腰硬聯合麻醉在重度子癇前期剖宮產手術中的應用研究

李桂英

(北京市昌平區中醫醫院，北京 102200)

腰硬聯合麻醉在重度子癇前期剖宮產手術中的應用研究

李桂英

(北京市昌平區中醫醫院，北京 102200)

[摘要]目的 探討腰硬聯合麻醉在重度子癇前期產婦行剖宮產術中的應用價值。方法 行剖宮產的重度子癇產婦80例作為觀察組，同時選擇同時期行剖宮產的健康產婦80例作為對照組。2組均采用腰硬聯合麻醉。觀察組腰麻給予0.5%羅哌卡因10mg；對照組穿刺同觀察組，腰麻采用0.5%羅哌卡因12～14mg。觀察2組手術情況和不良反應發生情況。結果 2組麻醉后1min、3min、5min及手術開始時、手術結束后收縮壓和舒張壓均比麻醉前顯著下降(P均<0.05)，其中麻醉后5min觀察組產婦血壓明顯低于對照組(P<0.05)；麻醉后1min、3min、5min及手術開始時2組產婦心率明顯低于麻醉前(P均<0.05)，且麻醉后5min觀察組產婦心率低于對照組(P<0.05)；手術結束時2組產婦心率稍低于麻醉前，但差異無統計學意義。2組產婦在圍術期血氧飽和度均維持較好，無低氧血癥發生；觀察組產婦麻醉平面低于對照組(P<0.05)；2組產婦術中輸液量、術中出血量、2%利多卡因用量比較差異無統計學意義(P均>0.05)；2組新生兒出生后1min、5min、10minApgar評分以及新生兒窒息情況比較差異無統計學意義。觀察組新生兒體質量明顯低于對照組(P<0.05)；2組產婦不良反應發生情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 重度子癇前期產婦采用腰硬聯合麻醉雖可以使產婦血壓一定程度的下降，但仍處于安全范圍，而且麻醉起效快，充分的圍術期準備和監測可以保障產婦的圍術期安全。

剖宮產；子癇前期；重度；麻醉；腰硬聯合麻醉；低血壓

子癇前期(又稱先兆子癇)是病理產科常見疾病之一，通常是指妊娠20周以上查體時發現產婦血壓升高(舒張壓≥90mmHg,收縮壓≥140mmHg,1mmHg=0.133kPa)，尿液檢查出現蛋白尿(隨機或者24h≥0.3g)。子癇前期根據臨床癥狀以及體征的嚴重程度分為輕度子癇前期以及重度子癇前期。重度子癇前期產婦臨床常出現血壓持續升高(舒張壓110mmHg以上和/或收縮壓在160mmHg以上)、血清肌酐升高、血清轉氨酶水平升高、血小板降低以及持續頭痛伴隨顱神經受損等癥狀[1]。子癇前期一旦確診，就應在充分考慮母體和胎兒的情況下進行治療。剖宮產手術是常見的終止妊娠的方法。剖宮產手術的麻醉通常情況下采取椎管內阻滯(腰麻、連續硬膜外或者腰硬聯合麻醉)。椎管內麻醉的原理是將麻醉藥物注入椎管的蛛網膜下腔或硬膜外腔，脊神經根受到阻滯使該神經根支配的相應區域產生麻醉作用，椎管內麻醉時，由于交感神經被阻滯，使阻滯神經支配區域的小動脈擴張而致外周血管阻力降低，靜脈擴張而使靜脈系統容量增加，故出現回心血量減少，心排出量下降導致血壓降低[2]。筆者近年來將小劑量腰麻聯合硬膜外麻醉應用于重度子癇產婦剖宮產手術，收到良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年10月—2013年12月在我院住院行剖宮產的重度子癇產婦80例作為觀察組，均符合《婦產科學》中關于重度子癇前期的診斷，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，孕齡≥35周，能耐受手術及麻醉操作。排除繼發性粘連性蛛網膜炎、多發性末梢神經炎、脊髓損傷、脊髓腫瘤、肌萎縮性脊髓側索硬化癥等患者，慢性高血壓合并妊娠患者，具有凝血功能障礙或服用抗凝藥物者，局部有感染性疾病、皮膚缺損等無法進行穿刺者，雙胎以及多胎妊娠者，合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病者，血小板計數<75×109L-1及白細胞異常升高者，對多種藥物過敏、特別是局部麻醉藥物過敏病史者，胎盤早剝或前置胎盤以及胎心減慢等緊急情況無法實施椎管內麻醉者。同時選擇同時期行剖宮產的健康產婦80例作為對照組。2組產婦年齡、身高、體質量、手術時間、血紅蛋白含量以及紅細胞壓積比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。本研究患者均簽署知情同意書，經醫院倫理委員會批準。

表1 2組產婦一般情況比較

1.2麻醉方法 重度子癇前期患者取側臥位，根據產科情況術前均給予硫酸鎂、拉貝洛爾、硝酸甘油或硝普鈉治療，同時檢測肝腎功能以及鎂離子濃度，嚴格定時檢查呼吸頻率以及膝腱反射，如果出現血鎂離子過度升高、呼吸減慢則給予10%葡萄糖酸鈣進行拮抗，同時給予糾正酸中毒、利尿、保證休息、提供充足的蛋白質和熱量。產婦均無術前用藥，入室后建立通暢的靜脈通道，常規以10mL/(kg·h)速度輸入乳酸林格液。常規監測心電圖 (ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度[Sp(O2)]和術前常規禁食 8h，禁飲 6h，做好產婦及新生兒復蘇搶救準備，產婦給予面罩低流量吸氧，患者左側臥位，使其盡量屈膝弓背，背部與床面垂直，穿刺部位按照操作規程嚴格碘酒、酒精消毒，2組產婦均于L2-3先行硬膜外穿刺，硬膜外穿刺成功后，緩慢置入腰麻針(“針內針”型聯合穿刺針)，硬膜外針和腰麻針開口方向均朝向產婦頭側，見清亮腦脊液自25G腰麻針針管回流后，緩慢注入(20s左右)重比重0.5%羅哌卡因10mg，撤出針內針后，給予硬膜外腔置入導管3～4cm，撤出硬膜外穿刺針，無菌輔料固定硬膜外導管，產婦轉為平臥位，將手術床左傾15°以上，同時右臀部墊高，觀察血壓心率變化，麻醉平面寧低勿高，檢查麻醉平面T6左右開始手術。對照組產婦穿刺同觀察組，腰麻給藥采用0.5%羅哌卡因12～14mg。若患者心率<50次/min時，給予阿托品0.3～0.5mg靜脈注射；血壓下降幅度>基礎值的30%或平均動脈壓<50mmHg時給予多巴胺2mg靜脈注射。如果麻醉平面不夠高(T7)，硬膜外導管回抽無血及腦脊液后，給予2%利多卡因6.8～10.0mL，增加麻醉平面。手術結束給予硬膜外鎮痛治療(羅哌卡因+舒芬太尼)48h，回病房后給予持續心電監護采用去枕平臥位。

1.3觀察指標 ①觀察2組產婦圍麻醉期生命體征變化，記錄麻醉前(t0)、麻醉后1min(t1)、麻醉后3min(t2)、麻醉后5min(t3)、手術開始時(t4)、手術結束時(t5) 患者HR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)以及Sp(O2)數值；②觀察2組麻醉平面高度、輸液量、術中出血量、2%利多卡因用量；③觀察2組產婦新生兒出生后1min、5min、10minApgar評分及新生兒體質量、新生兒窒息等情況；④記錄2組產婦不良反應發生情況。

2 結 果

2.12組產婦圍麻醉期生命體征情況比較 2組產婦麻醉前基礎值比較差異無統計學意義(P>0.05)。麻醉后不同時間、手術開始時以及手術結束后SBP和DBP均較麻醉前明顯下降(P均<0.05)，且麻醉后5 min觀察組產婦血壓低于對照組(P<0.05)；麻醉后不同時間、手術開始時2組產婦HR明顯低于麻醉前(P<0.05)，且麻醉后5 min觀察組產婦HR明顯低于對照組(P<0.05)；手術結束時2組產婦心率稍低于麻醉前，但是2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組產婦在圍術期Sp(O2)均維持較好，無低氧血癥發生。見表2。

表2 2組產婦不同時點圍麻醉期生命體征情況比較

注：①與t0比較,P<0.05；②與t3比較,P<0.05；③與對照組比較,P<0.05。

2.22組產婦術中情況比較 觀察組產婦麻醉平面明顯低于對照組(P<0.05)；2組產婦術中輸液量、術中出血量、2%利多卡因用量比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

2.32組產婦新生兒一般情況比較 2組新生兒出生后1 min、5 min、10 min Apgar評分以及新生兒窒息等情況比較差異無統計學意義(P均>0.05)。觀察組新生兒體質量明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 2組產婦術中情況比較

注：①與對照組比較,P<0.05。

2.42組產婦不良反應比較 2組產婦不良反應發生情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表4 2組新生兒一般情況比較

注：①與對照組比較,P<0.05。

表5 2組產婦不良反應發生情況比較 例

3 討 論

重度子癇前期及子癇期是妊娠高血壓綜合征最嚴重的疾病階段，產婦往往伴隨持續頭痛、視覺模糊、血清轉氨酶升高、血小板降低、蛋白尿以及血壓異常升高等情況[3]。其發病原因目前仍不清楚，目前研究認為其與營養因素缺乏、遺傳因素(多基因、多因素疾病)、血管內皮損傷、胎盤淺著床、胰島素抵抗、免疫調節功能異常、滋養細胞侵襲異常等因素相關。其基礎病理生理變化是全身小血管發生痙攣性改變，引起組織血流下降，不僅對母體造成危害，而且可以引起胎兒宮內發育遲緩甚至死亡[4]。重度子癇前期在孕婦中發病率1%～2%，是引起產婦死亡主要病因之一，多見于妊娠20周以后[5]。

臨床對于重度子癇前期的治療主要是保證產婦休息、鎮靜、降壓、解痙以及適時終止妊娠。終止妊娠的方式主要是引產和剖宮產[6]。椎管內阻滯是指將局部麻醉藥物注入椎管內特定間隙可逆的減弱脊神經興奮性或阻斷其傳導功能的一種麻醉方法，主要包括硬膜外麻醉、蛛網膜下腔阻滯(腰麻)，該麻醉方法可以降低手術應激反應，減少術中出血，降低術后血栓栓塞發生率，從而降低高危患者術后并發癥發病率[7]。

過去認為，腰麻或硬膜外麻醉盡量避免用于子癇前期患者和子癇產婦，防止由于麻醉造成的低血壓對母體以及新生兒產生的不良反應，特別是誘發肺水腫、新生兒酸中毒等情況[8]。目前，由于椎管內麻醉機理的明確以及“針內針”技術的發明，導致麻醉后產婦低血壓的發生率不斷下降，椎管內麻醉被一些支持者優先考慮用于重度子癇前期的產婦[9]。為了探討重度子癇前期產婦椎管內麻醉合理的劑量和方法，筆者設計了此實驗，根據查找以往文獻同時結合筆者醫院多年的臨床經驗，選擇了低濃度(0.5%)、小劑量(10 mg)羅哌卡因作為腰麻用藥，羅哌卡因通過抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷神經興奮與傳導從而起到麻醉作用，臨床具有“動靜分離”的特殊作用機制[10]。

本研究顯示，2組產婦麻醉前基礎值差異無統計學意義，是由于術前患者均于產科病房實施解痙、降壓治療，而本研究同時剔除了血壓異常升高產婦，所以2組產婦麻醉前血壓差異并不明顯。麻醉后不同時間、手術開始時以及手術結束時產婦收縮壓和舒張壓均比麻醉前有所下降，正是由于椎管內麻醉后阻滯了交感神經，使阻滯神經支配區域的小動脈擴張而致外周血管阻力降低，影響了回心血量，導致血壓進一步降低；其中麻醉后5 min觀察組產婦血壓低于對照組產婦，證實重度子癇產婦血壓還是有一定程度的下降，但是血壓下降仍未達到低血壓的標準，所以認為其對產婦和新生兒仍然是安全的。手術結束后由于麻醉藥物作用逐漸消退，2組產婦血壓逐漸有所回升，可能是由于隨著椎管內麻醉效果消退，下肢血管從擴張狀態恢復，使得回心血量增加，引起血壓回升所導致；麻醉后不同時間、手術開始時2組產婦心率低于麻醉前。手術結束時2組產婦心率稍低于麻醉前，但是2組比較差異無統計學意義，引起這一結果的原因可能是麻醉藥物逐漸消失，心率逐漸恢復至麻醉前，而且可能與術中給予縮宮素等藥物相關；2組產婦在圍術期血氧飽和度均維持較好，無低氧血癥發生，證實2組產婦均能較好地耐受椎管內麻醉。

子宮、陰道等內生殖器由脊髓T12—L2和S2—4的交感神經和副交感神經支配，由于腹腔兩側部分迷走神經的腹腔支以及內臟大、小神經同樣參與了痛覺的傳導，如果要達到手術中腹膜及腸道的牽拉降到最低，麻醉平面至少應該位于T6水平[11]。在本研究中觀察組麻醉平面基本處于T6水平，可以很好地滿足手術需要。同樣2組產婦在術中輸液量、術中出血、2%利多卡因用量方面比較差異無統計學意義。此外2組產婦不良反應發生情況比較差異無統計學意義，證實2組產婦對于麻醉和手術耐受均良好，同時證實了腰硬聯合麻醉對于重度子癇前期產婦是安全的。

綜上所述，重度子癇前期產婦剖宮產手術實施腰硬聯合麻醉是可行的，但是要注意藥物濃度和劑量，充分的圍術期準備和監測以及預防仰臥位綜合征發生等措施可以有效保證產婦生命體征的平穩，增加圍術期醫療安全。

[1] 韋明福. 重度子癇前期及子癇期患者剖宮產的麻醉研究進展[J]. 右江民族醫學院學報,2014,11(2):271-273

[2] 王月玲,黎佩釗,黎艷華,等. 重度妊娠高血壓綜合征剖宮產手術的麻醉[J]. 當代醫學,2012,18(5):56-57

[3] 張宏煜,任秀聰,王文立,等. 重度子癇前期母體子宮動脈及胎兒臍動脈血流動力學變化對妊娠結局的影響[J]. 河北醫科大學學報,2010,31(4):412-415

[4] 趙學燕. 子癇前期發病危險因素的Logistic回歸分析[J]. 現代中西醫結合雜志,2014,23(20):2239-2240

[5] 梁蓮紅,甘政虹,梁慶月. 慢性高血壓合并重度子癇前期圍產結局分析[J]. 現代中西醫結合雜志,2014,23(5):512-514

[6] 張青林，徐銘軍. 度子癇前期剖宮產圍術期血流動力學的變化及液體治療的影響[J]. 中國醫藥導報,2014,11(14):42-46

[7] 陳建筱. 重度子癇前期孕婦硬膜外麻醉和蛛網膜下隙麻醉聯合硬膜外麻醉的臨床效果[J]. 中國醫師進修雜志,2013,36(30):54-56

[8] 倪正強. 小劑量左旋布比卡因蛛網膜下腔阻滯麻醉在重度子癇前期產婦剖宮產術中的應用[J]. 吉林醫學,2014,35(21):4631-4633

[9] 郭云亮,范哲,王建設. 腰硬聯合麻醉在重度子癇前期孕婦剖宮產術中的臨床應用價值[J]. 中國醫學創新,2013,10(1):17-18

[10] 尚曉寧. 羅哌卡因復合舒芬太尼用于剖宮產麻醉的臨床研究[J]. 現代中西醫結合雜志,2014,23(11):1230-1231；1240

[11] 劉艷紅,陳亮,劉進娜. 小劑量布比卡因腰硬聯合麻醉應用于剖宮產術中的臨床觀察[J]. 中國現代醫生,2014,52(7):78-80

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.26.040

R614.4

B

1008-8849(2015)26-2957-03

2015-02-18