異基因造血干細胞移植后重度腸道移植物抗宿主病的臨床觀察

戢 操，張榮環，李 紅，李玉玲，楊華強，王 黎

(1. 湖北醫藥學院附屬人民醫院，湖北 十堰 442000；2. 湖北省十堰市婦幼保健院，湖北 十堰 442000)

異基因造血干細胞移植后重度腸道移植物抗宿主病的臨床觀察

戢 操1，張榮環2，李 紅1，李玉玲1，楊華強1，王 黎1

(1. 湖北醫藥學院附屬人民醫院，湖北 十堰 442000；2. 湖北省十堰市婦幼保健院，湖北 十堰 442000)

目的探討異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)后發生重度腸道移植物抗宿主病(GVHD)的臨床特點、治療方法和影響預后的相關因素。方法回顧性分析3例行allo-HSCT白血病患者的臨床資料，并結合相關文獻進行分析。結果2例為Ph+急性淋巴細胞白血病，1例為慢性粒細胞白血病慢性期。2例行HLA半相合和1例行HLA全相合移植。預處理方案均采用改良的馬法蘭/環磷酰胺(Bu/Cy)。HLA全相合移植以環孢素A+甲氨蝶呤+霉酚酸酯預防急性GVHD，HLA半相合移植在上述預防方案的基礎上加用抗胸腺細胞球蛋白。3例患者分別于移植后35，40，55d并發重度腸炎，腸鏡和病理活檢示腸黏膜充血水腫或上皮層壞死脫落，腸腔正常結構消失，直、結腸多發性潰瘍，見較多淋巴細胞和漿細胞浸潤，未見巨細胞病毒包涵體。予以免疫抑制劑為主的治療，1例HLA半相合移植患者最后死于肺部真菌感染，另2例消化道癥狀得到有效控制。結論allo-HSCT后并發GVHD所致腸炎診斷有賴于腸鏡和病理活檢，治療宜采用以免疫抑制劑為主的綜合治療。

異基因造血干細胞移植；移植物抗宿主病；腸道；預后因素

異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)是治愈血液系統某些惡性腫瘤、實體瘤、再生障礙性貧血以及某些遺傳性疾病的主要和有效手段之一。但移植物抗宿主病(GVHD)仍是影響allo-HSCT療效的主要因素之一。由于腸道GVHD的臨床癥狀重，對全身狀況影響大，所以，其在GVHD中的地位也顯得日益重要。2013年2月—2014年10月湖北醫藥學院附屬人民醫院血液科收治3例惡性血液病經allo-HSCT后發生重癥腸炎患者，經臨床和病理診斷為重度腸道GVHD，現結合相關文獻進行分析，以提高對該病的認識。

1 臨床資料

1.1一般資料 3例患者中2例為Ph+急性淋巴細胞白血病，1例為慢性粒細胞白血病慢性期，均行異基因外周血干細胞+骨髓干細胞的聯合移植。根據供者來源和HLA的相合程度，Ph+急性淋巴細胞白血病行HLA半相合移植，慢性粒細胞白血病慢性期行HLA全相合移植。根據供受者性別和血型不同，2例Ph+急性淋巴細胞白血病分別為男→男，A→O和女→女，A→A；慢性髓性白血病為男→女，B→B。

1.2外周血干細胞的動員、采集和骨髓干細胞的采集 干細胞移植前供者接受粒細胞集落刺激因子(G-CSF)動員，5 μg/(kg·d)皮下注射，共5 d，第1天在硬膜外麻醉下抽取骨髓干細胞600～800 mL，如供受者血型大不合則去除骨髓中的紅細胞、小不合則去除骨髓中的血漿。骨髓單個核細胞(MNC)分別為3.2×108/kg、4.0×108/kg和3.6×108/kg，CD34+細胞分別為2.6×106/kg、3.0×106/kg和2.8×106/kg。第2天用BaxterCS3000血細胞分離機采集外周血單個核細胞，循環全血量為1.2 L，骨髓MNC分別為5.0×108/kg、5.2×108/kg和5.0×108/kg，CD34+細胞分別為3.2×106/kg、3.9×106/kg和3.4×106/kg。分別于第1天和第2天經鎖骨下靜脈輸注骨髓干細胞和外周血干細胞，輸注前給予地塞米松、非那根和葡萄糖酸鈣行對癥處理，嚴密監測生命體征的變化，警惕變態反應的發生。

1.3預處理方案 3例患者均采用改良的馬法蘭/環磷酰胺(Bu/Cy)方案進行預處理：阿糖胞苷2～4 g/(m2·d)×2 d(-10 d，-9 d)，馬法蘭0.8 mg/kg每6 h 1次×3 d(-8 d～-6 d)，環磷酰胺1.8 g/(m2·d)×2 d(-5 d，-4 d)，司莫司汀250 mg/(m2·d)×1 d(-3 d)，單倍體移植在上述方案的基礎上加用即復寧(ATG)2.5 mg/(kg·d)×4 d(-5 d～-2 d)。

1.4GVHD的預防和診斷標準 GVHD的預防采用環孢素A(CsA)聯合短療程甲氨蝶呤(MTX)的基礎上加用霉酚酸酯(MMF)的方案。CsA從前9 d開始2.5 mg/(kg·d)，分2次靜脈滴注，胃腸道癥狀改善后，改為5 mg/(kg·d)，每周2次監測CsA濃度，谷濃度維持在150～250 μg/L。MTX劑量為第1天15 mg/m2，第3,6,11天10 mg/m2，靜脈給藥。MMF從前9 d開始口服，劑量為0.5 g，2次/d，干細胞植入后減量至逐漸停用。GVHD的診斷標準：根據腹瀉量、皮疹所占體表面積以及膽紅素水平按Fred Hutchinson標準進行各臟器分級及總分度，各臟器分為1,2,3,4級，總分度分為Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ度，Ⅲ度及Ⅳ度為重度。

1.5病毒的監測與治療措施 自移植后開始每周2次監測移植后病毒三項包括巨細胞病毒DNA載量檢測、EB病毒擴增熒光檢測和腺病毒核酸擴增檢測，一旦陽性，立即給予抗病毒治療：更昔洛韋5 mg/kg，每12 h 1次，療效欠佳更換或聯合使用膦甲酸鈉抗病毒治療，同時聯合使用靜脈免疫球蛋白。動態監測病毒及血常規變化，直到上述病毒指標連續2次陰性或血常規不能耐受為止。如經治療巨細胞病毒(CMV)和EB病毒仍不能完全轉陰，則在藥物治療的基礎上給予CMV-CTL和EB-CTL行免疫調節治療，為了預防移植后淋巴增殖性疾病的發生，EB病毒感染者加用美羅華治療。

1.6支持治療及并發癥的預防 所有受者移植前均經相關科室會診清除耳鼻道、口腔、呼吸道及肛周等部位的隱性感染灶，然后進入百級層流潔凈室行移植前預處理。常規使用抗感染藥物預防細菌、病毒、真菌、卡氏肺囊蟲等病原微生物的感染。使用前列地爾脂質體預防肝靜脈閉塞病。移植后第6天開始皮下注射粒細胞集落刺激因子，直至中性粒細胞植活，血紅蛋白<80 g/L時輸注紅細胞，血小板<20×109L-1時輸注血小板，血制品均經照射后輸注。

1.7腸鏡檢查 2例患者行腸鏡檢查，并取活檢進行病理學診斷。

2 結 果

1例Ph+急性淋巴細胞白血病患者，HLA半相合移植后35 d出現墨綠色水樣腹瀉，腹瀉量1 500～2 000 mL/d，伴胸背部皮膚及四肢出現散在紅色丘疹，總膽紅素58.0 μmol/L，抗感染治療無效，診斷為Ⅳ度腸道GVHD，在維持CsA有效血藥濃度的基礎上加用甲基潑尼松龍1 mg/(kg·d)治療5 d無效，后加用CD25單抗(20 mg，第1周1,4 d給藥，以后每周給藥1次，連用4周)仍無明顯效果，腹瀉量仍在1 500～2 500 mL/d，并出現痙攣性腹痛、便血，CsA換用FK506 0.03 mg/(kg·d),加用小劑量MTX(10 mg/次，每周1次)、口服布地奈德治療后腹瀉和血便逐漸減少，10 d后腹瀉量降低至200 mL/d以下，無血便，大便每天1次。但因患者后來出現肺部深部真菌感染，暫停用甲基潑尼松龍和FK506，停藥10 d后再次出現血便，患者放棄治療，自動出院，出院7 d后死亡。

1例Ph+急性淋巴細胞白血病患者，HLA半相合移植后40 d出現水樣腹瀉，腹瀉量900～1 200 mL/d，伴里急后重，無全身充血性皮疹，肝功能、膽紅素水平正常，給予止瀉及胃腸外營養，抗細菌、病毒及真菌治療，但腹瀉逐漸加重，出現痙攣性腹痛及暗紅色血便，腹瀉量有時最多達2 000 mL/d。腸鏡示結腸黏膜充血水腫，正常結構消失，可見多發性潰瘍及片狀壞死，有較多淋巴細胞浸潤，未見CMV包涵體；大便細菌、真菌培養和病毒檢查陰性。確診為Ⅳ度腸道GVHD，維持CsA有效血藥濃度的基礎上給予甲基潑尼松龍1 mg/(kg·d)治療5 d無效，后停CsA換用FK506 0.03 mg/(kg·d) 治療，并加用CD25單抗(20 mg/次，連用2次)，同時口服布地奈德粉劑20 mg/d后腹瀉癥狀逐漸減輕并好轉。

1例慢性粒細胞白血病慢性期患者，HLA全相合移植后50 d出現腹瀉，為墨綠色水樣便(>1 500 mL/d)，無皮疹，總膽紅素水平輕度升高，抗細菌、病毒和真菌感染治療后無效，擬診為aGVHD，在維持CsA有效血藥濃度的基礎上加用甲基潑尼松龍1 mg/(kg·d)，用藥3 d后癥狀無明顯好轉，并出現腹痛和血便。腸鏡檢查示結腸黏膜層完全消失，可見多發性潰瘍，見較多淋巴細胞及漿細胞浸潤，未見CMV包涵體；大便細菌、真菌培養和病毒檢查陰性，予抗CD25單克隆抗體治療1周癥狀無改善，總膽紅素水平進行性升高，腹瀉量2000～2 500 mL/d，CsA改用FK506 0.03 mg/(kg·d)治療，并加用MTX(10 mg/次，每周1次)，同時口服布地奈德粉劑20 mg/d后腹瀉癥狀逐漸減輕，隨訪至今患者仍存活。

3 討 論

GVHD是allo-HSCT后主要的并發癥之一，也是移植失敗和主要的死亡原因之一。胃腸道GVHD通常是繼皮膚和肝臟后第三位易受累的器官，其急性GVHD一般出現于皮膚急性GVHD發生后數周，但也可在沒有皮膚和肝臟受累的情況下單獨出現，常見癥狀有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹部痙攣性疼痛、腹脹、麻痹性腸梗阻、腸道出血等。如果患者同時有低熱、皮疹、肝功能損害及上述胃腸道癥狀，則胃腸道急性GVHD診斷并不困難，如果僅僅有胃腸道癥狀而沒有皮疹和肝功能受損的癥狀，則要和預處理相關毒性及感染相鑒別，必要時行內鏡檢查及組織病理學檢查進一步確診。何晉德等[1]發現allo-HSCT后胃腸道GVHD在結直腸和回腸末端的內鏡表現并不一致，組織活檢不應只鉗取回腸末端組織，同時應活檢結直腸黏膜。供、受者HLA不相合一直以來被認為是導致GVHD發生的重要因素，但即使是HLA全相合allo-HSCT受者，Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD的發生率仍可達14%～70%，伴有不同器官急性GVHD損傷的受者其預后也存在明顯的差異，胃腸道急性GVHD受者預后較其他類型急性GVHD顯著不良。由于各中心胃腸道GVHD病例數有限，其獨立危險因素尚無一致結論。燕法紅等[2]回顧性分析533例行allo-HSCT患者的臨床資料，探討allo-HSCT后腸道急性GVHD發生的危險因素，結果表明腸道急性GVHD的發生及其嚴重程度與供受者HLA配型是否相合、供者年齡、供受者性別關系及某些HLA位點相關。Castilla-Llorente等[3]分析1 462例行allo-HSCT患者的臨床資料,發現糖皮質激素耐藥、年齡大于18歲、血清膽紅素水平增高和明顯的胃腸道出血是重度腸道GVHD的危險因素，并且患者的危險因素越多預后越差。關軍等[4]研究表明，采用CsA+MTX(含或不含MMF)方案預防GVHD的情況下，胃腸道GVHD的發生與預處理強度、供者類型存在相關性，而與受者年齡、性別、基礎疾病無相關性。在該研究中胃腸道GVHD受者發病后6個月的存活率僅為25%，而伴有肝臟GVHD受者發病后1年的存活率可達到63%。這提示，分析器官特異性的危險因素對臨床診斷和治療可能具有重要意義。趙曉甦等[5]的研究卻發現HLA不合移植后急性GVHD發生率明顯高于全相合患者，但腸道急性GVHD發生率均較全相合移植低，這可能與患者的疾病譜和年齡分布以及國內各個單位對急性GVHD的診斷和預防水平不一致有關。侯彩妍等[6]研究發現急性GVHD發生后腸道感染的比例明顯增加，造血干細胞移植后腸道急性GVHD伴腸道感染的患者腹瀉持續時間及腹瀉量與未感染者相比差異有統計學意義(P<0.05)，而住院時間2組間比較差異無統計學意義。羅榮牡等[7]回顧性分析34例腸道重度GVHD患者的臨床資料，結果表明，重度腸道GVHD發生率為4.79%，發生中位時間為移植后29(18～210)d。單因素分析表明，超急性移植物抗宿主病(hGVHD)是影響腸道GVHD患者總生存率的不良因素(P=0.026)。

腸道GVHD的治療主要是以免疫抑制劑為主的綜合治療，一般是在維持CsA有效濃度的基礎上加用甲基潑尼松龍治療，但其有效率因病情的嚴重程度及并發癥而有所不同，對于激素耐藥的腸道急性GVHD治療尚無定論，目前可供選擇的二線藥物有FK506、MTX、MMF、CD25單抗、CD52單抗、環磷酰胺、ATG等。Meunier等[8]用CD52單克隆抗體治療24例對糖皮質激素或其他免疫抑制劑耐藥的難治性腸道GVHD，結果15例(62.4%)患者對治療有反應，所有患者的1年總生存率為33.3%，而對治療有反應患者的1年總生存率為53.3%。2例死于感染，5例死于GVHD的復發，另1例死于移植后無控制性淋巴增殖性疾病。陳惠仁等[9]使用巴利昔單抗治療單倍型HSCT后發生腸道Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD的患者20例，完全緩解5例，部分緩解5例，總有效率75%，該治療并未增加白血病復發和感染率。趙婷等[10]首次應用小劑量MTX治療單倍體HSCT后激素和CD25單抗耐藥的急性重度胃腸型GVHD也取得較好效果。雷玉芳等[11]使用環磷酰胺治療15例腸道急性GVHD患者，完全緩解10例，部分緩解3例，總有效率86.67%。患者發生GVHD，特別是重度GVHD后免疫力極低，加上使用大劑量的免疫抑制劑治療，各種機會性感染的概率大為增加。所以，在治療GVHD的同時，要注意預防感染，尤其是真菌感染的發生，本研究中1例患者因肺部出現真菌感染而導致死亡也印證了這點。

除全身使用免疫抑制劑外，胃腸道的局部用藥也十分重要。近年來，已有學者將柳氮磺胺吡啶、布地奈德用于腸道GVHD的治療[12]。對于腹瀉嚴重者可適當給予收斂、吸附及黏膜保護劑(如蒙脫石粉等)，減少腸蠕動的藥物(如苯乙哌啶等)對癥處理。對于伴有消化道出血者可用生長抑素減少內臟血流量，達到減少腸液分泌及止血的效果。胃腸道GVHD患者消耗大，要注意糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，消化道出血者要及時給予血制品的支持[13]。對于進食少或不能進食者，要及時給予胃腸外營養，谷氨酰胺是生長迅速的腸黏膜細胞所特需氨基酸，與腸黏膜免疫功能、蛋白質合成有關，對于GVHD引起的彌漫性腸黏膜受損者谷氨酰胺是黏膜修復的重要物質，在補充氨基酸時應注意補充谷氨酰胺[14-15]。

[1] 何晉德,孫昆昆,陳國棟,等.造血干細胞移植后腸道移植物抗宿主病的內鏡表現[J].中華消化內鏡雜志，2013,30(10)：550-554

[2] 燕法紅，王玫，黃勇，等. 異基因造血干細胞移植后腸道急性移植物抗宿主病危險因素分析[J]. 中華血液學雜志，2013,34(12)：1020-1023

[3]Castilla-LlorenteC,MartinPJ,McDonaldGB,etal.PrognosticfactorsandoutcomesofseveregastrointestinalGVHDafterallogeneichematopoieticcelltransplantation[J].BoneMarrowTransplant,2014,49(7):966-971

[4] 關軍,張友山,徐金環,等. 異基因造血干細胞移植后胃腸道移植物抗宿主病的危險因素分析[J]. 中華器官移植雜志，2014,35(1)：17-20

[5] 趙曉甦,許蘭平,劉代紅,等. 成人人類白細胞抗原全相合與不相合造血干細胞移植后急性移植物抗宿主病的臨床特點與預后[J]. 中華內科雜志，2014,53(1):35-39

[6] 侯彩妍，徐麗麗，陳虎，等. 造血干細胞移植后腸道急性移植物抗宿主病與腸道感染的關系[J]. 中華醫院感染學雜志，2012,22(21)：4693-4695

[7] 羅榮牡，吳曉雄，王靜波，等. 異基因造血干細胞移植后34例腸道重度移植物抗宿主病臨床特點及預后分析[J]. 中國實驗血液學雜志,2011,19(6)：1501-1504

[8]MeunierM,BulaboisCE,Thiebaut-BertrandA，etal.Alemtuzumabforseveresteroid-refractorygastrointestinalacutegraft-versus-hostdisease[J].BiolBloodMarrowTransplant,2014,20(9):1451-1454

[9] 陳惠仁,何學鵬,楊凱,等.CD25抗體在單倍型干細胞移植后腸道急性GVHD治療中的應用[J]. 中華醫學雜志，2010,90(38)：2693-2696

[10] 趙婷，黃曉軍，陳育紅，等. 甲氨蝶呤治療耐CD25單抗的重度胃腸型移植物抗宿主病初探[J]. 中華血液學雜志，2009,30(7)：489-490

[11] 雷玉芳，魏旭東，張艷莉，等. 小劑量環磷酰胺治療難治性腸道急性移植物抗宿主病[J]. 中華血液學雜志，2010,31(2)：125-126

[12] 李夢醒，王季石，孫志強. 布地奈德治療親緣異基因造血干細胞移植后腸道重度移植物抗宿主病三例[J]. 白血病·淋巴瘤，2013,22(8)：497-498

[13] 梁潔云，周雪貞，方建培. 造血干細胞移植術后腸道移植物抗宿主病患者的護理[J]. 中國實用護理雜志，2008,24(11)：29-30

[14] 李云龍，高蕾，張曦，等. 外源性補充谷氨酰胺對急性腸道移植物抗宿主病的影響[J]. 西部醫學，2012,24(11)：2096-2098

[15] 朱興虎，張類麗，魏旭東，等. 腸外營養對異基因造血干細胞移植后腸道移植物抗宿主病治療的營養支持[J]. 中國臨床營養雜志,2006,14(1):6

Clinical observation of severe intestinal graft-versus-host disease following allogeneic hematopoietic stem cell transplantation

JI Cao1，ZHANG Ronghuan2, LI Hong1，LI Yuling1，YANG Huaqiang1，WANG Li1

Objective It is to study the clinical features, therapeutic method and prognostic correlation factors of severe intestinal graft-versus-host disease(GVHD) following allogeneic hematopoietic stem cell transplantation(allo-HSCT). Methods The clinical dates of 3 patients with leukemia following allo-HSCT were retrospectively analysed and related literatures were reviewed. Results Two patients with Ph+acute lymphocytic leukemiain and one patient with chronic phase of chronic myelocytic leukemia(CML-CP) were received allo-HSCT. Two patients were received haploid hematopoietic stem cell transplantation, and another one patient were received HLA full-identical hematopoietic stem cell transplantation according HLA coincide degree. All patients were pre-conditioned by improved busulphan/cyclophosphamid．The prevention of acute GVHD (aGVHD) included cyclosporine A(CsA)，mycophenolate mofetil(MMF) and short course methotrexate (MTX). HLA haploid hematopoietic stem cell transplantation were combined with ATG. 3 patients had the complications of severe enteritis in 35，40 and 55 days after allo-HSCT. Enteroscopy and biopsy showed mucosal congestion and edema, apoptosis and shedding of epithelial cells，disruption of normal laminal structure, multiple ulcers in colon and rectum with massive infiltration of lymphocytes and plasma cells. No cytomegalovirus (CMV) inclusions were observed in biopsy tissues. Immunosuppressants were basically administered to all the patients. One patient died of fungal infection of lung, the other two patients were controlled. Conclusion Enteroscopy and biopsy are useful for the diagnosis of intestinal GVHD following allo-HSCT，and early treatment of immunosuppressant is required for better outcome．

allogeneic hematopoietic stem cell transplantation; graft versus host disease；intestinal tract；prognostic factors

戢操，男，主治醫師，主要從事干細胞基礎和臨床應用研究。

張榮環，E-mail：yanghuaqiang2004@126.com

湖北省教育廳重點項目(D20142104)；十堰市科學技術研究與開發項目(14Y30)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.32.002

R733.7

A

1008-8849(2015)32-3539-04

2015-05-30

(1.Renming Hospital, Hu Bei University of Medicine, Shiyan 442000, Hubei, China; 2. Maternal and Child Health Hospital of Shiyan, Shi Yan 442000, Hubei, China)