中西醫(yī)結(jié)合治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床觀察

付蕊紅，馬麗靈，許 娟

(1. 北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100072；2. 北京市大紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100075)

中西醫(yī)結(jié)合治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床觀察

付蕊紅1，馬麗靈1，許 娟2

(1. 北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100072；2. 北京市大紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100075)

目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠(CSP)的療效。方法 收集CSP患者68例，隨機分為觀察組與對照組各34例。對照組予以甲氨蝶呤(MTX)經(jīng)宮頸注射和米非司酮口服，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以口服宮外孕Ⅱ號方劑加味治療，比較2組的臨床療效。結(jié)果 觀察組的單療程成功率顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組的血β-HCG降低至<100IU/L時間、陰道出血停止時間、月經(jīng)恢復時間以及子宮下段超聲正常時間均較對照組顯著縮短(P均<0.05)；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療CSP療效顯著，不良反應(yīng)少，值得推廣應(yīng)用。

子宮瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮；宮外孕Ⅱ號方

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(caesareanscavpregnancy，CSP)是一種剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥，近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，CSP的發(fā)生率也呈現(xiàn)逐年升高趨勢。其發(fā)生機制可能是由于剖宮產(chǎn)后子宮切口的愈合狀況不良，導致瘢痕部位產(chǎn)生微小的裂隙，當再次妊娠時受精卵著床于瘢痕部位或者其附近，胚胎在發(fā)育時滋養(yǎng)細胞經(jīng)過該小裂隙導致子宮肌層受侵，并且不斷生長[1]。CSP如未及時治療或者治療不當，極易造成大出血甚至威脅患者的生命[2]。手術(shù)治療CSP雖然能夠獲得良好療效，但將導致部分患者喪失子宮以及生育能力，對去生活質(zhì)量造成嚴重影響。近年來，CSP的藥物保守治療獲得了顯著進步，以甲氨蝶呤(MTX)應(yīng)用最為廣泛，但單純MTX治療療程較長，療效并不非常滿意，且不良反應(yīng)較多[3]。我院應(yīng)用中藥宮外孕Ⅱ號方劑加味聯(lián)合西藥MTX治療CSP獲得了顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2010—2013年12月北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的符合納入標準的CSP患者68例，隨機分為2組：觀察組34例，年齡23～36(28.71±2.59)歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2(1.15±0.29)次；停經(jīng)時間40～56(45.71±5.39)d；血β-HCG水平2 366～14 491(8 456.6±1 813.7)IU/L；膀胱與孕囊間肌層厚度2.2～8.0(5.66±2.19)mm。對照組34例，年齡25～40(29.03±2.64)歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3(1.22±0.31)次；停經(jīng)時間39～59(45.97±5.51)d；血β-HCG水平2 943～17 563(8 497.8±1 824.8)IU/L；膀胱與孕囊間肌層厚度2.5～8.2(5.73±2.249)mm。2組年齡、停經(jīng)時間、剖宮產(chǎn)次數(shù)、血β-HCG水平、膀胱與孕囊間肌層厚度等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 入組標準 納入標準：①均為未破型CSP，均具有剖宮產(chǎn)史以及停經(jīng)后陰道出血史。②均經(jīng)B超檢查確診，B超下無宮頸妊娠囊，子宮峽部前壁妊娠，子宮內(nèi)未見妊娠囊，妊娠囊與膀胱見肌壁較薄。③患者的生命體征穩(wěn)定，未見明顯的腹腔內(nèi)出血以及大量陰道出血，超聲檢查顯示膀胱與孕囊之間肌層厚度在1mm以上，孕囊徑線在60mm以下。④患者均自愿接受進行藥物保守治療，均簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：除外急癥患者、本研究用藥禁忌患者，B超檢查顯示為腹腔內(nèi)積液(妊娠破裂)者或者破裂高危患者。

1.3 方法 2組均在完善各項檢查(肝腎功能檢查、血液分析、B超檢查以及血β-HCG檢查等)后開始藥物保守治療。

1.3.1 對照組 常規(guī)消毒鋪巾，并在B超引導下，采用18號腰麻針經(jīng)患者的陰道宮頸口入路刺入孕囊中，將囊內(nèi)液抽出，然后經(jīng)宮頸3點、6點、9點和12點注射MTX，劑量為50mg/次，1次/周。術(shù)后常規(guī)進行消毒，并檢查陰道宮頸是否有出血現(xiàn)象。予以米非司酮口服，50mg/次，1次/12h，連續(xù)用藥1周為1個療程。

1.3.2 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上，同時予以口服中藥宮外孕Ⅱ號方劑加味，基礎(chǔ)方：天花粉、敗醬草與夏枯草各20g，赤芍、丹參與桃仁各15g，莪術(shù)、三棱與炙甘草各10g。上述方劑每日1劑水煎至400mL，分為早晚2次口服，連續(xù)用藥1周為療程。

1.4 觀察指標 分別于治療前和注射MTX后第3天監(jiān)測1次血β-HCG水平、肝功能以及血常規(guī)，此后每2d進行1次監(jiān)測；分別于治療前及注射MTX后第3天進行1次B超檢查，此后每周1次，以監(jiān)測孕囊的大小以及胚胎的變化。用藥期間密切觀察患者的生命體征變化，觀察陰道流血以及腹痛情況，注意是否有惡心、嘔吐以及腹瀉等胃腸道不適癥狀、白細胞計數(shù)減少、肝功能損害等不良反應(yīng)。

1.5 評價標準

1.5.1 療效評價標準 有效：血β-HCG水平降低至正常范圍，經(jīng)B超檢查顯示子宮下段異常超聲恢復正常或者顯著縮小，未發(fā)生內(nèi)出血，臨床癥狀與體征消失或顯著改善，月經(jīng)恢復至正常；無效：血β-HCG水平無降低、降低緩慢甚至持續(xù)上升，B超顯示孕囊較治療前顯著增大，并可觀察到胎芽以及胎心搏動，各項癥狀與體征加重甚至出現(xiàn)子宮破裂以及大出血等而需要轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。

1.5.2 殺胚成功評價 應(yīng)用MTX50mg治療1周后血β-HCG水平降低>15%判定為一次性殺胚成功；首次后血β-HCG水平降低不足15%，再次用藥后治療有效為二次殺胚成功。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 2組均順利結(jié)束療程，均保留生育功能。觀察組單療程成功率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組臨床指標比較 除外中轉(zhuǎn)手術(shù)治療者，觀察組的血β-HCG降低至<100 IU/L時間、陰道出血停止時間、月經(jīng)恢復時間以及子宮下段超聲正常時間均較對照組顯著縮短(P<0.05)。見表2。

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.3 2組不良反應(yīng)比較 除外中轉(zhuǎn)手術(shù)治療者，2組胃腸道反應(yīng)、腹痛、白細胞減少以及肝損害發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組不良反應(yīng)比較 例(%)

3 討 論

隨著剖宮產(chǎn)率的升高，CSP發(fā)生率也呈現(xiàn)增高趨勢，關(guān)于其發(fā)病機制，目前尚未完全明確，主要認為與剖宮產(chǎn)后切口愈合不良以及子宮內(nèi)膜、肌層缺損有關(guān)[4]。有學者認為，子宮內(nèi)膜炎以及子宮蛻膜層發(fā)育不良與CSP的發(fā)生也密切相關(guān)[5]。CSP發(fā)病早期尚未破裂，其癥狀與其他妊娠較為相似，缺乏特異性表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為停經(jīng)以及陰道不規(guī)則出血等，部分患者缺乏明顯癥狀，部分患者往往被漏診或者診斷延誤。隨著孕周的延長，CSP可出現(xiàn)子宮破裂以及胎盤植入等，威脅患者的生命安全[6]。部分已破裂患者需要進行急診手術(shù)治療，但將造成患者的子宮以及生育功能喪失，對患者的生理及心理均造成嚴重打擊。因此，早期準確診斷并及時予以有效治療措施至關(guān)重要。

近年來，隨著CSP診療技術(shù)的不斷成熟與完善，加之陰式超聲技術(shù)的應(yīng)用，CSP早期確診率顯著升高，這為CSP的早期藥物保守治療提供了有利條件[7]。目前常用的藥物有MTX、米非司酮等。MTX是一種抗葉酸類藥物，具有強效免疫抑制作用，其對于增殖中細胞具有選擇性作用，殺胚作用較強[8]。目前研究表明，MTX對于滋養(yǎng)細胞具有強效抑制作用，小劑量MTX即可有效殺滅滋養(yǎng)細胞，全身用藥或者經(jīng)宮頸注射成功率可達80%左右[9]。但單一應(yīng)用MTX治療療程較長，患者的依從性較低。本研究應(yīng)用孕激素拮抗劑米非司酮聯(lián)合治療，可增強殺胚效果，縮短療程。本研究中，對照組應(yīng)用MTX宮頸注射聯(lián)合米非司酮口服，成功率為74%，但仍有26%的患者需要轉(zhuǎn)行手術(shù)治療，療效有待進一步提高。

CSP無專用中醫(yī)病名，主要認為是由于金刃傷及胞宮，導致氣血不暢而使少腹瘀滯，長此以往可沖任胞脈，進而引起胞脈不暢，或者由于產(chǎn)婦先天腎氣不足，剖宮產(chǎn)手術(shù)后胞宮切口愈合不良，致使脾氣損傷，胞脈破裂，導致陰血外溢聚集而成為包塊，并產(chǎn)生少腹血瘀，誘發(fā)胎孕位置異常[10]。隨著病程的進展，還可誘發(fā)血虛及厥脫等癥狀[11]。故認為CSP屬于少腹血瘀之證，應(yīng)治以活血化瘀療法。宮外孕Ⅱ號方主要有莪術(shù)、三棱、桃仁、赤芍與丹參組成，其中，桃仁、赤芍與丹參具有活血化瘀之功效，可改善局部血液循環(huán)，并促進瘀血吸收和消散，從而預防發(fā)生局部組織粘連；莪術(shù)與三棱具有軟堅散結(jié)的功效，能夠促進包塊吸收[12]。現(xiàn)代藥理學研究表明，本方可提高膠原酶與纖溶酶的活性，從而促進盆腔血腫的分解與吸收；加用天花粉可提高殺胚效果，并可促進滋養(yǎng)層細胞的壞死，進而殺死胚胎[13-14]。加入敗醬草、夏枯草以及炙甘草，具有協(xié)同作用，可活血化瘀并消癥殺胚，提高治療效果，縮短療程。但由于中藥治療瘢痕妊娠具有局限性，對患者的條件要求較高，如單純應(yīng)用中藥治療往往也難以獲得滿意療效，目前臨床尚未見單純應(yīng)用中藥治療瘢痕妊娠的報道[15]。臨床多采用中藥與MTX聯(lián)合治療未破裂型CSP，可提高保守治療效果。本研究中，觀察組在MTX宮頸注射、口服米非司酮的基礎(chǔ)上，加用中藥宮外孕Ⅱ號方劑加味治療，成功率達94%，較單純西醫(yī)治療的73%顯著提高。同時，觀察組的血β-HCG降低至<100 IU/L時間、陰道出血停止時間、月經(jīng)恢復時間以及子宮下段超聲正常時間均較對照組顯著縮短。提示中藥宮外孕Ⅱ號方劑聯(lián)合西藥MTX和米非司酮治療CSP可提高臨床療效，促進癥狀與體征的恢復，縮短病程。此外，2組治療淺期間的不良反應(yīng)發(fā)生率并無明顯差異，表明中西醫(yī)聯(lián)合并不增加不良反應(yīng)，是一種安全可靠的治療方案。

綜上所述，中西醫(yī)聯(lián)合治療CSP可提高治療效果，縮短療程與病程，改善臨床癥狀與體征，且不良反應(yīng)較少，是一種安全有效的治療方案，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[1] 張婷. 剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠8例臨床分析[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(35):4532-4533

[2] 岳清鴿,戚春鴿,韓曉麗，等. 子宮切口妊娠的觀察及護理[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(18):50-51

[3] 王立偉,程小俠,欒曉麗，等. 妊娠期糖尿病孕期綜合管理對血糖及妊娠結(jié)局的影響[J]. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2014,20(4):83-86

[4] 張艷婷,吳躍芹. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠13例臨床診治分析[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(5):507-508

[5] 陶敏華. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床分析[J]. 中國計劃生育學雜志,2011,19(3):172-173

[6] 郭靖,蘇榮. 瘢痕子宮切口妊娠37例診治分析[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(26):3315-3316

[7] 韓璐,楊光. 經(jīng)陰彩超在診斷早期剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠中的應(yīng)用分析[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合影像學雜志,2010,8(1):77-78；封2

[8] 裴海英,張大微,吳欽蘭，等. 甲氨蝶呤聯(lián)合宮外孕Ⅱ號方與米非司酮治療異位妊娠的隨機對照試驗[J]. 中國循證醫(yī)學雜志,2012,12(2):168-172

[9] 黨雯鳳,楊淑慧. 米非司酮聯(lián)合宮外孕Ⅱ號方加減治療輸卵管妊娠的療效分析[J]. 現(xiàn)代診斷與治療,2014,25(3):555-556

[10] 李亞琴,馬玉琴. 中西醫(yī)結(jié)合治療子宮瘢痕妊娠25例臨床分析[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(23):2919-2920

[11] 廖麗敏. 中西醫(yī)結(jié)合治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠9例[J]. 實用中醫(yī)藥雜志,2012,28(9):760

[12] 韓愛,呂美. 加味宮外孕Ⅱ號方治療早期異位妊娠32例[J]. 中醫(yī)學報,2010,25(2):308-309

[13] 丁亮蓮. 宮外孕Ⅱ號方加味治療異位妊娠40例臨床分析[J]. 中外醫(yī)療,2012,31(23):111-111；113

[14] 覃明媚. 宮外孕Ⅱ號方聯(lián)合甲氨蝶呤治療80例異位妊娠臨床觀察[J]. 中國當代醫(yī)藥,2012,19(15):87-88

[15] 楊萍君,吳成. 中西醫(yī)結(jié)合治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床體會[J]. 醫(yī)學信息,2014,27(3):248

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.23.019

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