膝關節周圍骨折術后綜合康復訓練的臨床效果

張麗紅，孟立芳

(河北省隆堯縣醫院，河北 隆堯 055350)

膝關節周圍骨折術后綜合康復訓練的臨床效果

張麗紅，孟立芳

(河北省隆堯縣醫院，河北 隆堯 055350)

目的探討膝關節周圍骨折術后綜合康復訓練的臨床效果。方法抽選膝關節周圍骨折患者100例作為本組研究人員，隨機分組，對照組予常規護理，觀察組予綜合康復訓練，對比2組臨床效果。結果觀察組Lysholm評分、膝關節ROM評分均高于對照組(P均<0.05)。且觀察組社會能力、生活能力、精神狀態、運動功能評分明顯高于對照組(P均<0.05)。結論加強膝關節周圍骨折術后綜合康復訓練可提高患者膝關節功能、改善生存質量，具有非常重要的實施價值，對維護患者權益和醫院及社會效益有非常重要的意義，值得全面推廣應用。

膝關節周圍骨折；手術；綜合康復訓練

近年來，社會經濟發展取得卓越成就，公眾活動漸趨多元化，顯著增加了高能量創傷的發生比率，膝關節周圍骨折屬常見的一種類型，包括脛骨平臺骨折、髕骨骨折、股骨髁上骨折等，若處理不當，極易引發膝關節功能障礙，臨床以膝關節周圍程度不等的軟組織腫脹、關節活動障礙、壓痛為表現，對患者生存質量構成了嚴重威脅。治療膝關節周圍骨折以復位、有效固定、功能鍛煉為原則，重視復位、固定環節，可為骨折早期愈合，解剖關系恢復提供條件。在對固定不影響的前提下，功能訓練能加快患者相應肢體活動康復進度，減少并發癥發生率。因此，制定針對性康復訓練方法，可提高患者生活能力，提高生活質量[1]。對此，將抽選我院收治患者100例，分別給予不同程度康復訓練，并觀察效果，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 抽選我院骨科2013年5月—2014年5月接收膝關節周圍骨折患者100例作為研究對象，男56例，女44例；年齡20～70(46.7±2.3)歲；其中脛骨平臺骨折31例，股骨髁上骨折33例，股骨髁骨折36例。均為單一閉合骨折，排除其他疾病患者。按隨機方法平均分成2組：觀察組50例，男27例，女23例；年齡20～67歲；脛骨平臺骨折15例，股骨髁上骨折17例，股骨髁骨折18例。對照組50例，男29例，女21例；年齡22～70歲；脛骨平臺骨折16例，股骨髁上骨折16例，股骨髁骨折18例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2組選取病例內固定術相同，可達到解剖復位和有效、堅強固定，對照組予常規護理指導，包括病情觀察、對癥支持、健康指導、鍛煉指導等，觀察組建立康復中心，加強綜合康復訓練，具體操作步驟如下。

1.2.1術前康復指導 根據醫院及患者實際情況建立康復中心，首先對其進行心理康復，以便加快康復進度，重視與患者的溝通和交流，就骨折后復位、固定方法進行解釋，強調功能鍛煉的重要性及患者本人主觀能動性的價值。反復強調早期功能鍛煉是保障手術成功的關鍵，使患者依從性提高。認真講解訓練方法，確保患者及其家屬充分掌握，如：股四頭肌訓練過程中需幫助患者取平臥位，伸直下肢，將大腿繃緊，對

膝關節進行練習，取一軟圓枕墊于腘窩部，足跟離開床面；患者患肢部分負重，在健康秤上測量，對力量等進行估計，對健側肢體充分利用，完成相關模擬訓練，重視加強心理干預，以保持愉悅心境。

1.2.2術后早期主動功能康復訓練 ①需指導患者進行早期康復訓練。此康復訓練遵循循序漸進的原則，適當增加活動時間及活動量，避免內旋及內收動作，勿下蹲和屈膝，以達到活運關節和恢復肌力的目的。針對患肢未固定的關節，行全幅的各個方向運動，單個關節每天15～20次；②指導患者臨床手術后1～3d適當進行關節伸屈等訓練，共40次；術后3～6d將患者膝關節墊高30～40cm，就膝伸直進行練習，共50～100次；術后6～8d，行坐床邊伸屈膝關節或直腿抬高訓練，共100～150次；術后9～10d，雙手抱頭行100次屈膝屈髖；術后12～14d抱小腿中下部，行150次屈曲訓練。③術后14d，將手術切口拆線，并充分結合理療，改善血液循環現狀，內外或上下推動髕骨，患者髕骨骨折時，動作需輕柔，各15次。④骨折外固定，術后2～3周后固定物每天取下，受累關節做主動屈最低點運動，對粘連、攣縮的周圍軟組織緩慢溫和牽伸，每天20～30次。⑤術后4～6周，對患肢康復訓練負荷進行制定，并指導實施，借助階段負荷法，依據體質量的25%，50%，75%，100%訓練患者上下階梯，并逐漸增加訓練負荷量。

1.2.3術后早期被動訓練 臨床主動訓練過程中，可給予針對性的關節被動訓練。如術后1～2d，訓練1次，每次1～2h，屈伸30°；術后3～5d，訓練2次，每次1～2h，屈伸45°～60°；6～8d，訓練2次，每次2h，屈伸60°～75°；術后9～11d，訓練2次，每次2h，屈伸75°～100°；術后12～14d，訓練3次，每次2h，屈伸100°～130°。

1.2.4恢復期康復訓練 借助X射線檢查，若發現患者骨折線相對模糊，骨折部位對位正確，當骨痂形成后可拆除外固定，實行康復訓練。具體包括：①膝關節CPM治療和各關節ROM訓練。②針對膝關節嚴重粘連患者可給予個性化理療方案，并配合膝關節伸屈牽引活動，30min/次。③實施關節松動術，依據運動受限方向及關節解剖結構，對髕股關節行向內、外側推動和髕骨上下推動，長軸牽引、側向滑動、前后向滑動、內外旋股脛關節，30min/次。結束手術后，為防骨化性肌炎、關節腫脹，可行10min冰敷。④指導受累的關節做屈、伸主動運動，增大力度和幅度，每天30～50次，肢體行走復合訓練與上述方案相同。⑤推拿：協助患者取俯臥位，在大腿外側、后側沿膽經、膀胱經用一指禪法、滾法治療，以透熱、患者可耐受為度，由輕至重，用一指禪法與點按彈撥結合，點昆侖、環跳、承山、委中、承扶、膝周阿是穴等。

1.2.5家庭和社會支持 取得家屬配合，給予患者更多關愛，并督促各項康復訓練的實施，提供溫馨的家庭環境。依據患者經濟狀況，加大社會支持力度，完善社保干預，以解決患者經濟方面的后顧之憂，保持穩定、愉悅心境。

1.3指標觀察 ①膝關節評分：隨訪至術后6個月，采用Lysholm膝關節評分系統對效果進行評定，評分項目共8項，共計100分，行走不便、需家屬幫助各5分，絞鎖15分，行走不穩定、骨折部位疼痛各25分，骨折部位腫脹、上下樓各10分，可下蹲5分。膝關節功能良好患者分數在85分以上，膝關節功能一般65～85分，功能較差分數在65分以下。膝關節活動范圍借助常規測角器進行測量。②生存質量：借助QOL量表進行評估，評估內容為：社會能力、生活能力、精神狀態、運動功能等，評分越高說明效果越明顯。

2 結 果

2.12組Lysholm評分、膝關節ROM評分比較 觀察組Lysholm評分、膝關節ROM評分和對照組相比差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組Lysholm評分、膝關節ROM評分比較，分)

2.22組社會能力、生活能力、精神狀態、運動功能評分比較 觀察組社會能力、生活能力、精神狀態、運動功能評分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組生活質量評分比較，分)

3 討 論

對于膝關節周圍骨折患者來說，臨床修復過程中需密切觀察，修復早期根據實際情況實施個性化康復訓練，可最大限度地恢復患者肢體功能。康復訓練實施過程中，給予針對性心理護理可減少患者緊張、恐懼等不良心理，并解釋康復訓練在膝關節恢復中的作用，以使患者有充分的心理準備，對治療積極配合[2-3]。

膝關節手術內固定是康復訓練實施的基礎，為患者骨折的快速愈合提供了可靠依據，制動是膝關節周圍骨折術后治療的主要方式，但因制動引發肌肉、韌帶、關節囊等組織形態結構、生物力學、生物化學等方面的病理改變，嚴重影響肢體和關節功能的恢復[4]。手術后給予患者早期康復訓練，可促進淋巴、靜脈回流，減少肌肉痙攣及粘連發生率，可有效預防關節活動障礙的發生，從而加快康復進度；手術后3 d所實行的被動活動可加強肌肉收縮力度，加快血液循環，促進局部滲出液體的快速吸收，減少肌肉萎縮發生率，且肌肉收縮過程中產生的生物電，還可在某種程度上沉積骨骼，進而加快骨折愈合；等長收縮訓練能加快肌腱移動速度，使其產生擠壓力，促使骨端良好接觸，另肌肉收縮過程中還可加快代謝，加速乳酸產生，改善肌肉循環現狀，擴張毛細血管，可為組織提供充足營養，減少受損關節磨合度；踝泵運動的實施可收縮患者下肢肢體肌肉，擠壓靜脈血管，預防靜脈血栓的形成[5-6]。尹清等[7]研究顯示，開始康復的時間不同，效果也存在一定差異，骨折發生1個月后行康復訓練時機最佳，膝關節功能基本完全恢復，而4個月后，康復訓練實施效果欠理想，膝關節只能恢復部分功能。資料顯示，由于膝關節骨折康復治療時間大不相同，間接導致對關節活動造成不同影響，因此認為早期康復訓練的介入可有效改善膝關節活動范圍[8]。王國新等[9]通過對骨折后相關影響膝關節伸屈功能的因素分析發現，骨折1個月和骨折3個月后膝關節伸屈功能和關節的制動時間呈負相關，說明臨床早期康復具實施必要性；推拿可改善局部血液循環、升高局部組織溫度，緩解肌肉痙攣，使神經肌肉營養供給增加，對水腫和炎癥無菌性吸收起了促進作用；揉拿推擠關節及髕骨被動活動可起到理筋正骨、疏經通絡、散結止痛、滑利關節的作用。

本研究觀察組經康復治療后，膝關節ROM評分優于對照組，可保證正常步態和獨立坐-站，為實現理想的臨床效果，患者出院后還可進一步實行家庭訓練，以便增強患者肌肉張力，提供關節穩定性；針對恢復期患者來說，會出現不同程度的粘連現象，但只要給予針對性理療，再加上相應功能的牽引訓練，能在緩解患者痙攣的同時，延長關節塑造性。關節松動技術的實施可牽伸關節和肌肉，松解關節之間的粘連，促進血液循環，從根本上緩解關節疼痛度，增加肌肉、關節等反饋功能，進而使關節活動范圍改善[10]。本次觀察組Lysholm評分明顯高于對照組，提示早期加強康復訓練可防止關節僵硬粘連、避免肌肉萎縮，對并發癥的發生進行防范，促進骨折愈合，肢體功能最大程度恢復，在治療期間需復片檢查，以對骨痂生長情況進行了解，根據患者病情變化適當調整治療力度，遵循循序漸進的原則，防止骨折移位的發生，以免造成繼發性損傷，加重病情。

建立康復中心可發揮系統管理優勢，建立患者檔案庫，對康復全程加以隨訪，康復過程中主、被動運動須相輔相成，主動訓練為康復訓練根本所在，應引起高度重視。長時間的關節制動訓練可影響關節功能，對關節連續被動活動，可增加代謝功能，加快關節康復進度，促進血液吸收，從而達到減輕和預防粘連的效果[11-12]。有學者報道，對膝關節行連續被動活動功能訓練，在恢復過程中意義重大。Salter等[13]對CPM裝置進行了一定的設計，即滑膜關節持續被動活動裝置，軟組織在關節內、外并未形成粘連，或所產生的粘連并未被完全性機化，可加快關節功能恢復。膝關節周圍組織、軟骨修復的完好度在功能康復中作用重大，關節損傷在某種制定狀態下，只能憑借自身纖維組織進行修復，纖維軟骨形成微少，由于關節軟骨不具備修復功能，進而加重功能障礙[13]。本次研究結果示，觀察組膝關節活動范圍和膝關節功能評分均優于對照組，生存質量優于對照組，表明膝關節周圍骨折手術后，根據患者實際情況實施早期康復訓練，可減少粘連發生率，減少肌肉萎縮范圍，降低并發癥的發生，加快骨折愈合進程，為肢體功能的恢復提供條件。

綜上所述，加強膝關節周圍骨折術后綜合康復訓練，可提高患者膝關節功能，改善生存質量，具有非常重要的實施價值，對維護患者權益和醫院及社會效益有非常重要的意義，值得全面推廣應用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.27.037

R473.6

B

1008-8849(2015)27-3054-03

2015-05-10