中醫辨證施護在慢性心力衰竭患者護理中的應用及其對患者生活質量的影響

姚靜松

(北京市順義區中醫院，北京 101300)

中醫辨證施護在慢性心力衰竭患者護理中的應用及其對患者生活質量的影響

姚靜松

(北京市順義區中醫院，北京 101300)

目的探討中醫辨證施護在慢性心力衰竭患者護理中的應用及其對患者生活質量的影響。方法選取慢性心力衰竭患者130例，隨機分為觀察組與對照組各65例。對照組予以常規護理措施，觀察組在此基礎上予以中醫辨證施護措施，主要包括情志護理、飲食護理、生活起居護理和中藥穴位貼敷等。治療4周后，比較2組的心功能，評價臨床療效和生活質量指標以及患者滿意度。結果治療后2組NYHA心功能分級均有不同程度的改善(P<0.05或P<0.01)，觀察組與對照組治療總有效率分別為91%，78%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。在生活質量(QOL)指標方面，對照組除肌體疼痛(BP)、社會功能(SF)外其他各項目評分與治療前比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，觀察組各項目評分與治療前比較差異均具有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；觀察組QOL各項指標均顯著優于對照組(P<0.05或P<0.01)。觀察組與對照組的患者滿意度分別為(98.5±0.7)%和(90.2±3.0)%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論中醫辨證施護應用于慢性心力衰竭患者護理具有較好的效果，改善了患者的心功能分級，提高了生活質量，體現了護理工作的知識價值，具有較高的臨床療效和患者滿意度，對基層醫院慢性心力衰竭患者的護理具有一定的指導和借鑒意義。

心力衰竭；中醫護理；辨證施護；生活質量

慢性心力衰竭(chronicheartfailure，CHF)是各種心臟疾病的終末階段，臨床表現為體循環或肺循環淤血，心排血量減少，組織灌注不足，由此產生一系列的臨床癥狀和體征，嚴重影響患者的身心健康和生活質量[1]。CHF可歸屬于中醫“心悸”“喘證”“怔忡”“水腫”“肺脹”等病證范疇[2]。在臨床實踐中，筆者將中醫辨癥思維運用于CHF患者護理工作中，顯著提高了患者的生活質量，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 于2012年1月—2013年10月在本院心內科住院患者中選取CHF患者130例為研究對象。納入標準：①臨床表現、心臟超聲學、影像學及其他實驗室檢查結果均符合Framingham推薦的CHF臨床診斷標準[3]；②美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級[4]Ⅱ～Ⅳ級；③年齡60～75歲；④治療依從性好。排除標準：①意識、精神和交流障礙者；②接受介入治療、心臟再同步化治療、機械輔助循環治療或心臟移植者；③合并有惡性腫瘤、肝腎功能衰竭等可能影響試驗方案進行的嚴重疾病。以患者收治順序，隨機將其分為觀察組與對照組，每組各65例。觀察組中，男35例，女30例；年齡62～75(67.5±3.9)歲；病程0.5～7(3.5±1.5)年；冠心病43例，高血壓性心臟病13例，肺源性心臟病4例，風濕性心臟病3例，擴張型心肌病2例；NYHAⅡ級17例，Ⅲ級36例，Ⅳ級12例。對照組中，男37例，女28例；年齡60～74(68.2±3.6)歲；病程0.8～6.5(3.3±1.4)年；冠心病40例，高血壓性心臟病14例，肺源性心臟病6例，風濕性心臟病3例，擴張型心肌病2例；NYHAⅡ級16例，Ⅲ級38例，Ⅳ級11例。2組性別構成、年齡分布、病程、基礎病因及NYHA心功能分級等資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2護理方法對照組予以CHF常規護理措施，包括臥床休息，取半臥位或坐位，給予間斷低流量吸氧，低鹽飲食，健康宣教，囑患者精神放松，保持平靜樂觀的態度，正確對待自身疾病，合理用藥指導，預防上呼吸道感染等。觀察組在常規護理措施的基礎上，予以中醫辨證施護措施。

1.2.1心肺氣虛證 主要表現為心悸、氣短、少氣懶言、倦怠無力，伴有咳嗽，面色蒼白，舌質淡或邊有齒痕，脈細弱。辨證施護應以養心補肺、健脾益氣為主。方法：①注意休息和保暖，避免外感風邪，加重病情。②保持心情舒暢，避免憂恩勞倦。③飲食宜重補氣血，可服用大棗、黨參湯等，或配合黃芪、人參煎水代茶飲，以調補氣血、益氣養心。咳嗽、咳痰明顯者，以陳皮或橘紅泡水飲服，或直接食用柑橘。④中藥穴位貼敷，選用黨參、黃芪、紅景天各15g，研細末加適量凡士林混勻，于氣海、肺俞、足三里進行穴位貼敷。

1.2.2氣陰兩虛證 主要表現為心悸氣短，疲乏無力，頭昏目眩，口干盜汗，咽燥，心煩失眠，大便秘結，舌紅，脈細數或結代。辨證施護應以益氣養陰、鎮悸安神為主。方法：①氣短乏力、頭昏目眩者宜臥床休息，體力許可者應適當參加可耐受的體育鍛煉，可加西洋參、明黨參等泡飲。②飲食宜清淡，多食青蔬，忌食辛辣溫燥傷陰之品，以防損傷脾胃。③口干、咽燥者，可飲用麥冬、天冬、玉竹等益氣養陰生津之品。④心煩失眠者，可于睡前服用蓮子百合大棗湯，以養心安神。⑤便秘者，宜給予潤腸通便之品，亦可用玄參、生地黃、決明子煎水代茶飲，以保持大便通暢，忌過度用力排便以免誘發心衰。⑥中藥穴位貼敷，選用明黨參、黃精、玉竹各15g，研細末加適量凡士林混勻，于內關、心俞、三陰交穴進行穴位貼敷。

1.2.3心脈瘀阻證 主要表現為胸痛，心悸，氣短，咳喘，或脅下痞塊，口唇青紫，舌質紫斑、瘀點，苔厚膩，脈細澀或結代。辨證施護應以活血化瘀、益氣通脈為主。方法：①情志護理：應用科學的護理方法穩定患者的情緒，解除憂慮和恐懼心理，減少不良刺激，使肝氣條達、心脈運行無阻。②飲食護理：宜進食行氣活血之品，如陳皮、蘿卜、當歸粥；忌生冷、甜膩之品以防凝滯氣血。③胸痹甚者，遵醫囑口服麝香保心丸、靜滴丹參注射液；或以桃仁、紅花、赤芍、水蛭煎水浸泡雙足以活血通脈。④中藥穴位貼敷，選用丹參30g、川芎15g、當歸15g，研細末加適量凡士林混勻，于膈俞、通里、血海穴進行穴位貼敷。

1.2.4心腎陽虛證 主要表現為心悸，氣短，汗多，尿少，下肢水腫，腹脹便溏，形寒肢冷，面色青紫，舌質淡苔白，脈沉細或結代。辨證施護應以溫補心腎、助陽益氣為主。方法：①飲食護理：宜多食助陽之品，如進食牛肉、核桃，燉服當歸生姜羊肉湯；忌食生冷、寒涼之品，以免損傷陽氣。②生活起居調護：慎起居，避風寒，注意肢體保溫，免受邪氣侵襲；或用溫水沐足或以艾葉、制附片煎水泡腳以溫陽通脈，促進血液循環。③夜間護理：心腎阻虛者夜間易發作，護士應重點巡視、嚴密觀察，遇有異常及時報告醫生。④中藥穴位貼敷，選用紅參10g、桂枝10g、制附片5g，研細末加適量凡士林混勻，于關元、命門、大赫穴進行穴位貼敷。

1.2.5陽虛水泛證 主要表現為心悸、氣喘，咳吐泡沫痰，肢冷畏寒，顏面、下肢水腫，面色晦暗，煩躁不安，尿少，腹脹或伴胸腹水，舌暗紅，苔白滑，脈沉細促。辨證施護應以溫補陽氣、利水消腫為主。方法：①尿少、下肢水腫明顯者，應監測尿量變化，控制入量。宜加強皮膚局部護理，保持清潔，防止感染。②極度虛弱需長期臥床者，應使用氣墊床，并預防褥瘡發生。③喘促劇烈難以平臥時，亦取坐位或半臥位，減少靜脈回流，減輕心臟前負荷。④飲食護理：飲食有節，限制水和鈉鹽攝入；可飲食薏苡仁、赤小豆、冬瓜皮粥，以助化氣利水。⑤中藥穴位貼敷，選用白術15g、肉桂5g、葶藶子8g，研細末加適量凡士林混勻，于水分、三焦俞、腎俞、心俞穴進行穴位貼敷。

1.3評價指標及標準

1.3.1臨床療效 參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則》關于充血性心力衰竭的療效標準制訂，于治療4周后進行療效評價[5]。顯效：心功能達到Ⅰ級或心功能提高2級；有效：心功能提高1級，但不足2級；無效：心功能分級無變化；惡化：心功能降低1級或1級以上。以顯效與有效計算總有效率。

1.3.2生活質量 采用美國醫學結局研究組(MedicalOutcomesStudy,MOS) 開發的健康狀況調查問卷(SF-36)測定患者的生活質量(Qualityoflife，QOL)，主要從軀體功能(PE)、軀體角色(RF)、肌體疼痛(BP)、總的健康狀況(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感角色(RE)和心理健康(MH)8個方面概括患者的生存質量，于治療前、治療2周后由經過培訓的護士說明填表方法，并解釋量表中的問題，由患者自行選擇問題的答案[6]。

1.3.3患者滿意度 患者滿意度調查采用本院自制滿意度調查表于患者治療4周后進行，內容包括是否及時診治及護理，醫護對患者問題的解答，溝通情況、態度及環境等，采用等級評分法，總分100例。與末次健康狀況調查問卷(SF-36)一并完成。

2 結 果

2.1臨床療效 經中醫辨證分型，觀察組心肺氣虛證23例，氣陰兩虛證19例，心脈瘀阻證12例，心腎陽虛證7例，陽虛水泛證4例。2組心功能分級及臨床療效比較見表1，可見治療后2組NYHA心功能分級均有不同程度的改善(P均<0.05)，觀察組與對照組治療總有效率分別為91%和78%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2QOL評分 2組QOL各項目評分比較如表2所示，可見治療前2組QOL各項目評分比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療后，除BP、SF外，對照組其他各項目評分與治療前比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；觀察組治療后，QOL各項目評分與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；治療后，觀察組QOL各項指標均優于對照組項目評分(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表1 2組心功能分級及臨床療效比較 例

注:①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

表2 2組QOL各項目評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療前比較，P<0.01；③與對照組比較，P<0.05；④與對照組比較，P<0.01。

2.3患者滿意度 觀察組與對照組患者對護理工作滿意度分別為(98.5±0.7)%和(90.2±3.0)%，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

中醫學是我國醫療衛生事業的瑰寶，古代醫家“醫”、“護”并未截然分開。隨著中醫學的深入發展，中醫護理學才逐漸形成一門獨立的學科，且秉承了中醫學的精髓，主要體現有整體護理、辨證施護、情志護理、預防為主等。所謂“辨證施護”是運用中醫視觸叩聽四診法所收集的資料，加以分析、綜合、概括、判斷，對疾病進行證候定性，根據證候定位的結果確立相應的護理原則和方法[7]。本文中觀察組即在慢性心力衰竭患者常規護理的基礎上給予中醫辨證施護。

具體到中醫護理而言，首先根據患者的臨床所見予以辨證分型，即本文將慢性心力衰竭患者分為心肺氣虛證、氣陰兩虛證、心脈瘀阻證、心腎陽虛證、陽虛水泛證5個類型。在每一證型中，又分別從整體護理的各個方法給予重點施護，如情志護理、飲食護理、生活起居護理和中藥穴位貼敷等，而現代護理學可能對此未予以足夠的重視，但是對患者康復而言可能發揮關鍵性作用。歷代醫家對上述方面的內容非常重視，并有精辟論述。如在生活起居調護方面，《素問·上古天真論》載：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不忘作勞，故能形與神俱，而盡享其天年。”在情志護理是運用調節情志來治療臟腑疾病的方法，如《內經》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒思悲恐”。正常、和調的情志，可使臟腑之氣舒暢條達，繼而促進臟腑的功能活動；情志異常，就會導致臟腑氣血功能紊亂，繼而傷及內臟。在飲食護理方面，中醫認為“食藥同源”，因此在護理中多通過飲食進補，以調節人體的陰陽平衡。由此可見，本文觀察組所給予的中醫辨證施護措施，也是現代護理學、循證護理的要求和具體體現。

隨著醫學模式由“生物醫學”模式轉向“社會-心理-生物醫學”模式，人們普遍認識到：醫療的目的不僅僅是延長生命，更應注重患者生活質量的改善和提高，生活質量也逐漸被納入評價臨床療效的一項重要指標。世界衛生組織把生活質量定義為：個體在一定文化與價值概念背景下, 人們對其所處地位及狀況的感覺, 是包括機體健康、心理狀態、情感反應、生活水平、社會關系等范圍很廣的概念[8]。基于此，本文將生活質量作為治療和康復效果的評價性指標之一。目前，評價QOL的方法與指標較多，迄今尚無理想的統一標準，但一般認為SF-36量表適用于不同人群，也可以包括心血管疾病患者，具有較高的信度和效度，且操作簡便，便于臨床應用，基于此本研究選用SF-36量表用于效果評價。

本研究結果顯示，經過4周系統的治療與護理，2組心功能分級均有不同程度改善，觀察組總有效率高于對照組。在生活質量改善方面，對照組僅BP、SF方面的改善具有統計學意義；觀察組治療后，QOL各項目評分與治療前比較差異均具有統計學意義；觀察組QOL各項指標均優于對照組項目評分。經問卷調查，觀察組對護理工作滿意度高于對照組。

綜上所述，中醫辨證施護應用于慢性心力衰竭患者護理具有較好的效果，改善了患者的心功能分級，提高了生活質量，體現了護理工作的知識價值，具有較高的臨床療效和患者滿意度，對基層醫院慢性心力衰竭患者的護理具有一定的指導和借鑒意義。

[1] 華偉.心力衰竭非藥物治療的現狀與發展方向[J].中華醫學雜志,2006,86(16):1083-1085

[2] 李杰,張鳳玲.心力衰竭患者心理因子與中醫證候分型的相關性[J].中華現代護理雜志,2012,18(20):2357-2360

[3] 吳學思,胡大一.重視對慢性心力衰竭的藥物規范治療[J].中華心血管病雜志,2011,39(1):24-25

[4] 羅勤,柳志紅,馬秀平,等.心肺運動試驗在評價肺動脈高壓患者心功能中的應用[J].中華心血管病雜志,2013,41(6):497-500

[5] 李攻戍.從技術評價角度對合理應用《中藥新藥臨床研究指導原則》的幾點思考[J].中藥新藥與臨床藥理,2008,19(4)：319-321

[6] 龔開政，張振剛，張昕，等.明尼蘇達州心力衰竭生活質量問卷與36條簡明健康狀況調查表對慢性心力衰竭患者生活質量的評估作用[J].中國臨床康復,2005,9(28)：29-30

[7] 劉敏霞,丁美祝.辨證施護配合優質服務在痿癥患者中的應用[J].中國實用護理雜志,2013,29(8):39-40

[8] 林琳，朱燕波，杜金行，等.慢性心力衰竭患者生命質量測評的現狀[J].中國組織工程研究與臨床康復,2008,12(5):971-974

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.18.039

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2014-06-15