亞甲減與2型糖尿病微血管病變的相關性

郭丹，吳波

（中國醫科大學1.附屬第四醫院內分泌科，沈陽 110032；2.附屬盛京醫院內分泌科，沈陽 110004）

·論著·

亞甲減與2型糖尿病微血管病變的相關性

郭丹1，吳波2

（中國醫科大學1.附屬第四醫院內分泌科，沈陽 110032；2.附屬盛京醫院內分泌科，沈陽 110004）

目的研究亞甲減與2型糖尿病患者微血管病變（糖尿病腎病和糖尿病視網膜病變）的關系。方法將157例2型糖尿病患者根據是否合并亞甲減分為亞甲減組（40例）和單純糖尿病組（117例），分別記錄患者年齡、性別、糖尿病病程、吸煙情況、血壓、體重指數（BMI）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂系列、腎功能、甲狀腺功能、尿微量白蛋白/尿肌酐，完善眼底檢查，比較2組各項參數的差異，分析亞甲減與糖尿病腎病和糖尿病視網膜病變的相關性。結果年齡、性別、糖尿病病程、吸煙情況、血壓、BMI、HbA1c、血脂系列、血清肌酐等參數2組比較無統計學差異，但亞甲減組糖尿病視網膜病變的發生率顯著高于單純糖尿病組（32.5%和14.5%，P=0.044）。應用多因素logistic回歸校正可能的混雜因素（年齡、性別、病程、血壓、BMI、HbA1c、糖尿病腎病）后，亞甲減仍是糖尿病視網膜病變的危險因素（OR=2.210，95%CI 1.512～4.117，P=0.032），而對糖尿病腎病無顯著影響。結論亞甲減為2型糖尿病患者糖尿病視網膜病變的危險因素，而對糖尿病腎病無顯著影響。

亞甲減；2型糖尿病；糖尿病微血管病變；糖尿病視網膜病變

亞甲減是指血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平高于正常值上限，而血清游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，FT4）在正常范圍，不伴或伴輕微非特異的甲減癥狀，并排除TSH測定干擾、低三碘甲狀腺原氨酸綜合征恢復期、中樞性甲減、腎功能不全、糖皮質激素缺乏、長時間暴露于寒冷環境等因素引起的血清TSH增高［1］。亞甲減被認為是動脈粥樣硬化和冠心病發生的高危因素，在隨訪觀察中心血管病死率明顯增加［2］，亞甲減患者高血壓發生的危險性明顯高于甲狀腺功能正常人群，這種關系在女性中尤為明顯［3］。亞甲減在2型糖尿病患者中的發病率為2%～17%［4～6］，然而關于亞甲減與2型糖尿病患者微血管病變的研究卻很少。因此，本文針對亞甲減與2型糖尿病患者微血管病變（糖尿病腎病和糖尿病視網膜病變）的關系展開研究。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2010年7月至2012年2月于中國醫科大學附屬盛京醫院住院的2型糖尿病患者157例，根據是否合并亞甲減分為亞甲減組（n=40）和單純糖尿病組（n=117）。納入標準：符合1999年WHO的2型糖尿病診斷標準，完善甲狀腺功能測定提示甲狀腺功能正常或合并亞甲減。排除標準：除外甲狀腺疾病史；近期使用多巴胺、乙胺碘呋酮、糖皮質激素、鋰劑、干擾素等影響甲狀腺功能藥物史；垂體下丘腦疾病、嚴重的肝腎功能不全及急性重癥感染；妊娠、哺乳期婦女。

1.2 樣本采集

通過醫療卡片了解患者年齡、性別、糖尿病病程、吸煙情況、血壓、體重指數。高血壓診斷標準為收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，或已應用降壓藥物控制血壓者。空腹靜脈血采集以測定糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、血脂系列、甲狀腺功能、腎功能，首次晨尿測定尿微量白蛋白/尿肌酐。

1.3 亞甲減診斷標準

空腹靜脈血應用化學發光法（ARCHITECT ci800，美國雅培公司）檢測，實驗室根據多年臨床檢測結果，結合社區流行病調查及常規體檢獲取的正常人群甲狀腺功能數據，確定TSH的參考范圍0.3～4.8 mU/L，FT3的參考范圍2.36～5.71 pmol/L，FT4的參考范圍9.01～19.05 pmol/L，亞甲減診斷標準為血清TSH＞4.8 mU/L，同時血清FT3、FT4正常。單純糖尿病組患者甲狀腺功能正常，即血清TSH、FT3、FT4皆正常。

1.4 糖尿病腎病診斷標準

首次晨尿應用苦味酸酶法（ARCHITECT ci800，美國雅培公司）檢測，根據2011年美國糖尿病協會糖尿病腎病診斷標準：單次尿標本測定尿微量白蛋白與尿肌酐比值，尿微量白蛋白（μg）/肌酐（mg）比值＜30、30～299、≥300分別為正常、微量白蛋白尿和大量白蛋白尿。

1.5 糖尿病視網膜病變診斷標準

請經驗豐富的眼科醫師應用檢眼鏡檢查所有患者眼底，眼科醫師對分組不知情。根據我國1984年全國眼底病學術會議制定的分期標準，將糖尿病視網膜病變分為非增生性視網膜病變和增生性視網膜病變。前者包括：Ⅰ期，以后極為中心，出現微動脈瘤和小出血點；Ⅱ期，出現黃白色硬性滲出及出血斑；Ⅲ期，出現白色棉絮斑和出血斑。后者包括：Ⅳ期，眼底有新生血管或并有玻璃體積血；Ⅴ期，眼底有新生血管和纖維增生；Ⅵ期，眼底有新生血管和纖維增生，并發牽拉性視網膜脫離。

1.6 統計學方法

2 結果

亞甲減組和單純糖尿病組患者年齡、性別、糖尿病病程、吸煙情況、血壓、BMI、HbA1c、血脂系列、血清肌酐水平、糖尿病腎病發生率的差異無統計學意義，而亞甲減組糖尿病視網膜病變的發生率顯著高于單純糖尿病組（分別為32.5%和14.5%，P= 0.044），見表1。應用多因素logistic回歸校正可能的混雜因素（年齡、性別、病程、血壓、BMI、HbA1c、糖尿病腎病）后，亞甲減仍是糖尿病視網膜病變的危險因素（OR=2.210，95%CI 1.512～4.117，P= 0.032），見表2。

3 討論

本研究以住院患者為研究對象進行回顧性研究，結果提示亞甲減為2型糖尿病患者糖尿病視網膜病變的危險因素，而對糖尿病腎病無顯著影響。

目前有關亞甲減與糖尿病微血管病變的研究結果互相矛盾。日本Furukawa等［7］研究提示亞甲減為糖尿病腎病的危險因素，而韓國Kim等［8］的研究結果與此相反，該研究提示亞甲減為糖尿病視網膜病變的危險因素，而對糖尿病腎病無顯著影響。本文的結果與后者一致。導致這種結果不一致的原因尚不清楚，考慮與研究對象的種族差異、研究設計、診斷標準的不同等有關。

關于亞甲減增加2型糖尿病患者糖尿病視網膜病變的機制尚不清楚，考慮可能的機制為：（1）血清C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）濃度升高：Shojaei Nik等［9］等檢測了61例亞甲減患者的CRP，與甲狀腺功能正常組相比，CRP明顯增高。Aksoy等［10］研究亦表明，SCH患者血CRP高于甲狀腺功能正常者，并不隨左甲狀腺素片替代治療下降。同時越來越多的學者認為，糖尿病視網膜病變是一種慢性微量的炎性反應，它與炎癥介導的血管內皮細胞損傷有關。而CRP現在被認為是人體非特異性炎性反應主要的、最敏感的急性時相蛋白之一，是急性炎癥和亞臨床炎癥的血清學標志物。在此之前，Van Hecke等［11］在關于CRP與糖尿病視網膜病變關系的前瞻性研究中發現，血清高CRP同糖尿病視網膜病變的發生顯著相關。（2）脂代謝異常：在Biondi等［12］研究中發現亞甲減患者存在明顯脂代謝異常，并且脂代謝異常與糖尿病視網膜病變相關，為其危險因素［13，14］，通過他汀類藥物的治療，糖尿病視網膜病變的發生率顯著下降［15，16］。（3）血清同型半胱氨酸濃度升高。McDermott等［17］研究表明，血清TSH與同型半胱氨酸的濃度存在對數直線關系，在亞甲減患者中同型半胱氨酸顯著高于甲功正常組。同型半胱氨酸是一種反應性血管損傷氨基酸，有報道稱在新生血管性年齡相關性黃斑變性患者中同型半胱氨酸水平升高［18］。Looker等［19］發現同型半胱氨酸

的升高是引起糖尿病視網膜病變的危險因素。同時，合并亞甲減的糖尿病患者中存在明顯的胰島素抵抗［20］，而胰島素抵抗可能導致血管擴張能力下降及纖維化［21］，從而導致視網膜血管的破壞和繼發的血管再生。

表1 亞甲減組和單純糖尿病組患者參數比較Tab.1 Comparison of parameters between SCH group and the euthyroid group

表2 糖尿病視網膜病變的多因素分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis for diabetic retinopathy in type 2 diabetic patients

綜上所述，本研究提示亞甲減為2型糖尿病患者糖尿病視網膜病變的危險因素，在臨床工作中應加強患者甲狀腺功能的檢測，以期早期診斷及治療，減少對2型糖尿病患者預后的影響。

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（編輯 陳 姜）

Correlation Analysisof SubclinicalHypothyroidism and Microvascular Complicationsin Type 2 Diabetic Patients

GUODan1，WUBo2

（1.DepartmentofEndocrinology，The Forth Affiliated Hospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110032，China；2.DepartmentofEndocrinology，Shengjing Hospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110004，China）

Objective To explore the relationship between subclinicalhypothyroidism（SCH）and microvascularcomplications（diabetic nephropathy and diabetic retinopathy）in type 2 diabetic patients.MethodsAccording to the condition of complicating with SCH，157 patients with type 2 diabetes were divided into SCH group（40 cases）and the euthyroid group（117 cases）.The age，sex，duration of diabetes，smoking status，blood pressure，body mass index（BMI），glycosylated hemoglobin（HbA1c），blood lipid，renalfunction，thyroid function，urine albumin/urine creatinine，and fundus examination were analyzed and compared between the two groups.The relationship between SCH and microvascular complications in type 2 diabetic patients was explored.ResultsThere was no significant difference of age，sex，duration of diabetes，smoking，blood pressure，BMI，HbA1c，blood lipid，or serum creatinine between the two groups.The incidence of diabetic retinopathy in SCH group was significantly higher than those in euthyriod group（32.5%vs 14.5%，P=0.044）；however there was no difference in the incidence of diabetic nephropathy.After adjustment for potential confounding factors（age，sex，duration，blood pressure，BMI，HbA1c，diabetic nephropathy）by multivariate logistic regression analysis，SCH was still the risk factor of diabetic retinopathy（OR=2.210，95%CI 1.512-4.117，P=0.032）in type 2 diabetic patients.ConclusionSCHcould be a risk factorofdiabetic retinopathy in type 2 diabetic patients，and there wasno significanteffecton diabetic nephropathy.

subclinical hypothyroidism；type 2 diabete；diabetic microvascular complications；diabetic retinopathy

R581.2

A

0258-4646（2015）08-0730-04

郭丹（1986-），女，醫師，碩士.

吳波，E-mail：wubo86@163.com

2015-01-13

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