超聲引導腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡輔助結腸切除術鎮(zhèn)痛

呂晨 郭小文 張娟 葉玲

超聲引導腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡輔助結腸切除術鎮(zhèn)痛

呂晨 郭小文 張娟 葉玲

腹腔鏡輔助結腸切除術日漸成為結腸腫瘤患者實現外科加速康復醫(yī)療（ERPs）的一種先進術式[1]。但盡管其術后疼痛較之開腹手術減輕，由于輔助切口的存在，術后鎮(zhèn)痛仍是不容忽視的重要環(huán)節(jié)，因此探尋一種有效、簡便、不良反應和生理影響均較輕，能適應ERPs需求的鎮(zhèn)痛方式成為臨床亟待解決的問題。腹橫肌平面阻滯（TAPB）是一種新穎的腹壁外周神經阻滯方法。在超聲引導下，其操作的準確性和鎮(zhèn)痛效果得到進一步提高，已逐漸在婦產科和腹部外科手術中得到應用[2]。本文通過雙盲、隨機對照研究，初步探討超聲引導TAPB用于腹腔鏡輔助結腸腫瘤切除術的鎮(zhèn)痛效果及其安全性，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 系本院2011年11月至2013年4月胃腸外科收治的因結腸腫瘤行腹腔鏡下結腸腫瘤切除術患者，ASAⅠ～Ⅲ級，共60例。經本院倫理委員會批準，患者得到知情同意后，按隨機數表法分為超聲引導下TAPB組（T組，30例）和對照組（C組，30例）。T組：男17例，女13例，年齡37～78歲，中位年齡66歲；C組：男15例，女15例，年齡44～80歲，中位年齡64歲?；颊呓M間性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。排除酰胺類局麻藥過敏、嚴重肝腎功能異常、嚴重心律異常、BMI＜17或＞28的患者。8例患者因術中改為開腹手術而退出本研究，實際例數為T組28例，C組24例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 在心電圖、橈動脈有創(chuàng)測壓、指脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測下，給予咪唑安定40μg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、順式阿曲庫銨1mg/kg進行快速靜脈誘導。氣管插管后行IPPV通氣，吸入MAC0.8～1.3七氟烷維持麻醉，間斷給予舒芬太尼和順式阿曲庫銨維持鎮(zhèn)痛和肌松。手術結束后入PACU復蘇。

1.2.2 TAPB操作 患者完全清醒后，T組采用El-Dawlatly[3]的方法行TAPB；消毒雙側髂脊與肋弓下緣間的區(qū)域，取髂脊與肋弓下緣中垂線和同側腋前線的交點作為穿刺點。1%利多卡因浸潤后，在ALOKAProsound α7超聲儀攜帶的UST-536 6～12MHz線性探頭引導下，采用Stimuplex A 21Gx100mm 45°短斜面針（德國貝朗公司），通過平面內（In plane）技術進行穿刺，當針尖穿過腹外斜?。‥OAM）和腹內斜肌（IOAM），到達腹橫?。═AM）平面（圖1），回抽無血后，每側各給予0.3ml/kg 0.375%羅哌卡因（批號：6500571.77，瑞士阿斯利康公司），總量為2.25mg/kg。注藥后，IOAM和TAM間呈現一梭形液性暗區(qū)（圖2）。C組采用相同操作，以0.9%氯化鈉溶液代替羅哌卡因。

1.2.3 術后鎮(zhèn)痛 T組和C組術后均采用靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）；患者全麻蘇醒后給予50mg曲馬多，背景輸注設為0ml/h（無持續(xù)輸注），PCA量為20mg曲馬多，鎖定時間為10min，PCA鎮(zhèn)痛持續(xù)使用48h。出現嚴重惡心、嘔吐時，靜脈給予托烷司瓊5mg。

1.3 觀察指標 由不知分組情況的專門醫(yī)生進行觀察。（1）TAPB后持續(xù)40min觀察患者局麻藥系統(tǒng)毒性反應的發(fā)生率。（2）術后0（TAPB前）、2、4、6、24和48h對患者進行靜止視覺模擬疼痛評分（VASr）和咳嗽時視覺模擬疼痛評分（VASc）；同時觀察術后0～2、2～4、4～6、6～24h以及24～48h的靜脈PCA曲馬多用量以及48h曲馬多總用量。（3）觀察患者術后惡心、嘔吐（PONV）、嗜睡、呼吸抑制（SpO2＜93%）等不良反應的發(fā)生情況以及托烷司瓊的用量。（4）記錄患者第一次下床時間和住院天數。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組間率的比較采用χ2或Fisher確切概率法。

2 結果

2.1 毒性反應 兩組患者在TAPB完成后40min內，均未觀察到視物模糊、舌麻木感、譫忘、聽力障礙、心血管等局麻藥系統(tǒng)毒性反應的臨床癥狀和體征。

2.2 兩組患者術后視覺模擬疼痛評分（VAS）比較 見表1。

圖1 TAPB穿刺部位腹壁超聲影像

表1 兩組患者術后VAS評分比較

由表1可見，兩組患者全麻蘇醒后，TAPB前VASr和VASc均無統(tǒng)計學差異。由于患者均有靜脈PCA進行術后鎮(zhèn)痛，兩組靜止時VAS評分均值都未超過4分，但術后4、6和24h T組的VAS評分均明顯比C組低（均P＜0.05）?？人詴r兩組VAS評分差異有統(tǒng)計學意義，在術后2～48h各時點T組的VAS評分均明顯低于C組（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者術后PCA曲馬多用量比較 見表2。

由表2可見，由于舒芬太尼殘留和術畢50mg負荷劑量曲馬多的鎮(zhèn)痛作用，兩組在術后4h內，曲馬多PCA的用量無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；而4h以后各時間段T組曲馬多PCA用量明顯低于C組（P＜0.01）；同樣，T組術后曲馬多PCA總量（48h）僅為C組的1/3左右，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者術后鎮(zhèn)痛不良反應發(fā)生率比較 見表3。

圖2 羅哌卡因注藥后超聲影像

表2 兩組患者術后PCA曲馬多用量比較（mg）

表3 兩組患者術后鎮(zhèn)痛不良反應發(fā)生率比較[例（%）]

由表3可見，T組患者術后惡心、嘔吐、嗜睡/倦怠的發(fā)生率以及托烷司瓊的使用率均明顯低于C組（均P＜0.05）。

2.5 兩組患者術后下床活動及住院時間比較 T組患者術后首次下床活動為術后（46.3±8.7）h，而C組則為術后（60.2±18.8）h，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；T組和C組的住院時間分別為（7.4±2.6）d和（8.3±3.1）d，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

腹腔鏡輔助結腸切除術已成為結腸腫瘤患者實現快速康復的一種優(yōu)化術式。與傳統(tǒng)的開腹手術相比，患者術后內源性阿片肽、多種炎性介質和細胞因子的濃度均較低，對正常生理影響較輕。多項權威研究證實，它具有更高的手術安全性、較輕的術后疼痛和更少的住院時間和費用[4-5]。但是，由于輔助切口，良好的術后疼痛管理仍然是實現腔鏡手術快速康復的重要因素。單純阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛，往往帶來術后惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應；而椎管內鎮(zhèn)痛用于腔鏡腸切除術并無明顯優(yōu)越性，Delaney[6]的研究認為盡管椎管內鎮(zhèn)痛可降低術后VAS評分，但明顯延長腸功能恢復時間和住院時間。采用外周神經/區(qū)域阻滯結合靜脈PCA鎮(zhèn)痛，可能是腔鏡手術后鎮(zhèn)痛的較佳方法。

TAPB是利用分布于腹壁的T8~L1脊神經在IOAM和TAM間走行這一解剖特性，為腹部手術提供麻醉/鎮(zhèn)痛的一種外周神經阻滯技術[2]。自2001年首次報道，這一方法已廣泛應用于剖腹產、腹腔鏡膽囊切除、疝修補等腹部手術，尤其是新近采用超聲引導TAPB，不僅避免內臟損傷同時又提高了鎮(zhèn)痛成功率。本研究采用超聲引導下TAPB，對28例腹腔鏡輔助結腸切除患者進行鎮(zhèn)痛治療。我們發(fā)現TAPB可以顯著降低術后2h后各時間點靜止的VAS評分，而對與咳嗽時VAS的降低則更為顯著。同時觀察發(fā)現，這種鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)48h以上，減少術后曲馬多PCA鎮(zhèn)痛劑量，從而降低了PONV、術后嗜睡等并發(fā)癥的發(fā)生率。這一結果和Melnikov等[7]的研究結果相似，在對58例開腹婦科手術進行隨機對照研究中發(fā)現，TAPB可以顯著降低24h內的VAS評分。另一納入413例的薈萃分析結果顯示，TAPB可以減少腹部手術后嗎啡的用量，延長首次嗎啡用藥的時間，并減輕術后疼痛24h以上[8]。近年來，多項TAPB應用于腹部手術的研究（包括腹腔鏡膽囊切除、疝修補術、剖腹產等）結果均提示TAPB是一種有效的術后鎮(zhèn)痛方法。

盡管超聲引導顯著提高了TAPB操作的安全性，但因為TAPB往往需要進行雙側操作，并且其鎮(zhèn)痛效果又與藥液的容量相關，因此，TAPB是否增加局麻藥的系統(tǒng)毒性反應則成為臨床應用的一大顧慮。我們通過臨床癥狀和體征的觀察，在給予總量為2.25mg/kg羅哌卡因40min內，未發(fā)現意識異常、視覺/聽覺障礙、以及血壓/心律等心血管不良事件。局麻藥系統(tǒng)毒性反應與多個因素相關，局麻藥自身的特性是一關鍵因素，而羅哌卡因作為一種長效酰胺類局麻藥，其安全性已被大量研究所證實。Torup等[9-10]2個研究小組對雙側TAPB的血藥濃度和藥代動力學進行了研究，他們發(fā)現TAPB后30~60min血藥濃度達到峰值，超越羅哌卡因警戒血藥濃度2.2μg/ml的發(fā)生率在33%~50%。但是，神經和心臟毒性的發(fā)生與羅哌卡因的游離血漿濃度之間的關系更密切，但上述兩項研究均未測定。在他們的研究中也未觀察到局麻藥中毒發(fā)生，且我們的研究采用了更低的羅哌卡因劑量。因此，我們認為排除極高齡、低蛋白血癥、嚴重肝腎功能受損等情況，在普通腹腔鏡輔助結腸切除患者中，TAPB是一種效果確切、不良反應少、相對安全且適應外科快速康復醫(yī)療發(fā)展需要的術后鎮(zhèn)痛新方法，值得臨床推廣。

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2013-08-07）

（本文編輯：嚴瑋雯）

310006杭州，浙江省中醫(yī)院麻醉科

呂晨，E-mail：lvchen63501@163.com