圍手術期干預對具有高危因素婦科手術患者下肢深靜脈血栓形成的預防效果研究

李曉娟

(首都醫科大學附屬北京潞河醫院,北京 101149)

護理研究

圍手術期干預對具有高危因素婦科手術患者下肢深靜脈血栓形成的預防效果研究

李曉娟

(首都醫科大學附屬北京潞河醫院,北京 101149)

目的探討圍手術期干預對高危因素婦科盆腔手術患者下肢深靜脈血栓形成的預防效果。方法將165例婦科圍手術期下肢深靜脈血栓高?；颊唠S機分為對照組、周期性充氣加壓系統抗栓壓力泵(IPC)組和低分子肝素(LMWH)組，每組55例。對照組采用基礎預防和梯度壓力襪(GCS)于圍手術期進行干預，IPC組采用基礎預防和周期性充氣加壓系統抗栓壓力泵干預，LMWH組采用基礎預防和依諾肝素鈉干預。觀察患者下肢深靜脈血栓的發生率和凝血功能指標變化。結果3組患者術前凝血功能指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；IPC組和LMWH組術后凝血功能指標與對照組比較差異均有統計學意義(P均<0.05)；對照組下肢DVT發生率22%(12/55),IPC組7%(4/55), LMWH組5%(3/55),IPC組和LMWH組預防下肢DVT效果顯著優于對照組(P<0.05)。結論IPC和LMWH均可減少婦科盆腔手術患者下肢深靜脈血栓形成，值得臨床推廣應用。

圍手術期；盆腔手術；下肢深靜脈血栓；預防

靜脈血栓栓塞(VIE)包括深靜脈血栓(DVT)及肺栓塞(PE)。DVT形成常發生于下肢，是婦科盆腔手術患者治療過程中常見的并發癥之一，嚴重影響患者的預后。DVT血栓脫落可引起肺栓塞后可危及患者生命[1]。探討有效的VIE預防措施具有重要價值，早期積極有效的臨床干預可降低下肢DVT的發生率。美國胸科醫師協會第九版《抗栓治療及血栓預防指南靜脈血栓栓塞性疾病最新進展》(ACCP-9)[2]指出，接受婦科盆腔手術且血栓形成中等風險以上者，建議用低分子肝素(LMWH)和/或機械法預防性抗凝，最好使用周期性充氣加壓系統抗栓壓力泵(IPC)。國內對下肢DVT的預防理念沒有完全建立，缺乏完善的預防措施和預防策略。本研究探討了IPC和LMWH預防婦科術后下肢DVT的效果，旨在為臨床實踐提供依據。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年6月—2014年12月在我院婦科行盆腔手術并有下肢DVT高危因素的165例患者為研究對象。入組條件：①年齡大于30歲；②有癌癥或DVT/PE病史；③有血栓形成傾向?；颊咧橥?，自愿配合研究者。排除標準：急性下肢深靜脈血栓或診斷DVT 6個月內的患者，有出血傾向和近一個月內使用抗凝藥物，充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水腫,腿部嚴重情況異常(如皮炎、壞疽或近期接受皮膚移植手術)、下肢血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病或腿部嚴重畸形者。年齡31～85歲，平均59.87歲，其中>60歲79例；子宮肌瘤16例，子宮脫垂43例，子宮腺疾病3例，卵巢癌41例，子宮內膜癌48例，宮頸癌8例，輸卵管癌4例，子宮肉瘤1例，其他1例。體質量指數≥28 kg/m2、高血壓、糖尿病患者93例，血液高凝狀態或心血管疾病 21 例，既往有血栓史者4例，貧血或感染者12例，有靜脈曲張病史者4例，外源性雌孕激素應用史者3例，手術中或手術后使用止血藥或輸血者37例。術后使用鎮痛泵154例。經腹手術98例，腹腔鏡手術24例，經陰道手術43例。手術時間1.5～6.5 h，平均2.86 h。患者下床活動時間術后2～3 d。按隨機數字表將患者分為對照組、IPC組和LMWH組，每組各55例。3組患者年齡、BMI、疾病種類、病情、麻醉方式、麻醉時間、手術方式、手術持續時間、術中出血量、臥床時間、依從性和血栓形成風險等比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用基礎預防加梯度彈力襪進行干預。基礎預防包括：①對患者進行預防靜脈血栓知識健康教育；②改善生活方式，如戒煙酒，合理的飲食結構，控制血壓、血糖、血脂和體質量，糾正貧血；③手術操作應輕巧，避免靜脈內膜損傷，盡量縮短手術時間；④規范下肢止血帶的應用；⑤術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；⑥勤翻身，臥床患者至少每2 h翻身1次，對于手術的患者，告知患者和家屬早期下床活動的作用和重要性，術后護士或家屬給予患者雙下肢按摩、間歇性擠壓腓腸肌、比目魚肌，由遠端向近心端按摩，手術結束6 h以后，患者多做床上翻身活動，術后第1天做足背伸屈動作，并抬高雙腿，以利于靜脈回流，病情允許盡早下床活動，可有效預防下肢DVT；⑦術中和術后補液，避免脫水而增加血液黏度等。以上措施簡便易行，安全性高，不會增加醫療費用，而且適用范圍很廣。根據患者小腿的粗細，選擇適合尺寸的梯度壓力襪，術前責任護士協助患者穿好梯度壓力襪，注意觀察患者肢體皮膚的溫度、顏色和詢問患者使用期間的感覺。梯度壓力襪使用至術后10 d，有下肢DVT病史建議使用1個月以上。

1.2.2IPC組 在采用基礎預防的基礎上，加用美國Tyco集團Kendall公司的SCD六腔式階梯序貫加壓IPC感應抗血栓泵預防下肢DVT。使用前選擇相應型號的腿套(袖帶)，術前1 d向患者展示此裝置，介紹治療目的和注意事項。術后患者回病房開始使用, IPC使用方法同袖帶式血壓計，用腿套依次包裹好小腿和大腿，再包裹好腿套保護套，腿套保護套能保持腿套的松緊度、延長腿套使用時間，還能增強IPC的使用效果。使用前注意檢查管路有無纏繞打結，60 min/次,每日2次，充氣加壓時序貫地從踝、小腿至大腿加壓，依次為45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)→35 mmHg→30 mmHg,本組患者使用IPC時間為5～7 d。責任護士要注意傾聽患者的主訴，詢問患者有無異常感覺，注意觀察患者雙下肢的血運情況，如肢體的溫度、肢端皮膚顏色、腫脹程度和足背動脈搏動情況。檢查腓腸肌有無壓痛，有無出現Homans陽性征。嚴格床頭交接班。

1.2.3LMWH組 采用基礎預防加低分子肝素預防下肢DVT。無抗凝禁忌證，術前有血液高凝狀態者，給予法國賽諾菲-安萬特集團賽諾菲(北京)制藥有限公司分裝的依諾肝素鈉注射液(商品名為克賽，產品批號：4SF35 )進行干預，每次0.4 mL或0.6 mL，根據患者體質量調節依諾肝素鈉的注射劑量。左、右腹壁的前外側或后外側皮下交替注射，1次/d，術前24 h停藥；術后24 h開始繼續給予依諾肝素鈉，每次0.4 mL或0.6 mL，臍周皮下注射，1次/d，連續使用5～7 d；極高?；颊咭乐Z肝素鈉維持應用到出院。根據凝血指標結合患者術后引流量、全身有無出血傾向及切口愈合情況調整依諾肝素鈉劑量。由于采用低分子肝素預防深靜脈血栓有潛在術后出血和切口滲血的風險，需定期監測凝血功能。

1.2.4下肢DVT診斷方法及標準 以彩色多普勒超聲檢查結果及凝血六項檢測為主，彩色多普勒血管超聲診斷下肢血栓陽性預測100%，D-dimer陰性預測值為98.6%，D-dimer測定陰性時可以排除體內血栓已經形成。并結合患者癥狀、體征。彩超診斷標準：①靜脈管腔內探及血栓回聲；②探頭壓迫靜脈管腔不能壓癟或部分壓癟；③靜脈管腔內無彩色血流信號及頻譜信號。

1.3觀察指標 觀察比較各組患者下肢DVT發生率、凝血功能指標。3組患者均于術前1周內用COULTER LH750 分析儀檢驗血常規，使用法國STAGO凝血儀檢驗凝血六項；術前1 d用Philips IU22超聲儀，探頭L9-3,探頭頻率3～9 MHz,行下肢血管彩超；術后1～2 d復查凝血六項和血常規；術后3～5 d復查雙下肢血管彩超。將3組患者凝血功能指標和下肢DVT發生率進行對比分析。

2 結 果

2.13組凝血功能指標比較 3組術前凝血指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1～2 d凝血指標IPC組及LMWH組與對照組比較差異均有統計學意義(P均<0.05)，IPC組和LMWH組比較差異無統計學意義(P>0.05)。但使用LMWH有出血的風險，需定期監測凝血功能并注意觀察出血傾向。見表1。

2.23組下肢DVT發生率比較 對照組下肢DVT陽性12例，發生率22%(12/55)；IPC組陽性4例，發生率7%(4/55)；LMWH組陽性3例，發生率5%(3/55)。IPC組及LMWH組下肢DVT發生率均顯著低于對照組(2=4.681，6.253，P均<0.05)，IPC組與LMWH組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 3組術前術后凝血指標比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.3不良反應 IPC組無不良反應發生；LMWH組有1例陽性患者術后第14天陰道殘端出血30 mL，停依諾肝素鈉和華法林，給予維生素K120 mg/d，肌內注射3 d后好轉。2組均無手術切口出血及出血傾向發生。

3 討 論

3.1婦科盆腔術后并發下肢DVT的病因和機制 經典的Virchow學說認為血流緩慢、靜脈壁損傷和血液呈高凝狀態為其主要機制，并一直得到公認[3]。由于盆腔解剖生理學特點，導致血流緩慢[4]，是下肢DVT形成的因素之一。惡性腫瘤是靜脈血栓的獨立危險因素，所有的癌細胞都可激活凝血系統，這導致了惡性腫瘤患者的易栓性。許琦等[5]研究發現，糖尿病和高血壓亦是引起靜脈血栓的高危因素，且年齡與靜脈血栓的發生率呈正相關。有學者認為腹腔鏡手術氣腹時，腹內壓增加是影響靜脈回流的重要因素[6]。靜脈回流的減少可能會增加下肢DVT的發生率。另外，擺放截石位，下肢靜脈受壓，回流不暢，發生靜脈壁損傷，加之小腿自然下垂后血流方向的改變，嚴重影響下肢靜脈的回流，也易形成血栓。劉萍等[7]報道人體在高凝狀態時PT和APTT縮短。本研究IPC組術后APTT和PT時間延長，證實IPC感應抗血栓泵改善了靜脈瘀滯和高凝狀態。

3.2IPC預防下肢DVT的原理 SCD六腔式階梯序貫加壓IPC感應抗血栓泵使用簡便，無創，幾乎無不良反應，應用IPC能減少60%～70% DVT的發生率，IPC通過多腔氣囊順序充放氣，形成對肢體組織的循環壓力，可加快靜脈血流速度，促進淤血排空、生成搏動性血流以改善肢體血流緩慢的現象。IPC的工作原理符合下肢靜脈血回流的血流動力學，壓力逐漸向近心端遞減，能增加血漿纖維的溶解作用，防止凝血因子聚集及對血管內膜黏附。所以，IPC是通過干預血液的高凝狀態及血流狀態而有效預防下肢DVT發生。IPC能預防下肢DVT形成，無不良反應且依從性好，無因此中途退出患者，說明婦科手術后采用IPC預防下肢DVT是安全的。

3.3使用IPC的護理 使用前護士要嚴格掌握IPC工作原理以及操作注意事項，了解患者病情，嚴格掌握適應證和禁忌證。向患者和家屬講解治療目的和使用注意事項，取得患者的配合。使用前囑患者排空小便，以保證IPC連續使用時間達到1 h。使用SCD六腔式階梯序貫加壓IPC感應抗血栓泵時，按照流程規范操作，為每位患者選擇合適的腿套(袖帶)，腿套松緊度要適當，以能伸進2個手指為宜，并注意保持加壓充氣管路平整勿扭曲，IPC使用過程中，保證腿套持續、有效的使用，注意觀察腿套是否松懈、患者肢體皮膚顏色、溫度、足背動脈的搏動情況，患者使用期間的感覺和舒適度，規范文書記錄。特別是開始下床活動時，還應注意觀察患者有無胸痛、咳嗽、呼吸困難和發紺等現象，謹防下肢深靜脈血栓形成并發肺栓塞可能[8]。

3.4LMWH的作用 LMWH具有最大的抗血栓作用及最小的出血風險，且有較好的生物活性和較長的半衰期。研究證實，LMWH具有很強的抗凝血因子Ⅹa作用及抗凝血酶活性，可減輕血液高凝狀態；被血管內皮吸收后可釋放組織纖溶酶原激活因子，進一步降低了纖維蛋白原，預防血栓形成[9]。LMWH抗凝作用穩定，對預防靜脈血栓栓塞有顯著療效，且安全性較好，無需進行連續的實驗室監測，生物利用度接近90%。美國胸科醫師學會(ACCP)已推薦級別為1A[10]。使用LMWH有出血、血腫的風險，應采用個體化預防劑量。 趙寧等[11]報道，LMWH可以減少至少70%無癥狀下肢DVT的發生。但要定期監測凝血功能并注意觀察有無出血傾向。

綜上所述，預防下肢DVT要樹立早期干預意識，預防尤為重要。對有下肢DVT高危因素的患者，在圍手術期采用相應的干預措施，提高患者及家屬對下肢DVT的警惕性和行為依從性。術后早期行彩色多普勒超聲檢查，有利于下肢DVT的早期診斷和治療，避免下肢DVT嚴重后果的發生。IPC和LMWH早期干預可以顯著降低下肢DVT的發生率。對婦科手術后患者具有重要意義。

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首都醫科大學附屬北京潞河醫院院級課題(2013-23)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.32.037

R473.71

B

1008-8849(2015)32-3629-03

2015-04-05