高壓油漆注射傷新西蘭兔血管神經不同時段損傷的病理變化研究

徐 進，丁 任，周梅香，石曉兵

(上海市寶山區中西醫結合醫院，上海 201999)

高壓油漆注射傷新西蘭兔血管神經不同時段損傷的病理變化研究

徐 進，丁 任，周梅香，石曉兵

(上海市寶山區中西醫結合醫院，上海 201999)

目的研究高壓油漆注射傷新西蘭大白兔血管神經組織病理變化及肢體血循環變化的規律，為臨床治療該類損傷提供病理學依據。方法取健康雄性新西蘭大白兔，耳緣靜脈麻醉后用高壓油漆噴槍向新西蘭大白兔的腹股溝區噴射工業用油漆,注射后8h內每隔1h切取新西蘭大白兔的股動脈、股神經、股靜脈制作切片，HE染色后分別在光學顯微鏡及掃描電鏡下觀察組織病理學變化，并肉眼觀察各時點新西蘭大白兔傷肢肢體血液循環情況。結果隨著時間的推移，新西蘭大白兔的股動脈搏動逐漸減弱消失，肢體遠端毛細血管回流消失。光鏡下股靜脈出現靜脈炎表現；股動脈內膜的連續性發生破壞，內有血栓形成；股神經的外膜連續性發生破壞，外膜周圍附著有大量炎性細胞。電鏡下發現血管內膜破壞，肌層細胞向血管內膜突入，纖維條索形成，神經髓鞘松弛排列紊亂，線粒體空泡形成。高壓油漆噴槍注射傷后8h，兔的股動脈、股靜脈、股神經出現了不可逆性嚴重損傷。結論對于高壓油漆注射傷這類嚴重的復合性損傷，應盡可能在傷后8h內進行徹底手術清創，避免重要血管神經出現不可逆性、災難性損傷，最大限度降低損傷程度。

高壓油漆注射傷；血管；神經；新西蘭大白兔

高壓油漆注射傷(high pressure paint injection injuries，HPPII)是一種特殊的復合性損傷，多發生于手部，且以非優勢手為多[1]。損傷初期臨床表現常不明顯，創口小，僅感覺局部輕微疼痛，但實際創口下血管神經及軟組織已發生損傷，如果未引起重視，不能得到及時處理，可能會帶來嚴重后果，甚至需要截指。該類損傷與一般的手外傷相比具有易誤診、易漏診、病情發展迅速、病理變化特殊等特點[2-4]，需要早期清創，以減少油漆的毒性對血管神經組織的損傷[5-8]。Stark等[9]報道如果受傷時間超過10 h再進行清創，截指率會大大增加。但對于多長時間內清創最為有效，多長時間內血管神經組織損傷是可逆性的，目前并沒有確切的定論。因此，筆者觀察了高壓油漆注射傷新西蘭大白兔傷后不同時間點血管神經組織肉眼、光學顯微鏡下的病理學變化及損傷肢體血循環變化，旨在為臨床治療提供病理學依據。

1 實驗資料

1.1材料 健康雄性新西蘭大白兔(3～4月齡)60只，動物合格證編號：2007000701001，體質量1 800～2 200 g，購于上海生旺實驗動物養殖有限公司。K-3型高壓噴槍，寧波市鎮海大同工具有限公司； ZMB-0.1/8型空氣壓縮機，臺州市奧突斯工貿有限公司；RM2165型石蠟切片機，德國LEICA公司；JPP6.0病理圖像分析系統，美國Media cybernetics公司；EM-1400型透射電子顯微鏡，日本電子株式會社；Primo star共聚焦顯微鏡，ZEISS公司。3%戊巴比妥納，武漢大華偉業醫藥化工集團有限公司；福田納路牌油漆，福田納路油漆廠。

1.2實驗動物分組 將健康雄性新西蘭大白兔60只隨機分為模型組、傷后0 h組、傷后1 h組、傷后2 h組、傷后3 h組、傷后4 h組、傷后5 h組、傷后6 h組、傷后7 h組、傷后8 h組，每組6只。

1.3模型制作方法 60只大白兔稱質量后,用3%戊巴比妥納30 mg/kg行耳緣靜脈麻醉，麻醉生效后，將兔仰臥四肢固定于動物操作臺上，用K-3型高壓油漆噴槍在2.0 Mpa壓力下距離兔子大腿根部腹股溝區(以腹股溝韌帶中點垂直向遠端2 cm為噴射點)15 cm注射2 mL福田納路漆。

1.4觀察指標 ①注射后8 h內，肉眼觀察模型組兔傷肢肢體血液循環情況。②除模型組外，取其余組新西蘭大白兔的股動脈、股神經、股靜脈制作切片，HE染色后分別在光學顯微鏡及掃描電鏡下觀察組織病理學變化。

1.4.1肢體血液循環觀察方法 在自然光下，采用自制的肢體血液循環情況評定量表對新西蘭兔損傷后的肢體循環情況進行評估打分，每小時評分1次，取平均分記錄表中。①皮膚顏色： 皮膚顏色暗紫嚴重為4分，暗紫較輕為3分，顏色蒼白2分，正常顏色為1分。②皮膚腫脹：腫脹嚴重伴有水皰為4分；腫脹嚴重伴皮紋消失，但無水皰為3分；腫脹輕度，皮紋存在為2分；局部皮膚正常為1分。③毛細血管回流試驗：采用手指輕壓皮膚，皮膚或即變蒼白，移去壓迫后，皮膚在1～2 s內轉為紅潤為正常計1分，2～3 s轉為紅潤計2分，不明顯或3～5 s內轉為紅潤計3分，5 s以上轉為紅潤或無變化計4分。④皮膚溫度：采用晶體皮溫計定點測定皮膚表面溫度。皮膚溫度高于健側1 ℃之內為正常計1分，高于健側2 ℃之內計2分，高于健側2～3 ℃計3分，高于健側3 ℃以上計4分。⑤動脈搏動情況： 可觸及動脈搏動為正常計1分，觸及動脈搏動較弱為減弱計2分，無動脈搏動為消失計3分。

1.4.2標本取材與制作 采用3%戊巴比妥納30 mg/kg對大白兔行耳緣靜脈麻醉，麻醉生效后，打開兔子的胸腔，暴露心臟，用鈍的粗針頭經心尖處穿入左心室入主動脈，剪開右心耳放血，緩緩注入生理鹽水1 500～2 000 mL，至大白兔肝臟蒼白無血色，隨后緩慢注入4%多聚甲醛固定液100 mL左右，兔體僵硬為止，沿腹股溝韌帶剪開大白兔腹股溝區皮膚，分離皮下組織及筋膜，顯露股動脈、股神經，以損傷部位為中心切取股動脈、股神經及股靜脈1 cm，放入包埋筐中，置于4%多聚甲醛固定液中固定，然后進行脫水、透明、浸蠟、包埋，切片并進行HE染色。

2 結 果

2.1模型組傷后肢體血液循環情況 傷后2 h，83%(5/6)的兔傷肢股動脈出現搏動強度逐漸減弱；傷后8 h，67%(4/6)的兔傷肢股動脈搏動消失并壞死。傷后1 h，傷肢創口周緣均出現腫脹，并隨著時間的推移，創口周緣的腫脹情況逐漸加重，張力增高，83%(5/6)的兔在傷后6 h出現創口周緣皮膚腫脹透亮。傷后不同時間點肢體血液循環情況評分見表1。

表1 模型組傷后不同時間點肢體血液循環情況評分 分

2.2股動脈、股神經和股靜脈肉眼表現 標本固定后肉眼觀察發現，股動脈、股神經和股靜脈外膜黏附大量油漆，失去光澤，血管神經彈性減弱，局部較僵硬，油漆部分滲入血管神經外膜內。

2.3股動脈、股神經和股靜脈光鏡下表現 傷后4 h起股靜脈內及靜脈壁上有大量炎性細胞浸潤，靜脈內出現血栓，發生靜脈炎表現，見圖1～3。傷后6 h起受油漆浸潤的股動脈出現內膜連續性破壞，白細胞出現邊流現象，黏附于血管壁的邊緣部位，造成管腔部分狹窄，部分白細胞通過血管壁滲出到周圍組織間隙內，血管平滑肌細胞核腫脹，見圖4～9。小動脈血管平滑肌細胞溶解、變性，內有大量血栓形成，見圖10～12。股神經外膜連續性破壞，外膜周圍附著有大量炎性細胞，外膜下積聚少量的油漆，股神經扭曲變形，圖13～15。

3 討 論

人類手部血管神經的直徑與新西蘭兔的股動脈、股神經相似，故本實驗選取新西蘭兔作為實驗動物。據文獻報道，0.7 MPa的壓力下就可以削弱破壞皮膚的完整性[10]，多數高壓油漆噴槍注射傷的壓力均在此壓力之上。在此類損傷中，高壓的作用下注射物油漆很容易破壞皮膚的完整性，滲透入組織內。本實驗中噴槍的壓力達到2.0 MPa，且由于新西蘭大白兔下肢的肌肉組織中富含大量多孔、疏松、多脂肪細胞，故均能見到注射物油漆在兔肌肉筋膜及股動脈、股神經和股靜脈周圍黏附，且油漆通過神經血管鞘和肌間隙擴散。且觀察到高壓油漆噴槍注射傷外在創口僅有0.5 cm甚至更小，局部僅有少量油漆黏附并無紅腫；傷后1 h，傷肢創口周緣即出現局部腫脹，并隨著時間的推移，創口周緣腫脹情況逐漸加重，張力增高；傷后2 h， 87%的兔傷肢股動脈搏動強度逐漸減弱，在傷后8 h即出現搏動消失。

圖1 股靜脈壁上有大量炎性細胞浸潤

圖2 股靜脈內出現血栓表

圖3 股靜脈炎表現

圖4 股動脈內膜連續性破壞表現

圖5 股動脈內白細胞出現邊流現象

圖6 股動脈管腔狹窄

圖7 股動脈血管平滑肌細胞核腫脹

圖8 白細胞外滲

圖9 股動脈內膜破化

圖10 小動脈血管平滑肌細胞溶解

圖11 小動脈血管平滑肌細胞變性

圖12 小動脈內有大量血栓形成

圖13 股神經外膜連續性破壞

圖14 神經外膜周圍有大量炎性細胞

圖15 股神經扭曲變形

高壓油漆注射傷病理學基礎有許多種假說：①油漆對血管神經及軟組織產生的毒性作用；②組織的腫脹引起靜脈回流受阻、遠端動脈受壓引起缺血；③受油漆浸潤部位大量血管栓塞；④高壓創傷造成血管痙攣；⑤局部組織炎癥壞死。以上機制可能都起重要作用[11-13]。Failla等[14]觀察油漆注射后患指的病理變化，發現在受傷的幾小時內，受累部位的血管發生栓塞，組織壞死，并且迅速產生強烈的壞死性炎癥反應，晚期油漆可造成注射部位形成許多結節狀腫塊，導致纖維化，局部繼發感染，影響手部的外觀和功能。本實驗觀察到高壓注射入的油漆使血管神經外膜連續性破壞并發生變性、僵硬失去光澤，股靜脈出現靜脈炎的表現；傷后6 h，光鏡觀察到受油漆浸潤的股動脈內膜發生破壞，管腔內出現血栓形成；小動脈血管平滑肌細胞核腫脹，部分細胞變性壞死，管腔狹窄；股神經外膜連續性破壞，外膜周圍附著有大量炎性細胞，外膜下積聚少量的油漆，股神經扭曲變形。

綜上所述，高壓油漆噴槍注射傷創口下受浸潤部位的軟組織、肌肉、血管神經束受到嚴重破壞。在傷后8 h，血管、神經細胞出現急性炎性反應，部分細胞核溶解壞死，血管內膜受到破壞，早期血栓形成，血管神經發生了不可逆性損傷。

因此，對于此類嚴重的復合性損傷，建議因盡可能在傷后8 h內進行徹底手術清創，避免重要血管神經出現不可逆性、災難性損傷，最大限度降低損傷程度。

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Research of pathologic changes of high pressure paint injection injuries of the New Zealand rabbits vascular nerve injury in different periods

XU Jin，DING Ren，ZHOU Meixiang，SHI Xiaobing

(Shanghai Baoshan District Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Shanghai 201999， China)

Objective It is to summarize the high pressure paint injection injury in New Zealand rabbits vessels and nerves pathological and body blood circulation organization change rules, in order to provides the basis for clinical pathology laboratory to the clinical treatment and early debridement put forward effective time point. Methods Health male New Zealand big white rabbits were selected and were injected industrial paint to the groin area jet using high pressure airbrush, after the injection (0-8 hours) per hour the white rabbit femoral artery, the nerve, femoral venous were cut off to make slice for HE staining to observe histopathological changes under light microscopy and scanning electron microscope, and blood circulation of injuried limbs were observed by eyes. Results With the time going, pulses of femoral artery of the rabbits weakened gradually or disappeared, limbs capillary backflow disappeared. By light microscopy femoral venous appear phlebitis performance, the lining of the femoral artery continuity happen damage, with thrombosis. Shares of nerve continuity, the outer membrane happened destruction, around the outer membrane attached with a lot of inflammatory cells. Electron microscopy revealed tunicaintimal damage, muscle cells to vascular intimal entry, fiber stripe formation, myelin relaxation derangement, mitochondrial vacuolization. Conclusion For the serious compound damage such as high pressure injection injury by airbrush, completed debridement within 8h after damage is needed as soon as possible, in order to avoid irreversible serious damage of important blood vessel and nerve, and furthest relieve injury degree.

high pressure paint injection injury; vessels; nerve; New Zealand rabbit

徐進,男,碩士，主治醫師,研究方向為顯微外科和手外科。

丁任，E-mail：dingren15@163.com

上海市寶山區中西醫結合醫院院級課題(院201418)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.34.003

R-332

A

1008-8849(2015)34-3771-05

2015-07-02