實高齡是腎功能不全發生的高危因素。本研究結果與前人一致，高齡與CRS的發生呈獨立相關。

糖尿病屬于傳統的CRS危險因素，關于其引起腎損傷的機制目前已被廣泛研究。高血糖狀態、氧化應激等刺激腎臟表達一系列生長因子包括纖維生長轉化因子β及血管內皮生長因子等。另外糖基化終末產物、游離脂肪酸、脂質代謝紊亂等加速了動脈粥樣硬化的進程，逐漸累積腎臟各級血管。本研究顯示CRS組與對照組間糖尿病史及糖化血紅蛋白水平差異顯著，納入回歸方程，顯示糖尿病病史與CRS的發生獨立相關。

高血壓是慢性心功能不全的常見病因，同時也是發生慢性腎臟病的危險因素。大部分終末期腎病患者均合并有高血壓，輕中度高血壓引起的腎損害進程緩慢，但惡性高血壓進展迅速，常引起腎小管纖維樣壞死，腎功能急劇惡化。本研究發現高血壓病史與CRS的發生獨立相關，與既往的研究相一致。

表2 患者生化檢查及輔助檢查資料比較Tab.2 Comparison of biochemical and accessory examination indices of subjects

越來越多的證據表明高尿酸血癥在CRS的發生和發展中起著重要作用。高尿酸血水平可引起炎性反應、氧化應激、胰島素抵抗、血糖紊亂、內皮功能障礙、腎小球高濾過及誘發蛋白尿等。另外尿酸還可形成微結晶，堵塞腎小管，直接影響腎功能。本研究發現，住院期間對照組與CRS組尿酸水平有統計學差異，并且與CRS的發生獨立相關，提示我們痛風患者住院期間應進行腎功能動態監測，防止CRS的發生。

已有實驗表明，心功能不全患者血清中TNF-α明顯升高［5］，提示炎性反應在心功能不全患者的發生和發展中起著關鍵作用。Lennart等［6］明確指出炎性反應可誘發氧化氮-活性氧簇失衡、過度激活RAAS及交感神經系統，四者形成惡性循環，使心、腎功能持續惡化。超敏C反應蛋白是急性時相反應蛋白，作為一種促炎細胞因子，其在CRS中的作用近年來受到格外關注。研究表明血清高水平超敏C反應蛋白往往加重腎小管損傷［7］。本研究提示，超敏C反應蛋白明顯升高者更易發生CRS，并且獨立相關，與既往的研究相一致。

胱抑素C是體內有核細胞產生的半胱氨酸酶抑制劑，可以通過腎小球，并被腎小管重吸收，其在血清中的濃度并不受年齡、性別、種族及激素治療、感染、肝臟疾病及炎癥等多種因素的影響。研究發現，急性腎損傷患者血清胱抑素C濃度升高明顯早于血清肌酐［8］，是早期腎功能損害的敏感及特異性指標。另外，胱抑素C已被證實是心衰及心血管疾病病死率的危險因素。本研究發現，住院期間胱抑素水平明顯升高者更易發生CRS，并且獨立相關，與大多數研究一致。

表3 慢性心功能不全進展為CRS危險因素多因素分析Tab.3 The multivariate analysis of the risk factors of the chronic heart failure patients with CRS

低蛋白血癥在CRS發病的過程中常被忽略，極少有研究提及低蛋白血癥在CRS中的作用。研究表明，白蛋白能夠增加腎小管細胞培養的成活率，而且這種作用并不依賴于其膠體滲透壓的維持，這可能與白蛋白具有清除氧自由基，防止應激損傷及結合溶血磷脂酸等有關［9，10］。鑒于白蛋白的腎臟保護作用，臨床中我們應格外關注低白蛋白血癥的心衰患者，警惕CRS的發生。

綜上所述，CRS的防治策略基于對危險因素的控制，防止隨后的終末器官損害。對于腎功能正常的心衰患者，控制傳統的危險因素包括高血壓、糖尿病、心功能等能夠明顯地減少CRS的發病率。本研究提示低體質量、高齡、既往有高血壓、糖尿病史、低白蛋白血癥，超敏C反應蛋白、尿酸及胱抑素C水平升高是慢性心功能不全患者進展為CRS的獨立危險因素，早期識別及控制這些危險因素對CRS的防治及預后具有重要意義。

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（編輯 陳 姜）

Analysisof Risk Factorsfor Chronic RenalInsufficiency in the Patientswith Chronic HeartFailure

ZHANGDi，LIBin，MA Shu-mei
（DepartmentofCardiology，Shengjing Hospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo elucidate the related risk factors for the cardiorenal syndrome（CRS），and to provide a reference for the prevention and treatment of CRS.MethodsA retrospective study was conducted on 269 patients with chronic heart failure.The subjects were divided into two groups in accordance with estimated glomerular filtration rate（eGFR）：patient group（CRS group），eGRF＜60 mL/（min·1.73 m2）and control group，eGRF≥60 mL/（min·1.73 m2）.The patients’general information as well as the related clinical lab indices and accessory examination indices were collected.The risk factors for chronic heart failure and renal insufficiency were analyzed with multivariate logistic regression analysis.ResultsThe prevalence of chronic heart failure patients suffering from CRS was 26.39%.The single factor analysis showed that there were statistically significantdifferences between the two groups in terms ofage，body weight，history ofhypertension，and history ofdiabetes（all P＜0.05）.Compared to the control group，uric acid，cystatin C，serum urea nitrogen，brain natriuretic peptide，glycosylated hemoglobin，high-sensitivity C-reactive protein，and left ventricular end-diastolic diameter in the CRS group were significantly higher；white blood cell count，hemoglobin，albumin，and left ventricular ejection fraction were significantly lower（all P＜0.05）.There was no statistically significant difference（P＞0.05）between the two groups in regard to white blood cell count，glutamic-pyruvic transaminase，glutamic oxalacetic transaminase，cholesterol，triglycerides，high density lipoprotein，low density lipoprotein，troponin I，serum free triiodothyronine，serum free thyroxine，or thyroid stimulating hormone.Multivariate logistic regression analysisshowed thatolderage，low body weight，history ofhypertension，history ofdiabetes，hypoalbuminemia，superb sensitivity C-reactive protein levels，high uric acid，high cystatin C hyperlipidemia，and low ejection fraction were independently associated with the occurrence of CRS.ConclusionOlder age，low body weight，history of hypertension，history of diabetes，hypoalbuminemia，high-sensitivity C-reactive protein levels，high uric acid，high cystatin C hyperlipidemia，and low ejection fraction are the high risk factorsforCRS in heartfailure patientsand are independently associated with the occurrence ofCRS.Early identification and controlofthese risk factors are importantforthe prevention and treatmentof CRS.

chronic heart failure；cardiorenal syndrome；risk factors

R54

A

0258-4646（2015）08-0725-05

張迪（1987-），女，醫師，碩士.

馬淑梅，E-mail：masm@sj-hospital.org

2015-01-06

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