早期顱骨修復術對腦外傷患者療效的影響

季 平

(湖北省鐘祥市中醫醫院，湖北 鐘祥 431900)

早期顱骨修復術對腦外傷患者療效的影響

季 平

(湖北省鐘祥市中醫醫院，湖北 鐘祥 431900)

目的 探討早期顱骨修復術對腦外傷患者臨床療效的影響。方法 將80例顱腦損傷患者按顱骨修復手術時間分為早期修復組(行早期顱骨修補)和晚修復組(2個月后行顱骨修補術)各40例，比較2組恢復情況與致殘率。結果 早期修復組良好恢復36例(90%)，中度殘疾3例，重度殘疾1例；晚修復組良好恢復26例(65%)，中度殘疾10例，重度殘疾4例，2組間恢復良好率比較差異有統計學意義(P<0.05)。晚修復組出現分流阻塞3例，感染3例，早修復組無分流管阻塞或感染患者。2組均無死亡病例。結論 早期行顱骨修復術有利于患者的恢復，同時可降低患者的感染率與分流管阻塞率。

顱骨修復；重度殘疾；感染；分流管阻塞

顱腦損傷即外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷，具有較高的致殘率、致死率。顱腦外傷后會出現不同程度的嘔吐、頭痛、意識障礙、視乳頭水腫等癥狀，如不進行適當的手術，容易引發不良后果。顱骨修復對顱骨損傷具有較好的治療效果，是一種臨床上常用的整形及保護性手術[1]。目前，部分臨床醫生認為顱骨修補的最佳時間為初次減壓后的3～6個月，并且如果患者有較高的感染風險，則顱骨修復手術還要相應的延后[2]。但是，由于去骨瓣減壓術后修補過程常會有比較明顯的粘連現象，因此，目前對顱骨修補手術的最佳時機仍存在爭議。本研究對早期修復和晚修復兩種方式用于顱腦損傷治療的療效進行了比較，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2009年10月—2012年10月采用腦室腹腔分流術修補的顱骨損傷患者80例，入院后經初步診斷患者短期內不會有生命危險；不伴有嚴重的心腦血管疾病、精神疾病及意識障礙；符合知情同意原則及醫學倫理學的其他要求。排除年齡過大或過小的患者；損傷時間過長(4個月以上)及不宜進行修復者；對研究使用的麻醉藥物過敏者；不愿參與研究或臨床數據缺失者。根據手術與損傷時間的間距分為2組：早期修復組男26例，女14例；年齡31～56(45.5±9.2)歲；致傷原因：工傷16例，交通意外傷19例，跌打損傷5例；手術與損傷時間的間距3～36(22.3±12.5)h。晚期修復組男28例，女12例；年齡32～55(45.8±9.4)歲；致傷原因：工傷18例，交通意外18例，跌打損傷4例；手術與損傷時間的間距2～2.5(2.2±0.2)個月。2組性別、年齡、致傷原因比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 2組手術均由同一手術醫療小組進行,術前、術中及術后護理和配合均由我院外科護理人員進行，以確保手術及護理水平相同。手術設備、麻醉用藥、手術流程、護理操作等環節均無差異，可以排除這些因素對手術療效及并發癥等的影響。早期修復組在顱腦損傷后2個月內進行Ⅰ期腦室-腹腔分流與顱骨修復手術。晚修復組患者在2～3個月后進行顱骨修復術。手術操作：將腎上腺素生理鹽水于患者骨窗區域帽狀腱膜處注入，隨后依據第1次手術切口方向，將頭皮切開，并將瘢痕組織清理干凈，于腱膜下對皮瓣行銳性分離并掀起，并在骨窗上進行標記，隨后將預先塑性完成且經過消毒處理的鈦網契合在標記處，并用自攻鈦釘將周邊固定牢靠，依據患者骨窗修補大小，選取稍大的三維鈦網，并依據患者顱骨外形，在通用模具中進行手工塑性；術前行顱骨CT掃描，并三維成像和重建，再經過模具沖壓和磨損，制成手術需要的三維成鈦網。修復完成后，按常規予以止血、分層縫合，無敷料包扎等操作。術后均按常規進行護理及并發癥處理。

1.3 觀察指標 手術后1個月進行臨床癥狀與影像學評估。患者手術后3個月采用格拉斯哥預后評分(GCS)進行療效的臨床評估：13～15分為良好恢復，9～12分為中度殘疾，<8分為重度殘疾。2組日常行為能力及患者的肢體運動功能評分采用Banhel指數及Fugl-Meyer方法。同時就分流阻塞、感染等并發癥進行統計，并進行組間比較。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 早期修復組良好恢復率明顯高于晚修復組(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與早期修復組相比，P<0.05。

2.2 2組日常行為能力及Fugl-Meyer評分比較 修復術后2組的日常行為能力和Fugl-Meyer評分均顯著提高，但是早期修復組比晚修復組改善程度更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 2組日常行為能力及Fugl-Meyer評分比較

注：①與術前相比，P<0.05；②與晚期修復組相比，P<0.05。

2.3 2組并發癥比較 2組均未出現因手術死亡者。晚修復組中出現分流阻塞3例，感染3例，并發癥發生率15%，經對癥處理后好轉，未影響研究的進行。早期修復組無分流管阻塞或感染患者。早期修復組并發癥發生率明顯低于晚期修復組(P<0.05)。

3 討 論

隨著現代社會生活方式的改變，顱腦外傷已經成為常見的疾病，其發生率已經占據到全身外傷的第二位，但是其致殘率卻位于第一位。臨床上常見的顱腦外傷有頭皮血腫、腦震蕩、顱內血腫、顱骨骨折等[3-4]。外界暴力造成顱腦損傷的方式主要有兩種，直接損傷和間接損傷。其中，直接損傷又包括加速性損傷、減速性損傷以及擠壓性損傷；間接損傷包括揮鞭傷和創傷性窒息等[5]。由于顱腔空間相對固定，顱腦損傷所引起的腦出血和腦水腫可造成顱內壓升高，導致神經功能的損害，甚至壓迫腦組織或引起腦疝發生。因此，急救時快速降顱壓、防止腦組織和神經功能受到持續性損害尤為關鍵[6]。目前，手術治療是顱腦損傷的首選療法[7]。

傳統觀念認為，在顱腦外傷行去骨瓣減壓術后的3～6個月，顱內高壓已降低、腦積水和腦組織腫脹已緩解，此時患者病情較為穩定，應行顱骨修復術[8]。但是，顱內空間結構可因顱骨的長期缺損而持續處于不平衡狀態，從而導致顱內結構變化和神經功能損害[9]。因此，進行顱腦修復術的最佳時機還未得到統一。本研究結果通過對顱腦外傷2個月內實施早期顱骨修復術的患者(早期修復組)以及顱腦外傷2～3個月后實施晚期顱骨修復術的患者(晚期修復組)的研究發現，2組間良好恢復率比較差異有統計學意義(P<0.05)，晚修復組出現分流阻塞3例，感染3例，早修復組無分流管阻塞或感染患者，2組均無死亡病例，與王艷州等[10]研究結果相一致。從研究結果可以看出，早期行顱骨修復術有利于患者恢復，同時可降低患者的感染率與分流管阻塞率。

顱腦損傷后的3個月內是重建神經功能的黃金時期，早期進行顱骨修補為神經功能的恢復創造了有利條件[11]。此外，顱腦損傷后造成的繼發性腦損傷主要是由繼發性腦出血引起。顱骨修復術可松解硬膜與皮瓣及骨窗邊緣的粘連,解除其對腦表面血管的牽拉、扭曲和壓迫,使局部腦血流量增加15%～30%，從而促進神經功能的恢復[12]。因此,在原切口愈合,顱內壓恢復正常,減壓窗凹陷,傷情已趨穩定后盡可能早的進行顱骨修復術，可以較早改善患者顱內血液循環狀態，減少繼發性腦損傷。綜上所述，顱腦外傷患者采用早期顱骨修補術治療，預后效果良好，可顯著提高患者生命質量，值得臨床進一步探究、應用與推廣。

[1] 饒明俐,林世和.腦血管疾病[M].北京:人民衛生出版社,2002:134

[2] 劉興隆.硬通道微創術治療顱內血腫的臨床觀察與分析[J].中外醫療，2011，30(33)：28，30

[3] 劉澤飛，孔德東，楊仁偉，等.單孔雙管沖洗引流術治療慢性硬膜下血腫[J].昆明醫科大學學報，2013，7(3)：108-109

[4] 劉偉喜,蔡鳳英.腦室-腹腔分流術治療正常壓力腦積水50例療效觀察[J].當代醫學,2012,23(8):138-142

[5] 吳孟超,吳在德,吳肇漢,等.外科學[M].8版.北京：人民衛生出版社,196-209

[6] 謝方民,姬廣福,牛立健,等.計算機三維塑形在鈦網個體化修補顱骨缺損中的應用[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2010,23(2):112-114

[7] 吉子拉洛,劉懿.早期行顱骨修補術及腦室腹腔分流術對腦外傷預后的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,19(12):2046-2048

[8] 宋健,杜浩,劉敏,等.早期顱骨修補術對顱骨缺損患者腦灌注及生存質量的影響[J].中國臨床神經外科雜志，2013,18(5):274-276

[9] 岑慶君,高忠恩,李莉霞,等.早期顱骨缺損修補術的效果及安全性研究[J].中國現代手術學雜志,2012,16(3)：171-173

[10] 王艷州,劉永昌,梁新,等.外傷性顱骨缺損早期修補對改善患者生活質量的影響[J].臨床合理用藥,2012,5(8A):32-33

[11] Lin AY,Kinsella CR Jr,Rottgers SA,et al.Custom porous polyethylense implants for large-scale pediatric skull reconstruction:early outcomes[J].J Craniofac Surg,2012,23(1):67-70

[12] Kuo JR,Wang CC,Chio CC,et al.Neurological improvement after cranioplasty-analysis by transcranial doppler ultrasonography[J].J Clin Neurosci,2004,11(5):486-489

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.035

R651.15

B

1008-8849(2015)13-1454-02

2014-08-10