產(chǎn)前超聲測(cè)量正常胎兒主動(dòng)脈峽部收縮指數(shù)的臨床價(jià)值

陳昌宇，解麗梅

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽(yáng) 110004）

·論著·

產(chǎn)前超聲測(cè)量正常胎兒主動(dòng)脈峽部收縮指數(shù)的臨床價(jià)值

陳昌宇，解麗梅

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽(yáng) 110004）

目的應(yīng)用產(chǎn)前超聲獲得胎兒主動(dòng)脈峽部收縮指數(shù)（ISI），建立正常胎兒ISI的正常范圍參考值，并評(píng)價(jià)其與孕周之間的變化規(guī)律，為產(chǎn)前診斷胎兒心血管異常及評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危提供信息。方法選取孕18～37周正常胎兒251例，應(yīng)用頻譜多普勒超聲獲得其主動(dòng)脈峽部血流頻譜圖像，測(cè)量其收縮期峰值血流速度（PSV）、收縮末期最低點(diǎn)血流速度（NS），計(jì)算ISI，ISI為NS與PSV的比值，并分析ISI與孕周之間的關(guān)系。結(jié)果孕18～24周ISI值在0.19～0.21之間。隨著孕周的增加，PSV逐漸增加，NS逐漸減低。28周左右，主動(dòng)脈峽部血流頻譜上可觀察到一個(gè)明顯的收縮末期減速，這種趨勢(shì)導(dǎo)致ISI平均值在30周左右接近0。此后這一趨勢(shì)繼續(xù)增加，在妊娠末期ISI平均值約為-0.33。以孕周為自變量X，PSV、NS、ISI分別為因變量Y，進(jìn)行曲線(xiàn)擬合，得出曲線(xiàn)方程分別為。結(jié)論產(chǎn)前超聲能夠測(cè)量胎兒ISI，ISI能夠?yàn)樵\斷胎兒心血管異常及評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危提供有用的信息。

胎兒；主動(dòng)脈峽部；峽部收縮指數(shù)；超聲檢查

主動(dòng)脈峽部是位于左鎖骨下動(dòng)脈起始部與動(dòng)脈導(dǎo)管主動(dòng)脈端之間的一段主動(dòng)脈，是連接左、右心系統(tǒng)唯一的管道。左心室射血引起主動(dòng)脈峽部向前的血流，而右心室射血對(duì)前向血流速度有減低的作用，正常情況下主動(dòng)脈峽部血流為前向血流，這是由于胎兒外周循環(huán)阻力較低，主動(dòng)脈峽部血流速度波形與胎兒期外周循環(huán)紊亂相關(guān)［1］。本研究擬應(yīng)用頻譜多普勒超聲獲得正常胎兒主動(dòng)脈峽部血流頻譜圖像，測(cè)量其收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）、收縮末期最低點(diǎn)血流速度（systolic nadir，NS），并計(jì)算峽部收縮指數(shù)（isthmic systolic index，ISI），建立不同孕周PSV、NS、ISI的正常參考值范圍并評(píng)價(jià)其與孕周的關(guān)系，為診斷胎兒心血管異常及評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危提供提供真實(shí)準(zhǔn)確的參考指標(biāo)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象與儀器

隨機(jī)選取2013年10月至2014年7月間于我院超聲科進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查、孕18～37周之間的正常孕婦251例。所有研究對(duì)象均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎，月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)明確，孕婦年齡22～34歲，平均（26.1±3.2）歲，無(wú)妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病以及母體血管性疾病等；（2）胎兒超聲心動(dòng)圖檢查未見(jiàn)異常，胎兒無(wú)結(jié)構(gòu)異常，經(jīng)超聲證實(shí)胎兒生長(zhǎng)指標(biāo)雙頂徑、股骨長(zhǎng)與停經(jīng)孕周相符，羊水指數(shù)正常。所有孕婦均使用MEDISON公司V20超聲儀，經(jīng)腹二維超聲探頭，探頭頻率3～5 MHz。

1.2 檢查方法

在胎兒矢狀面略微調(diào)整探頭方向，可獲得主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面，主動(dòng)脈峽部在二維超聲上顯示為左鎖骨下動(dòng)脈之后主動(dòng)脈管徑略變窄的部分。調(diào)整多普勒取樣容積，將其置于主動(dòng)脈峽部，獲得主動(dòng)脈峽部血流多普勒頻譜。至少取3個(gè)心動(dòng)周期，在主動(dòng)脈峽部多普勒頻譜上測(cè)量PSV、NS，每個(gè)變量均測(cè)量3次，取平均值為最終測(cè)值。ISI=NS/PSV。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料均用表示。采用相關(guān)分析評(píng)估孕周與主動(dòng)脈峽部PSV、NS、ISI的關(guān)系，以孕周做為自變量，PSV、NS、ISI為因變量進(jìn)行曲線(xiàn)擬合，并得出曲線(xiàn)方程。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

納入研究的251例孕婦均通過(guò)多普勒超聲成功獲得胎兒主動(dòng)脈峽部血流頻譜圖像（圖1）。

圖1 胎兒主動(dòng)脈峽部血流頻譜圖像Fig.1 Doppler images of fetal aortic isthmus

納入研究的18～37周各孕周胎兒例數(shù)和主動(dòng)脈峽部PSV、NS、ISI的均值、標(biāo)準(zhǔn)差及95%可信區(qū)間見(jiàn)表1，孕18～24周ISI值在0.19～0.21之間。隨著孕周的增加，PSV逐漸增加，NS逐漸減低。孕28周左右，主動(dòng)脈峽部血流頻譜上可觀察到一個(gè)明顯的收縮末期減速，這種趨勢(shì)導(dǎo)致ISI平均值在30周左右接近0。此后這一趨勢(shì)繼續(xù)增加，在妊娠末期ISI平均值約為-0.33。。

分別繪制胎兒主動(dòng)脈峽部PSV、NS、ISI與孕周關(guān)系的散點(diǎn)圖（圖2），相關(guān)分析顯示主動(dòng)脈峽部PSV、NS、ISI與孕周呈曲線(xiàn)相關(guān)。以孕周為自變量X，主動(dòng)脈峽部PSV、NS、ISI為因變量Y，進(jìn)行分析，得出曲線(xiàn)方程分別為， R2=0.96，P＜0.001；， R2=0.99，P＜0.001；，R2= 0.99，P＜0.001。

3 討論

主動(dòng)脈峽部的解剖位置比較特殊，位于左鎖骨下動(dòng)脈起始部與動(dòng)脈導(dǎo)管降主動(dòng)脈連接處之間，是主動(dòng)脈弓與動(dòng)脈導(dǎo)管弓相通的一個(gè)管道。當(dāng)心臟舒張、半月瓣關(guān)閉時(shí)，主動(dòng)脈峽部血流方向取決于膈上與膈下血管系統(tǒng)的阻力差，正常情況下由于胎盤(pán)血管阻力較低，主動(dòng)脈峽部?jī)?nèi)為前向血流［1，2］。有文獻(xiàn)報(bào)道主動(dòng)脈峽部舒張期血流頻譜與外周循環(huán)阻力改變有關(guān)，尤其在宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的胎兒中表現(xiàn)更加明顯［3，4］。但是在收縮期，左心室射血被認(rèn)為引起主動(dòng)脈峽部前向血流，而右心室射血使其前向血流速度減低，在中孕期后，右心輸出量逐漸占優(yōu)勢(shì)，使得這種減低作用隨著孕周的增加而增加。在孕28周左右，主動(dòng)脈峽部血流速度波形會(huì)在收縮末期出現(xiàn)一個(gè)明顯的減速切跡，快速的減速切跡會(huì)隨著孕周的增加而逐漸加深，在大約30周左右，可以觀察到一個(gè)簡(jiǎn)短的反向血流，這一現(xiàn)象在應(yīng)用三血管氣管切面獲得的主動(dòng)脈峽部血流頻譜中很少能觀察到［5］。

雖然在三血管氣管切面上能夠獲得主動(dòng)脈峽部血流頻譜，但是在胎兒主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面能夠更清晰顯示主動(dòng)脈峽部位于左鎖骨下動(dòng)脈起始部與動(dòng)脈導(dǎo)管主動(dòng)脈端之間這一特殊的解剖位置，這使得在此切面獲得的主動(dòng)脈峽部血流頻譜更加與實(shí)際情況接近，所以本研究選擇在此切面獲得主動(dòng)脈峽部血流頻譜圖像。在主動(dòng)脈峽部血流頻譜圖像中可以觀察到，前向血流波形在開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)，約占收縮期的2/3，反向血流在收縮末期出現(xiàn)，約占收縮期的1/3。收縮末期簡(jiǎn)短反流現(xiàn)象的出現(xiàn)可能由于晚孕期大腦血管阻力下降和右心系統(tǒng)逐漸占優(yōu)勢(shì)所引起［6］。胎兒期隨著孕周的增加，腦血流量逐漸增加，大腦血管阻力逐漸減低，同時(shí)伴隨著右心室前負(fù)荷和輸出量的增加，這是由于腦血流量增加使腦靜脈回流量增加，增加的腦靜脈回流通過(guò)上腔靜脈完全注入了右心房［7，8］。大部分增加的右心室輸出量經(jīng)過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管注入與其相連的主動(dòng)脈峽部末端，因此在心臟收縮期對(duì)主動(dòng)脈峽部的前向血流速度有減低的作用。

表1 18～37周各孕周胎兒主動(dòng)脈峽部的PSV、NS、ISITab.1 The fatal aortic isthmus PSV，NS and ISI from 18 to 37 weeks

圖2 胎兒主動(dòng)脈峽部PSV、NS、ISI與孕周關(guān)系的散點(diǎn)圖Fig.2 Scatters diagrams of relationship between gestational age and fetal aortic isthmus PSV，NS，ISI

產(chǎn)前超聲測(cè)量胎兒主動(dòng)脈弓ISI對(duì)診斷胎兒心血管異常及評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危具有十分重要的意義。當(dāng)主動(dòng)脈狹窄時(shí)，左心功能減低，而右心輸出量增加，這可能會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈峽部收縮期前向血流速度的減低，甚至引起收縮期末期血流反向，這取決于對(duì)主動(dòng)脈前向血流的減低程度［9］。外周血管阻力會(huì)影響胎兒的靜脈回流，這就會(huì)影響心室前負(fù)荷，從而影響心室輸出量。這種現(xiàn)象在膈以上的血流循環(huán)中更加明顯，因?yàn)殡跻陨系撵o脈回流幾乎通過(guò)上腔靜脈完全注入右心室，曾有文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)出現(xiàn)大腦動(dòng)靜脈畸形時(shí)，會(huì)引起上腔靜脈回流量增加，主動(dòng)脈峽部出現(xiàn)收縮期末期反流［10］。

胎盤(pán)功能不全時(shí)引起胎兒缺氧，在缺氧的情況下胎兒會(huì)發(fā)生一種自身調(diào)節(jié)功能來(lái)保證大腦的血供，稱(chēng)為“腦保護(hù)效應(yīng)”。這種效應(yīng)使胎兒下肢、腎臟、腸管等體循環(huán)血管收縮，血管阻力增加，血流量減少，而大腦、心臟等重要器官血管代償性擴(kuò)張，血流量增加，這就會(huì)導(dǎo)致胎兒上半身血流量增加，下半身血流量減少，上腔靜脈回流量增加，從而引起主動(dòng)脈峽部血流的改變［11，12］。本研究共測(cè)量了孕18～37周共計(jì)251例正常胎兒主動(dòng)脈峽部PSV、NS、ISI，孕18～24周ISI值在0.19～0.21之間。隨著孕周的增加，PSV逐漸增加，NS逐漸減低，這種趨勢(shì)導(dǎo)致ISI平均值在30周左右接近0。此后這一趨勢(shì)繼續(xù)增加，在妊娠末期ISI平均值約為-0.33。將主動(dòng)脈峽部PSV、NS、ISI分別與孕周進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示其與孕周呈曲線(xiàn)相關(guān)關(guān)系。這與Chabaneix等［13］報(bào)道的ISI的變化趨勢(shì)相符，但其所得的ISI值與本研究略有差異，孕18～24周ISI值在0.18～0.20之間，妊娠末期ISI平均值約為-0.37，這可能與地區(qū)差異和樣本量不同有關(guān)。

總之，本研究建立了本地區(qū)胎兒主動(dòng)脈峽部PSV、NS、ISI正常值范圍及其與孕周之間的曲線(xiàn)方程，根據(jù)該方程可以通過(guò)孕周來(lái)推算主動(dòng)脈峽部PSV、NS、ISI，將預(yù)測(cè)值與實(shí)際值進(jìn)行比較，可為診斷胎兒心血管畸形以及顱腦血管畸形提供一些實(shí)用性較強(qiáng)的信息。

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（編輯陳姜）

The Clinical Value of Measurement of Normal Fetal Aortic Isthmus Systolic Index with Prenatal Ultrasound

CHEN Chang-yu，XIE Li-mei
（Department of Ultrasound，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo obtain the fatal aortic isthmic systolic index（ISI）with prenatal ultrasound，and to establish reference ranges for normal live fatal aortic isthmic systolic index（ISI）.MethodsA total of 251 normal fetuses at 18-37 gestation weeks were collected and underwent Doppler ultrasound examination to obtain the fatal aortic isthmus waveforms.Peak systolic velocity（PSV）and systolic nadir（NS）were measured on the waveforms.ISI was derived from the ratio NS/PSV，and its relationship with gestational weeks was analyzed.ResultsISI value was between 0.19 and 0.21，from 18 to 24 gestational weeks.As the gestational weeks increasing，PSV increased；however，NS decreased gradually.At about 28 weeks，a brief end-systolic deceleration wave was observed on the aortic isthmus waveforms，and this trend led to ISI towards a mean value of zero at about 30 weeks.At the end of pregnancy，ISI was about-0.33.The curve equations were established regarding the gestational age as the independent variable X，PSV，NS and ISI as the dependent variable Y respectively.=-69.116+9.542X-0.139X2，R2=0.96，P＜0.001；=-99.881+ 10.331X-0.232X2，R2=0.99，P＜0.001；=-0.671+0.086X-0.02X2，R2=0.99，P＜0.001.ConclusionPrenatal ultrasound can measure the fetal aortic isthmic systolic index，which is helpful in the diagnosis of fetal cardiovascular anomalies and evaluation of fetal intrauterine status.

fetal；aortic isthmus；isthmic systolic index；ultrasonography

R445.1

A

0258-4646（2015）06-0516-04

遼寧省科技廳科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目（2012225019）

陳昌宇（1985-），男，醫(yī)師，碩士研究生.

解麗梅，E-mail：xielm72@163.com

2015-02-09

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