“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法聯合吞咽訓練治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察

李寶棟,白 晶,劉 濤,董 猛,潘 亮,畢振云,宋偉偉,李 娜

(1. 河北醫科大學附屬滄州中西醫結合臨床醫學院，河北 滄州 061001；2. 河北省滄州市傳染病醫院，河北 滄州 061001)

“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法聯合吞咽訓練治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察

李寶棟1,白 晶1,劉 濤1,董 猛1,潘 亮1,畢振云1,宋偉偉1,李 娜2

(1. 河北醫科大學附屬滄州中西醫結合臨床醫學院，河北 滄州 061001；2. 河北省滄州市傳染病醫院，河北 滄州 061001)

目的觀察“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法聯合吞咽訓練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效。方法將68例急性腦梗死患者隨機分為治療組和對照組，2組均接受基礎治療，治療組同時接受“皮層-咽部-舌根”序貫針刺治療，即分別在頭皮、咽部及舌根進行針刺治療，同時接受吞咽訓練治療，每日治療1次，每次30min，連續治療14d。應用洼田飲水試驗對患者術后吞咽功能進行評價。結果在治療14d后，洼田飲水分級評分對照組治療前后比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組治療前后比較差異有顯著統計學意義(P<0.01)，2組間治療后評分比較差異有統計學意義(P<0.05)；2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，愈顯率比較差異有顯著統計學意義(P<0.01)。結論皮層-咽部-舌根”序貫針刺法聯合吞咽訓練較單純藥物治療能夠更好地改善腦卒中后吞咽障礙。

“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法；吞咽障礙；腦卒中；吞咽訓練

急性腦卒中后吞咽障礙的發生率為37%～78%[1]。盡管部分患者吞咽困難可在卒中后1個月內恢復，但是卒中早期的吞咽障礙將明顯增加患者誤吸及發生肺炎的風險，減少經口進食量，導致脫水、電解質紊亂及營養不良，增加患者的死亡率和不良預后[2]。控制吞咽障礙的神經機制較為復雜，涉及從大腦皮質的高級中樞，到延髓的吞咽中樞模式發生器，最后經顱神經到達吞咽肌群[3]。不同的結構對于調整吞咽障礙的機制不同，但是各結構之間相互協調、順序工作又是保證吞咽功能順利、高效完成的關鍵。如何在吞咽障礙發生后啟動各個工作環節協調吞咽動作逐步恢復是臨床上一直考慮的問題。筆者通過多年的臨床實踐發現了一種以神經解剖為基礎，神經反射為調動目標，針刺為治療手段，多層面立體化刺激，序貫治療急性腦卒中后吞咽障礙的針刺法，配合吞咽康復訓練效果更佳，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年7月1日—2014年6月30日

在河北醫科大學附屬滄州中西醫結合臨床醫學院神經內科住院治療的急性腦卒中患者68例，均符合急性腦卒中的診斷標準[4]，并經腦CT或MRI證實，病程<3d,發病年齡40～75歲，為首次合并吞咽障礙且符合蘇格蘭國家指南關于吞咽困難的定義[5]，洼田飲水試驗評定為2級以上，意識水平正常，MMSE評分大于24分，均知情同意并簽署知情同意書。排除真性延髓麻者、生命體征不穩定者、既往心臟及腦部血管支架植入病史的患者、伴有卒中后抑郁及腦器質性精神障礙的患者、不接受針灸治療及針刺部位感染的患者及入組其他實驗者。剔除治療周期內腦卒中復發或者加重者，治療過程中出現2次及以上暈針現象者。將患者按隨機數字表分為2組：治療組35例，對照組33例。2組性別、年齡、卒中類型、入組時吞咽困難分級方面比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。本研究符合醫學倫理學標準，并經過醫院倫理委員會批準，所有治療獲得患者家屬知情同意。

表1 2組基線資料比較

1.2治療方法 對照組應用基礎治療；治療組在對照組治療基礎上加皮層-咽部-舌根序貫針刺法和吞咽功能訓練。

1.2.1基礎治療 腦梗死患者以拜阿司匹林、波立維、立普妥、依達拉奉、舒血寧等為基礎用藥；腦出血患者以甘露醇、七葉皂苷鈉為基礎用藥；同時給予調控血壓、調節血糖、維持電解質平衡、防范深靜脈血栓及肺栓塞等綜合治療。

1.2.2“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法 取穴：頭維穴、懸厘穴、吞咽穴[6](舌骨與甲狀軟骨水平，頸動脈內側1.0cm凹陷處，左右各1穴)、廉泉穴。刺法:①頭皮針刺法。雙側取穴，同側頭維穴刺向懸厘穴，共3針，與頭皮角度為15°～30°，深度約1寸，采用平補平瀉法，每次捻針半分鐘，200轉/min,留針30min。②咽部針刺法。針刺吞咽穴，針體與身體矢狀面平行，針尖向斜向上方45°，深度為40～50mm，迅速捻針20s后(200轉/min)出針，不留針。③舌根針刺法。針刺廉泉穴，向舌根方向斜刺35～40mm，迅速捻針20s后(200轉/min)出針，不留針。出針后均作10次最大限度的吞咽動作。三種方法的順序是先刺頭皮，再刺咽部，最后刺舌根。上述方法1次/d，連續治療14d后觀察療效。注意事項：針刺前向患者詳細說明針刺的必要性和針刺時的感受，爭取其最大程度的配合；患者取端坐位或仰臥位，需微張下頜；出針后每個針孔按壓不少于30s。

1.2.3吞咽功能訓練 由專業治療師進行訓練指導，1次/d，30min/次，治療周期為2周。①冰刺激和空吞咽：在吞咽前使用冰凍毛筆筆尖蘸少許冰水，輕輕、長時間地觸碰和刺激前、后腭弓、軟腭弓、咽后壁及舌后部，使觸發吞咽反射的區域變得敏感，有效強化吞咽反射，然后做空吞咽動作。如出現嘔吐反射則應中止，以免嗆咳、誤吸。②聲門關閉訓練：訓練咳嗽及屏氣發聲運動，防止和減少食物進入氣管。③吞咽有關肌肉的訓練：包括舌肌、軟腭抬高以及喉肌訓練等。④攝食訓練：經過上述基礎訓練后，開始攝食訓練，首先采用最易吞咽的糊狀食物，再逐漸過渡到稀流質、半固體和固體食物，進食時一般以一口量為原則，同時采取點頭吞咽或側屈吞咽等吞咽技巧。

1.3分級及評價標準

1.3.1洼田氏飲水試驗及分級 囑患者喝下30mL溫開水，觀察所需時間及嗆咳等情況，并據此將吞咽功能分為5級。1級：5s內將水1次順利飲完，無嗆咳,計0分；2級：5s內將水1次飲完，有嗆咳，或5s以上將水分2次飲完，無嗆咳,計2分；3級：5s以上將水1次喝完，有嗆咳,計4分；4級：5s以上將水分2次以上飲完，有嗆咳,計6分；5級：屢屢嗆咳,10s內全量咽下困難,計8分。

1.3.2療效評價標準[7]痊愈：吞咽困難消失，飲水試驗評定1級；顯效：吞咽困難明顯改善，飲水標準試驗評定提高2級；好轉：吞咽困難改善，飲水試驗提高1級；無效：吞咽困難改善不顯著，飲水試驗評定無變化?？傆行?痊愈+顯效+好轉。

1.4統計學方法 應用SPSS15.0統計軟件包進行數據分析。組間計量資料比較用t檢驗，等級資料用2檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結 果

2.12組治療前后洼田飲水試驗評分變化比較情況 所有患者順利完成治療任務，無退出者。2組治療后洼田飲水試驗評分均顯著提高(P<0.05或P<0.01)，且治療組明顯優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后洼田飲水試驗評分變化比較情況

2.22組療效比較 治療組痊愈顯效率及總有效率均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

吞咽是人類賴以生存的最基本生理活動之一，是指食物從口腔經咽、食管輸送至胃的運動，是一系列由神經、肌肉、化學、物理活動互相協調進行的復雜的反射活動。目前認為吞咽是多水平調節的反射活動，包括皮質、皮質下、腦干，也就是說吞咽的神經支配涉及高級中樞及皮質下的中樞和環路，最后通過顱神經傳出信息；同時還有感覺傳入的反饋調節，而吞咽反射僅僅是上述神經調控中的一個層次。

針灸和吞咽訓練治療腦卒中后吞咽障礙已經被循證醫學證實[8]，并且已經明確寫入《卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識》(2013版)[9]，為A類推薦，1b級證據，這無疑是對針灸、康復等方式治療吞咽障礙的一種極大的肯定。不僅如此，還有更多的治療方法不斷被應用[10-16]，均取得了一定的臨床效果，但是如何更全面的認識腦卒中后吞咽障礙，如何更規范，更有效地進行治療無疑還有更多的工作要做。本研究結果證實，“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法聯合吞咽訓練較單純的藥物治療組能夠更有效地改善吞咽功能。

從神經解剖角度看，雙側的頭維穴刺向懸厘穴，相當于雙側大腦皮層中央前回外側(包括4，6區)在頭皮的投影區，正是吞咽動作的高級皮層中樞，控制著吞咽的啟動環節[17]。針刺吞咽穴時可刺激咽上縮肌、咽中縮肌、部分咽下縮肌、舌骨舌肌及莖突舌骨肌。針刺廉泉穴時可刺激下頜舌骨肌、二腹肌前腹、頦舌骨肌、頦舌肌。

從咽階段吞咽角度看，對廉泉穴與吞咽穴的刺激可對頦舌肌、頦舌骨肌、下頜舌骨肌、莖突舌骨肌、咽上縮肌、咽中縮肌和部分咽下縮肌產生直接的、足夠深度的刺激，以實現激活麻痹的咽部肌群，改善咽部肌肉順序性運動，以減輕食物滯留，促使食團迅速通過咽部，減輕咽階段延長，故臨床上嗆咳、吞咽時間延長等癥狀得以改善，故臨床療效優于對照組。

從舌后部力量的推進作用上看，如果在推動食物向后部運動的過程中時間過長，也就是咽階段延長，就會發生誤吸或鼻反流，而頦舌肌、頦舌骨肌、下頜舌骨肌等舌骨下肌群是實現上述環節的關鍵。治療組對上述肌群的直接、有效的刺激無疑為恢復其推動力提供了重要條件，故治療組臨床療效優于對照組。

從吞咽的不同層次、不同階段的功能實現來看，治療組通過對吞咽動作的高級中樞及其中樞下結構的刺激，有效減少了吞咽啟動的延遲，使吞咽指令能夠變得相對活躍，神經興奮性的閾值降低，隨時可以快速的啟動吞咽動作并向下級中樞傳遞出有效的吞咽準備。而通過對咽部肌肉、神經的有效刺激后形成的神經沖動，可以口、咽部傳入刺激的方式進入腦干，激活“延髓中樞模式發生器”，進一步實現反射性吞咽，并在啟動口階段和實現咽階段吞咽過程中發揮作用,故臨床療效優于對照組。

綜上所述，“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法聯合吞咽訓練，通過對參與吞咽反射的高級皮層中樞、皮層下結構、腦干吞咽中樞、咽反射環路及舌根部等眾多靶點的立體化治療，實現了吞咽功能恢復和皮層意義上的功能重塑，故可改善急性腦卒中后吞咽障礙。該方法技術簡單、可操作性強、花費低，效果確切，是一種值得臨床推廣的物理療法。

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R743.3

B

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2014-12-30