不同劑量右美托咪定治療剖宮產患者術中寒戰效果觀察

王淑偉

(廣東省深圳市坪山新區人民醫院，廣東 深圳 518118)

不同劑量右美托咪定治療剖宮產患者術中寒戰效果觀察

王淑偉

(廣東省深圳市坪山新區人民醫院，廣東 深圳 518118)

目的 探討不同劑量的右美托咪定(DEX)治療剖宮產患者術中寒戰的效果。方法 選取剖宮產手術麻醉后出現寒戰的產婦150例，隨機分為5組：0.3μg/kg右美托咪定組(A組)，0.5μg/kg右美托咪定組(B組)，1.0μg/kg右美托咪定組(C組)，曲馬多組(D組)和生理鹽水組(E組)，每組30例。胎兒娩出后緩慢靜注相應藥物，其中A組予右美托咪定0.3μg/kg+20mL生理鹽水，B組予右美托咪定0.5μg/kg+20mL生理鹽水，C組予右美托咪定1.0μg/kg+20mL生理鹽水，D組予曲馬多1.0mg/kg+20mL生理鹽水靜注，E組僅予20mL生理鹽水靜注,均于10min內泵注完畢。觀察各組給藥前(t0)及給藥后15min(t1)、30min(t2)Ramsay評分、總體寒戰控制效果以及不良反應的發生情況。結果A組寒戰控制有效率為93%，B、C、D組臨床有效率均為90%。4組相比差異無統計學意義(P>0.05)。A、B、C、D組給予DEX后t1、t2時的Ramsay評分相比t0時均明顯升高(P<0.05)，E組t1、t2時Ramsay評分與t0比較差異無統計學意義(P>0.05)。組間比較，給藥后B、C、D組Ramsay評分高于E組(P均<0.05)，t2時C組Ramsay評分均明顯高于B組(P<0.05)。其余各組間Ramsay評分比較差異無統計學意義(P均>0.05)。D組發生不良反應者較多，使用DEX的患者隨劑量增加不良反應發生率升高。結論 右美托咪定和曲馬多均對剖宮產手術中寒戰有良好的治療作用，低劑量的右美托咪定在取得良好治療效果的同時，較少有不良發應發生，值得臨床應用。

右美托咪定；剖宮產；寒戰

麻醉后寒戰(postanestheticshivering，PAS)是臨床麻醉的常見并發癥，發生率通常在5%～65%[1]，其發生可能與低溫、致熱原因素、患者因素(性別、年齡等)、藥物因素、消毒以及缺氧等有關[2-3]。剖宮產麻醉后術中寒戰的出現會干擾監護儀的監測和手術者的操作，還會使產婦機體耗氧量成倍增加，容易引起低氧血癥、心肌缺血、眼內壓顱內壓增高、乳酸中毒及術后切口感染等并發癥的發生，給胎兒和產婦的身體健康和生命安全帶來嚴重威脅[4-5]。因此，剖宮產患者麻醉后術中寒戰的防治十分必要。目前，多以中樞性藥物來防治PAS，比如哌替啶和曲馬多等，但其不良反應的發生率較高，臨床應用受到限制[6]。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)已被國內外研究證實具有很好的抗寒戰作用，且不良反應較少，但目前研究尚未獲得統一劑量和統一療效[7]。本研究通過觀察不同劑量DEX治療剖宮產患者術中寒戰的效果，以期為臨床尋找治療剖宮產患者術中寒戰的最佳藥物和DEX的最佳劑量。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1—12月在我院麻醉科接受剖宮產并在行腰-硬聯合麻醉后出現術中寒戰癥狀的患者150例。患者年齡20～36(25.8±5.7)歲；體質量58～79(65.3±4.2)kg；ASAⅠ～Ⅱ級；手術方式為腹膜內或腹膜外剖宮產術；患者均為單胎妊娠。肝腎功能無異常，無心血管疾病史，無食物、藥物過敏史，無精神、神經疾病，無妊娠合并高血壓、子癇等疾病。將患者隨機分為5組：0.3μg/kg右美托咪定組(A組)、0.5μg/kg右美托咪定組(B組)、1.0μg/kg右美托咪定組(C組)、曲馬多組(D組)和生理鹽水組(E組)，每組30例。各組患者身高、體質量、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 腰-硬麻醉和DEX應用方法 患者術前均禁食8h、禁飲6h，入室后常規監測BP、HR、Sp(O2)、ECG。開放上肢靜脈，建立靜脈通路?？刂剖覝?4～26 ℃，濕度40%～60%。行腰-硬聯合麻醉，穿刺間隙為L3—4或L2—3，見腦脊液后緩慢注入0.5%布比卡因1.5～2mL，并向上置管4cm留作術后鎮痛用。麻醉滿意后開始手術，術中常規監測BP、HR、Sp(O2)，當患者出現寒戰并持續3min仍不能緩解同時胎兒已娩出，靜脈緩慢給藥，均于10min內泵注完畢。A組：DEX0.3μg/kg+20mL生理鹽水；B組：DEX0.5μg/kg+20mL生理鹽水；C組：DEX1.0μg/kg+20mL生理鹽水；D組：曲馬多1mg/kg+20mL生理鹽水；E組僅予20mL生理鹽水靜注。

1.2.2 監測與觀察指標 觀察寒戰給藥前(t0)及給藥后15min(t1)、30min(t2)時的HR、平均動脈壓(MAP)、Sp(O2)變化；在相應時間點進行Ramsay鎮靜評分(1分:不安靜,煩躁；2分:安靜合作；3分:嗜睡，能聽從指令；4分:睡眠狀態，但可喚醒；5分:呼喚反應遲鈍；6分:深睡狀態，呼喚不醒。其中2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度)。記錄寒戰程度，采用Wrench分級：0 級為無寒戰，1級為豎毛和/或外周血管收縮和/或外周紫紺但無肌顫，2級為僅一組肌群肌顫，3級為超過一組肌群肌顫，4級為全身肌顫；將t2時的寒戰控制效果作為判定療效的依據(優：無寒戰癥狀；良：寒戰減輕；差：無明顯效果。有效率為優、良者占本組全部病例數的百分比)。記錄術畢惡心/嘔吐、眩暈、低血壓(收縮壓<90mmHg，1mmHg=0.133kPa)、心動過緩(心率<60次/min)和牽拉反應等不良反應發生率。

2 結 果

2.1 各組不同時間點生命體征比較 組內比較:C、D組患者t1、t2的HR與t0時間顯著下降(P均<0.05)，A組、B組、E組t1、t2時HR與t0時比較差異無統計學意義(P均>0.05)。各組各時點的MAP及Sp(O2)比較差異無統計學意義(P>0.05)。組間比較，C組與D組各時點HR比較差異無統計學意義(P均>0.05)。C組與D組t1、t2時HR與E組比較顯著下降(P均<0.05)。其余劑量組各時點的HR與E組比較差異無統計學意義(P均>0.05)。各組同一時點的Sp(O2)及MAP比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 各組不同時點生命體征比較

注：①與t0比較，P<0.05;②與E組比較，P<0.05。

2.2 各組寒戰控制效果比較A組寒戰控制有效率為93%，B、C、D組有效率均為90%。4組控制寒戰均取得明顯的效果，且差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組寒戰控制效果比較 例(%)

2.3 各組Ramsay評分比較 組內比較，A、B、C、D組t1、t2時Ramsay評分與t0比較差異有統計學意義(P均<0.05)，E組不同時間點比較差異無統計學意義(P>0.05)。組間比較，B、C、D組t1、t2時Ramsay評分均明顯高于E組(P均<0.05)，t2時C組Ramsay評分明顯高于其他各組(P均<0.05)。其余各組間Ramsay評分差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 各組Ramsay評分比較,分)

注：①與t0比較，P<0.05;②與E組比較，P<0.05;③與C組比較，P<0.05。

2.4 各組不良反應情況比較 C組、D組不良反應發生率顯著高于其他各組(P均<0.05),其中C組心動過緩發生率明顯高于其他各組(P均<0.05)。見表4。

表4 各組不良反應情況比較 例

3 討 論

PAS是臨床麻醉的常見并發癥，剖宮產是產科常見的手術類型之一，由于剖宮產患者特殊的生理改變(如妊娠晚期基礎代謝率增高、血液循環加快、胎兒剖出后因腹內壓驟降使散熱增多、羊水和出血帶走了大量熱量等)以及腰-硬聯合麻醉可抑制產婦的體溫調節機制，使剖宮產發生PAS的可能大大增加[8-9]。而PAS的出現會影響手術操作，對胎兒和產婦的健康和安全產生不利影響。

本研究中，使用了DEX的患者HR均有下降，但僅C組相比給藥前下降有明顯差異。這可能是較大劑量的DEX造成的降壓作用較為明顯造成的。而各組MAP隨時間增加雖有所降低，但無顯著差異，且不良反應觀察結果顯示并未增加低血壓的發生。這說明DEX可以維持術中MAP的穩定，這對于手術具有重要意義。在術中適當控制性降壓，可以在保證器官在滿足血供和氧供的同時，減少術中出血的概率，保持術野清晰，減少因血壓過高造成的心腦血管意外，提高手術安全性。王志強[10]研究表明，在對全麻手術患者預防寒戰時，使用生理鹽水和曲馬多的2組患者，用藥5 min后收縮壓、舒張壓及心率明顯高于使用DEX的患者，也提示了DEX的降壓作用。本研究中，使用了不同劑量的DEX患者和使用了曲馬多的患者在控制寒戰發生中均取得了滿意的效果，有效率均達到90%以上。李靜等[11]也有類似研究結果。在Ramsay評分比較中，隨著DEX應用劑量的增加，患者的鎮靜效果也有所增加，呈劑量依賴性。此外，在不良反應的觀察中，使用了DEX的患者，隨著劑量的增加發生心動過緩的概率也逐漸升高。有研究表明，心動過緩是DEX的常見不良反應[12]。本研究結果顯示，在剖宮產手術中，低劑量的DEX可以明顯降低心動過緩的發生率，提示低劑量的DEX可能具有更高的安全性。這是由于DEX藥理機制決定的，其可激活中樞和周圍神經系統中的α2受體，產生抗交感神經作用[13]，并同時加強迷走神經心臟反射，從而降低心率，表現為心動過緩，低劑量的藥物可能會減弱該種作用。有研究表明，惡心、嘔吐是DEX等靜脈麻醉藥的常見不良反應[14]。吳偉華等[15]的研究表明，小劑量(0.5 μg /kg)DEX 緩慢靜脈注射對椎管內麻醉后產生寒戰的患者具有很好的抗寒戰和鎮靜作用，且呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應發生率較曲馬多低，這與本研究結果一致。本研究中，A、B、C組患者均未發生明顯眩暈、惡心嘔吐等不良反應，這可能是由于本研究樣本量較小，觀察時間也較短造成的，對術后較長時間后的不良反應的發生還需要更多的研究。

綜上所述，DEX是一種很好的治療剖宮產患者術中寒戰的藥物，在使用0.3 μg/kg的小劑量時即可取得滿意的療效，同時可降低心動過緩等不良反應的發生率，其特有的維持MAP穩定的作用在手術中具有重要意義。該藥物在臨床具有廣大的應用前景，但在其他類型的麻醉手術中的適宜劑量還需進一步探究。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.23.032

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1008-8849(2015)23-2592-03

2014-04-20