全麻對糖尿病患者手術應激反應的影響分析

宋彬

吉林省伊通滿族自治縣民族醫院，吉林伊通 130700

手術中患者的應激反應增強時可使患者出現心率增快、血壓升高、冠脈血流量減少改變，如果患者的應激反應強度較大，則會導致患者出現心肌缺血與心率失常。在這一理論基礎上，糖尿病的患者在手術的過程中，患者對葡萄糖的代謝能力就會進一步降低，該研究基于此進行設定，采用對比研究的方法探討全麻對糖尿病患者手術應激反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2015年1—6月間普外科在全麻下行胃大部分切除術且合并糖尿病的患者86例作為觀察組，ASA分級I或II級；其中男47例，女39例；最大年齡65歲，最小年齡25歲，平均年齡41歲；胃十二指腸潰瘍43例，胃癌15例，急性胃穿孔17例，外傷13例；體重指數在20～25之間；選取同期該院普外科在全麻下行胃大部分切除術未合并糖尿病的患者86例作為對照組，ASA分級均為I或II級；其中男51例，女35例；最大年齡65歲，最小年齡25歲，平均年齡43歲；胃十二指腸潰瘍45例，胃癌14例，急性胃穿孔19例，外傷8例；體重指數在20～25之間，172例患者均自愿參與該研究實驗，并與家屬在知情同意書上簽字。手術中均使用吻合器與閉合器，手術時間在55～105 min之間，患者在手術過程中輸入平衡鹽溶液300～850 mL，輸入羥乙基淀粉500 mL。

1.2 病例入選標準

該研究所入選的病例均符合以下標準：為該院2013年普外科在全憑靜脈麻醉下行胃大部分切除術的患者，ASA分級I或II級，年齡在25～65歲之間，體重指數在20～25之間，具體年齡段分布如表一所示；患者無心、肝、腎等功能障礙；患者無聽力障礙；無糖尿病、高血壓等慢性病史；無過敏史；排除精神類疾病不能與醫護人員配合的患者；排除長期服用鎮靜劑與抗抑郁類藥物；女性排除妊娠期與哺乳期的患者。

1.3 研究方法

172例患者均采用統一的麻醉方案：術前8小時禁食水，患者術前不使用任何藥物，根據患者自身的疾病情況做好胃腸道準備、呼吸道準備等術前準備，患者入手術室之后在右側肘正中靜脈開通靜脈通路，通路液體采用乳酸林格鈉注射液，麻醉誘導給藥程序與劑量也采用統一的標準：長托寧0.5 mg，咪達唑侖5～10 mg，舒芬太尼 8～30 μg/Kg，異丙酚 2.0～2.5 mg/kg，維庫溴銨 0.05 mg/kg，待患者麻醉誘導之后經口明視下行氣管插管術，并用麻醉機輔助控制通氣，頻率10～12次/min，吸氣與呼氣比為1：2，麻醉維持使用靶控輸注系統輸入異丙酚6～12mg/（kg·h）與舒芬太尼 1.5～7μg/（kg·h）。 在監測患者麻醉狀態的6個時間點取患者的靜脈血標本，對患者血液中血漿皮質醇（Cor）、血管緊張素-II（A-II）、β-內啡肽、去甲腎上腺素（NAD）、腎上腺素（AD）、多巴胺（DA）五種激素以及血糖的變化進行分析，以了解患者應激反應的變化。

1.4 統計方法

兩組患者在身高、年齡、體重上的差異采用統計學數據分析軟件SPSS18.0進行數據分析，并采用差方評價的方式對分析結果進行評價，評價結果以P＜0.05為差異有統計學意義，P＜0.01為明顯差異有統計學意義。實驗所得到的數據采用同樣的方式進行分析評價。

2 結果

通過對6個時間點所測得的數據進行對比，患者在入手術室時體內激素水平是該組研究數據的對照數據，可以看做是患者的平時的激素水平，麻醉誘導后在沒有外界刺激的情況下患者的應激反應減弱，切皮、手術等外界刺激會使患者的應激反應增強，并隨著刺激的強弱而表現出不同強度的應激反應，無論是在哪個時間點，觀察組患者的應激反應均比較強烈，見表1。

表1 兩組患者的六個時間點應激反應

3 討論

從臨床意義上講，全身麻醉狀態一般由兩部分組成,一部分是意識以及記憶的消失,另一部分是抑制機體對傷害刺激產生的反應。外界對機體的不利刺激過強或者是持續的時間過久,機體發生的應激反應過度將會使機體進入衰竭。其主要機制以及臨床表現主要為心肌供氧不足以維持機體耗氧、體內臟器血管收縮、循環功能降低、長時間胃腸道的供血不足，使其粘膜屏障受損、細菌易通過受損的粘膜屏障進入進入血液引起感染、同時肺部的毛細血管通透性與血液凝固性均增高，為呼吸窘迫綜合征埋下了隱患。此外，患者的血糖會隨著應激反應的增強而發生不同的變化，因在外界不良刺激的條件下，機體內胰島素的敏感性下降，導致機體提取和利用血糖的能力下降，機體的血糖水平就會升高，在機體高血糖的內環境下，脂肪的氧化不完全進而導致患者體內的酮體含量增加，引起酮尿、酮血，于此同時，外周PH值下降、呼吸商降低，如不及時的加以調整會導致患者出現酸中毒的情況。而應激反應的強度大小與手術的大小無關，并不是說手術越大，手術的時間越長，患者的應激反應就越大，但是，應激導致的代謝紊亂與手術的創傷程度有直接的關系，創傷越嚴重，代謝紊亂的情況越嚴重[1]。

患者的應激反應是患者對外界的不良刺激做出的自我保護的反應。例如，在傳統的麻醉方式中，麻醉醫生為了評估患者的意識狀態用棉簽蘸取少量的生理鹽水去擦拭患者的眼瞼部位，觀察患者眼瞼的反應，以此來評估患者的麻醉深度。患者的的眼瞼反應就是患者對濕涼生理鹽水的應激反應。患者的應激反應從生理學的微觀角度來看，是由于不利因素的刺激導致患者的下丘腦發生反應使血液中的促腎上腺皮質激素迅速的升高的過程。其實質是患者體內自我防御機制在發揮作用。在麻醉的過程中，患者由于手術切口、電刀等對機體的刺激，使患者體內的激素分泌異常，進而出現一系列的應激反應[2]。這種應激反應可以通過對患者血液中的激素測定來進行評估，能反應患者應激反應的血液中激素主要有血漿皮質醇、血管緊張素-II、β-內啡肽以及兒茶酚胺等幾種激素，該研究也是通過研究這幾種激素對患者的應激反應做評估。通過該實驗研究發現，患者的應激反應在進手術室之初比較強，這與患者入手術室不熟悉環境以及對有關手術的具體行為的未知而產生的緊張的心理有關，緊張的情緒會促進患者的體內激素分泌增加，最終導致患者的應激反應增高；用鎮靜藥、肌松藥、鎮痛藥物對患者進行靜脈麻患者進行靜脈麻醉之后，患者的意識有所下降，患者的應激反應也降低；手術開始之后，患者在手術切口、電刀等刺激下，患者的應激反應增高，因為β-內啡肽是反應腺垂體功能的主要指標之一，同時，其也是體內的一種內源性鎮痛物質，盡管在麻醉的狀態下，患者本身沒有痛覺反應，但是β-內啡肽在面對手術創傷時仍然做出較高的應激反應；白細胞介素-10是體內的一種抗炎介質，在手術創傷的作用下，白細胞介素-10升高在整個圍手術期建立一種保護機體的防御機制，使患者的應激反應增高，血漿皮質醇可以維持機體內環境的穩定性，在手術的創傷的刺激下，血清皮質醇的分泌也增加，雖然手術可以使患者的應激反應增加，但是，患者在手術的過程中并不是從麻醉誘導開始就持續的增高，而是從麻醉到手術結束有起伏波動的現象，這種現象出現的原因是由于手術的各個階段對患者的刺激不同，手術的不同進度要求的麻醉深度也不同，所以患者在整個手術的過程中的應激反應強度不同。從生理學的角度來講，適當的應激反應可以使機體對不利的刺激進行調控，使機體適應環境的變化進而減少對組織的損傷，但是過度的應激反應會使機體處于高反應狀態，在機體防御機制中起到適得其反的效果[3]。所以，使患者的應激反應維持在適當強度是患者進行自身調節的保障。在手術的過程中，患者體內的微環境由于手術這種不利刺激發生了一定的變化，這就是通常所說的應激反應，應激反應是機體為了適應突發的不利變化而產生的一種自我防御措施，在手術的過程中，患者對手術產生的適當的應激反應可以使患者適應手術帶來的一些變化，例如 ，患者在手術的過程中白細胞介素-10分泌增加，可以減少患者的炎性反應，而患者在手術的過程中血液中的β-內啡肽增加，則可以降低患者對疼痛的敏感性。但是患者在手術過程中過度的應激反應則不利于手術的進行，例如，手術切口偶會使患者血液中的凝血因子被激活促進患者的凝血，如果患者在手術過程中應激反應過強，則會使患者的凝血時間縮短，有可能造成患者血栓的形成。所以，在手術的過程中保持適當的應激反應對手術的成功與否也有一定的影響。

由于糖尿病患者的血管長時間處于高滲狀態，因此，患者血管的通透性以及彈性軍后受到影響，這也是糖尿病患者的心腦血管的循環系統的并發癥出現的直接原因，糖尿病患者的眼部并發癥也是由于患者的眼底小動脈在血糖的影響下硬化所導致的，糖尿病患者進行手術的時候，在手術應激反應的影響下，患者對胰島素的敏感性會進一步降低，對胰島素的抵抗性會進一步增強，進而導致患者對手術的耐受性降低，血糖升高。有研究結果顯示，中、小型手術可使血糖平均升高1.12 mmol/L左右,大型手術可使血糖升高 2.05～4.48 mmol/L,麻醉劑可使血 糖升高 0.55～2.75 mmol/L。 該研究所得到的數據顯示，切皮時患者的血糖水平明顯升高，這與手術時患者出現的應激反應是分不開的。因為，患者在應用應激反應保護自身的時候，機體內的兒茶酚胺、胰高糖素、皮質醇及生長激素分泌就會增加，進而使糖異生和糖原分解加強,而胰島素分 泌抑制導致葡萄糖攝取和利用減少,從而使血糖升高,甚或高 滲性昏迷或酮癥酸中毒昏迷,部分患者還可產生心血管意外,循環衰竭而死亡。在全麻手術中,血糖的升高不僅僅是胰島β細胞功能受抑制引起,手術的創傷應激除了可導致對機體穩態構成破壞,引起 免疫內分泌系統等各方面的變化,引起糖相關激素的明顯變化,嚴重影響糖的代謝外,也可使組織細胞對胰島素的敏感性下降,攝取利用葡萄糖氧化供能能力下降,機體對血漿葡萄糖清除率下降,導致葡萄糖生成與葡萄糖利用比率升高,而使血糖濃度升高。手術應激代謝紊亂與手術創傷程度有關,創傷越嚴重,反應性高血糖越明顯。

綜上所述，在全麻與手術創傷共同作用下，患者的應激反應會增強，同時合并有糖尿病的患者的血糖就會進一步的增加，因此，在對合并有糖尿病的患者的進行手術的時候要避免給患者輸入葡萄糖溶液，同時，在手術的過程中注意對患者的監測，此外，在為患者進行手術與麻醉的時候盡量動作輕柔敏捷、麻醉深淺適度，降低患者的應激反應的強度，保障患者的生命安全。

[1]代軍.糖尿病患者的麻醉分析[J].糖尿病新世界,2014(20):76.

[2]米秋蓉.圍術期糖尿病患者血漿P物質的變化[D].太原：山西醫科大學,2013.

[3]楊飛,王效德.舒芬太尼與瑞芬太尼對老年2型糖尿病患者全麻誘導期血流動力學及血糖的影響 [J].健康必讀,2012(11下旬刊):36.