全關節鏡下肩袖修補術的預后因素分析

陳垍航 邱斌松 顧海峰 畢擎

全關節鏡下肩袖修補術的預后因素分析

陳垍航 邱斌松 顧海峰 畢擎

肩袖損傷是引起肩痛最常見的疾病之一，在中老年人以及熱愛運動的年輕人中有較高的發病率。隨著關節鏡技術的發展，全關節鏡下肩袖修補術已經成為治療肩袖撕裂首選的手術方式，廣泛地開展于各級醫院，其療效得到了充分的肯定[1]。為了進一步探索影響手術療效的相關因素，本研究對行肩關節鏡肩袖修補術的156例患者的療效及預后因素進行了分析研究，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2012年1月至2014年1月在浙江省人民醫院骨科行肩關節鏡肩袖修補術的患者。納入標準：經保守治療無效的肩袖撕裂，MRI影像與臨床表現一致。排除標準：肱骨近端骨折，類風濕性關節炎，既往接受肩峰成形術或肩袖修補術。共有156例患者納入研究并全部獲得隨訪，其中男74例，女82例，年齡31~ 68歲，平均（54.5±9.0）歲。左側44肩，右側112肩，優勢側136肩（87.2%），100例患者（64.1%）有明顯外傷史，手術前平均病程（12.2±5.7）個月。所有患者均在術前行MRI檢查，撕裂大小根據DeOrio分型[2]，＜1cm為小撕裂，1~3cm為中等撕裂，3~5cm為大撕裂，＞5cm為巨大撕裂。共有小撕裂45例，中等撕裂71例，大撕裂31例，巨大撕裂9例。脂肪浸潤程度根據Fuchs分級[3]：1級：無或少量脂肪條紋；2級：＜50%脂肪浸潤；3級：≥50%脂肪浸潤。其中1級99例，2級40例，3級17例。1.2 手術方法 手術由同一組醫生完成?；颊呷砺樽硗戤吅?，取健側臥位，手術區常規消毒鋪巾，4kg牽引左上肢，取后入路插入關節鏡，前入路置入手術器械，探查清理肩關節內及肩峰下，如有肩峰下撞擊或Ⅱ、Ⅲ型肩峰，則行肩峰成形術。刨削打磨行肱骨大結節處清創，根據撕裂大小置入帶線鉚釘，以縫合橋技術縫合撕裂肩袖。1.3 觀察指標 收集患者術前資料，包括年齡、性別、優勢手、外傷史、術前病程、肩袖撕裂大小、脂肪浸潤程度。手術前后采用美國加州大學洛杉磯分校（University of California at Los Angeles,UCLA）功能評分來評價肩關節的功能。根據肩關節疼痛、功能、主動前屈角度、肌力和患者滿意度進行評分，總分35分，34~35分為優，29~33分為良，＜29分為差[4]。以療效作為應變量（差=1，良=2，優=3），以年齡、性別、優勢手、外傷史、術前病程、肩袖撕裂大小、脂肪浸潤程度為自變量，對所有的變量因素進行編碼賦值，見表1。

表1 患者一般資料及變量賦值

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗；預后因素的分析采用有序多分類logistic回歸分析，檢驗水平取α=0.05。

2 結果

2.1 手術療效 術前患者UCLA評分為7~15（11.4±2.6）分，術后隨訪時間為25（6~39）個月，末次隨訪時患者UCLA評分為27~35（32.3±2.1）分，與術前相比差異具有統計學意義（t=78.1，P＜0.001）。各項指標中，末次隨訪時患者的疼痛、功能、前屈角度、肌力均較術前有明顯改善。平均疼痛得分（8.7±2.1）分vs（3.1±1.8）分（t= 25.2，P＜0.001），平均功能得分（7.6±2.1）分vs（2.4± 1.6）分（t=24.6，P＜0.001），平均前屈角度得分（4.6± 0.5）分vs（2.7±0.4）分（t=37.1，P＜0.001），平均前屈肌力得分（4.5±0.5）分vs（2.8±0.6）分（t=27.2，P＜0.001）。末次隨訪時療效為優88例（56.4%），良46例（29.5%），差22例（14.1%），優良率為85.9%。

2.2 影響預后的因素 以療效為因變量，對患者的年齡、性別、優勢手、外傷史、術前病程、肩袖撕裂大小、脂肪浸潤程度這7項因素進行有序多分類logistic回歸分析，結果顯示患者的年齡、肩袖撕裂大小、脂肪浸潤程度這3項因素與手術的預后具有相關性（均P＜0.05），而患者的性別、優勢手、外傷史、術前病程與手術的預后無顯著關系（均P＞0.05），見表2。

表2 預后因素的有序多分類logistic回歸分析結果

3 討論

肩袖撕裂是引起肩關節疼痛和功能障礙的常見原因之一，關節鏡下肩袖修補術作為目前治療肩袖撕裂的主要方法有著較好的臨床療效。Lee等[5]對105例因肩袖損傷行關節鏡肩袖修補術的患者進行了12~45個月的隨訪，結果表明術后患者肩關節功能明顯改善，疼痛明顯減輕。Stuart等[6]的一項長達12~15年的長期隨訪研究顯示關節鏡下肩袖修補術具有穩定而顯著的療效，術后疼痛的緩解和功能的改善長期而持久。Randelli等[7]對相關文獻進行回顧總結后認為關節鏡肩袖修補術不僅具有較好的臨床療效，且并發癥發生率低。Shan等[8]的一項薈萃分析也表明全關節鏡下肩袖修補術與小切口切開修補術療效相當，都具有較好的效果。本研究結果也顯示肩關節鏡肩袖修補術具有良好的療效，優良率達到85.9%，術后患者疼痛，患肢功能、前屈角度及肌力均較術前有明顯改善。

許多文獻報道年齡是肩袖修補術預后不良的重要因素。Tashjian等[9]對49例關節鏡下雙排肩袖修補術后的患者進行了隨訪研究后發現，術后肩袖愈合率隨著年齡的增大而降低。Cho等[10]的一項對123例行關節鏡下縫合橋技術肩袖修補患者的研究也顯示，年齡增大與肩袖再撕裂密切相關。本研究結果也顯示年齡與療效呈負相關，即患者年齡越大，手術效果也越差，這一方面與高齡本身導致肩袖組織愈合能力下降有關，另一方面也因為老年患者肩袖的質地較差，脂肪浸潤程度較年輕人高，撕裂范圍一般也較大，多方面因素共同作用導致老年患者預后較差。

肩袖撕裂的大小一直被認為是影響關節鏡肩袖修補術療效的最重要的因素之一，較大的撕裂會導致較低的愈合率和較高的再撕裂概率。Kukkonen等[11]對肩袖撕裂的大小與肩袖修補術后臨床療效的關系進行了研究，發現肩袖撕裂的大小與術后療效呈負相關，即術前肩袖撕裂越大，術后療效越差。Ahmad等[12]對127例因肩袖損傷行全關節鏡下肩袖修補術的患者進行了分析研究后指出肩袖撕裂大小與術后再撕裂的發生密切相關。Lambers等[13]在2014年進行的一項系統性回顧中也發現大尺寸肩袖撕裂對術后肩袖的愈合具有負面影響。本研究的結果也支持這一結論，隨著撕裂范圍的增大，手術的療效也較差。這可能是因為肩袖撕裂范圍越大，術中修補縫合越困難，修補后肩袖斷端周緣受到的牽拉張力也越大，影響肩袖組織的愈合，再撕裂的風險也越高。

本研究發現脂肪浸潤程度也是影響預后的重要因素。脂肪浸潤程度越高，肌腱質量越差，關節鏡下肩袖修補術的療效也越差。這一結果也得到了其他學者研究的支持。Goutallier等[14]對74例肩袖修補術后的患者進行了隨訪研究后發現，脂肪浸潤程度與術后肩關節的活動度和力量密切相關。其后他們又對220例經修補的肩袖進行了調查研究，結果顯示脂肪浸潤程度越高，肩袖的再撕裂率也越高[15]。Liem等[16]對53例因岡上肌撕裂行關節鏡下修補的患者進行了平均26.4個月的隨訪，結果發現術前較高的脂肪浸潤程度預示著較差的療效和較高的再撕裂率。

[1] Iyengar J J,Samagh SP,Schairer W,et al.Current trends in rotator cuffre pair:surgical technique,setting,and cost[J].Arthroscopy, 2014,30(3):284-288.

[2] De Orio J K,Cofield R H.Results of a second attempt at surgical repair of a failed initial rotator-cuff repair[J].J Bone Joint Surg Am, 1984,66(4):563-567.

[3] Fuchs B,Weishaupt D,ZanettiM,et al.Fatty degeneration of the muscles of the rotator cuff:assessment by computed tomography versus magnetic resonance imaging[J].J Shoulder Elbow Surg, 1999,8(6):599-605.

[4] Ellman H,Hanker G,Bayer M.Repair of the rotator cuff.End-result study of factors influencing reconstruction[J].J Bone Joint Surg Am,1986,68(8):1136-1144.

[5] Lee E,Bishop J Y,Braman J P,et al.Outcomes after arthroscopic rotator cuff repairs[J].J Shoulder Elbow Surg,2007,16(1):1-5.

[6] Stuart K D,KarzelR P,Gan jianpour M,et al.Long-term outcome for arthroscopic repair of partial articular-sided supraspinatus tendon avulsion[J].Arthroscopy,2013,29(5):818-823.

[7] Randelli P,Spennacchio P,Ragone V,et al.Complications associated with arthroscopic rotator cuff repair:a literature review[J]. Musculoskelet Surg,2012,96(1):9-16.

[8] Shan L,Fu D,Chen K,et al.All-arthroscopic versus mini-open repair of small to large sized rotator cuff tears:am eta-analysis of clinicaloutcomes[J].PLoSOne,2014,9(4):e94421.

[9] Tash jian R Z,Hollins A M,Kim H M,et al.Factors affecting healing rates after arthroscopic double-row rotator cuff repair[J].Am J Sports Med,2010,38(12):2435-2442.

[10]Cho N S,Lee B G,Rhee Y G.Arthroscopic rotator cuff repair using a suture bridge technique:is the repair integrity actually maintained?[J].Am J Sports Med,2011,39(10):2108-2116.

[11] Kukkonen J,Kauko T,Virolainen P,et al.The effect of tear size on the treatment outcome of operatively treated rotator cufftears[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2015,23(2):567-572.

[12] Ahmad S,Haber M,Bokor D J.The influence of intraoperative factors and postoperative rehabilitation compliance on the integrity of the rotator cuff after arthroscopic repair[J].J Shoulder Elbow Surg,2015,24(2):229-235.

[13] Lambers H F O,Dorrestijn O,van Raay J J,et al.Specific patient-related prognostic factors for rotator cuff repair:a systematic review[J].J Shoulder Elbow Surg,2014,23(7):1073-1080.

[14] Goutallier D,Postel J M,Lavau L,et al.[Impact of fatty degeneration of the suparspinatus and infraspinatus msucles on the prognosis of surgical repair of the rotator cuff][J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1999,85(7):668-676.

[15] Goutallier D,Postel J M,Gleyze P,et al.Influence of cuff muscle fatty degeneration on anatomic and functional outcomes after simple suture of full-thickness tears[J].J Shoulder Elbow Surg, 2003,12(6):550-554.

[16] Liem D,Lichtenberg S,Magosch P,et al.Magnetic resonance imaging of arthroscopic sup raspinatus tendon repair[J].J Bone Joint Surg Am,2007,89(8):1770-1776.

2015-06-25）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省醫藥衛生平臺重點資助計劃（2012ZDA003）

310014杭州，浙江省人民醫院骨科