腦脊液細胞學與改良抗酸染色在結核性腦膜炎早期診斷中的價值探討

何紅彥，鄭立恒，李軍霞，邵艷新，呂翠環，張 慶*

(1.河北省胸科醫院神經內科，河北 石家莊 050041；2.河北省胸科醫院檢驗科，河北 石家莊 050041；3.河北省胸科醫院臨床藥學部，河北 石家莊 050041)

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·論 著·

腦脊液細胞學與改良抗酸染色在結核性腦膜炎早期診斷中的價值探討

何紅彥1，鄭立恒2，李軍霞1，邵艷新3，呂翠環2，張 慶1*

(1.河北省胸科醫院神經內科，河北 石家莊 050041；2.河北省胸科醫院檢驗科，河北 石家莊 050041；3.河北省胸科醫院臨床藥學部，河北 石家莊 050041)

目的探討腦脊液細胞學與玻片離心改良抗酸染色法在結核性腦膜炎早期診斷中的意義。方法選擇60例結核性腦膜炎患者和61例非結核性腦膜炎患者，送檢腦脊液傳統涂片抗酸染色及結核菌培養的同時，進行腦脊液細胞學動態觀察及腦脊液玻片離心改良抗酸染色檢測。結果結核性腦膜炎患者中有50例(83.3%)腦脊液細胞學改變以混合細胞學反應為主，且持續時間較長，與非結核性腦膜炎組相比細胞比例差異有統計學意義(P<0.05)。60例結核性腦膜炎患者，涂片抗酸染色陽性9例(15.0%)，結核菌培養陽性4例(6.7%)。60例結核性腦膜炎患者行玻片離心改良抗酸染色，37例發現抗酸桿菌。61例非結核性腦膜炎患者中1例陽性。結論腦脊液細胞學混合細胞學反應對結核性腦膜炎的診斷有重要的提示作用，玻片離心改良抗酸染色法敏感性高，特異性強，操作簡便，可在臨床上推廣使用。

腦膜炎；結核；診斷

結核性腦膜炎(簡稱結腦)，是由結核分枝桿菌感染引起的腦膜、脊膜的慢性非化膿炎癥，嚴重時可侵犯腦血管、腦實質及脊髓，有很高的致殘率和病死率，其預后與早期診斷和及時抗結核治療密切相關。因此，尋找快速、敏感性高、特異性強、操作簡單的結腦早期診斷方法，一直是結腦研究中亟待解決的問題[1]。本研究觀察腦脊液細胞學的動態變化，并對腦脊液進行玻片離心改良抗酸染色檢測，旨在探討2種方法在結腦早期診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例組 選擇2012年10月—2013年 7月我院神經內科及結核科收治的病案資料完整且入院前均未接受抗結核治療的結腦患者60例，男性29例，女性31例，年齡16～78歲，平均(35.64±11.35)歲。亞急性、慢性起病51例，合并顱外結核病灶55例。臨床表現主要為發熱(54例)、頭痛(42例)、惡心嘔吐(36例)及腦膜刺激征(38例)等。腦脊液壓力≥200 mmH2O 35例，白細胞數>50×106/L～<500×106/L 37例，腦脊液蛋白升高50例，氯化物降低53例，葡萄糖降低54例。60例患者均行頭顱磁共振成像檢查，異常者52例，其中腦膜及基底池明顯強化的22例，腦內有結核瘤的19例，腦積水8例，顱內有梗死病灶的3例。

1.1.2 對照組 2012年 10月—2013年 7月我院神經內科及結核科收治的非結腦患者61例，男性30例，女性31例，年齡15～77歲，平均(34.15±10.65)歲。對照組與結腦組性別及年齡構成比經統計學分析差異無統計學意義(P>0.05)。其中化膿性腦膜炎31例，設為對照組1，其腦脊液多表現為細胞數明顯升高，常大于1 000×106/L，蛋白含量增高，糖和氯化物含量降低；病毒性腦膜炎30例，設為對照組2，其腦脊液多表現為細胞數、蛋白正常或輕度升高，糖及氯化物正常。

1.1.3 診斷標準 所有結腦的病例均根據臨床表現、實驗室檢查、影像學結果及治療效果等作出臨床診斷，參照中華醫學會編著的《臨床診療指南結核病學分冊》標準[2]。非結腦病例的診斷標準參考人民衛生出版社第6版《神經病學》。

1.2 方法

1.2.1 腦脊液細胞學檢測 所有患者均進行腦脊液細胞學的檢測。采用玻片離心法制備腦脊液細胞涂片：將腦脊液0.5～1.0 mL，置于Cytospin-4型細胞玻片離心沉淀儀中，離心速度1 000～1 500 r/min，離心時間5 min。染色：待玻片上的沉淀物自然干透后給予邁-格-姬(MGG)染色及阿利新蘭染色。通過油鏡對腦脊液中的細胞進行詳細分類。

1.2.2 腦脊液玻片離心改良抗酸染色檢測 采用腦脊液細胞學的方法制備細胞涂片，制片成功后用4%多聚甲醛固定玻片15 min，0.3%的TritonX-100浸泡30 min后再進行抗酸染色。

2 結 果

2.1 結腦組腦脊液細胞學結果 50例(83.3%)呈混合細胞學反應，有7例(11.7%)呈現典型的嗜中性粒細胞反應，有3例(5%)表現為以淋巴細胞反應為主的腦脊液細胞學改變。所有腦脊液MGG染色及阿利新蘭染色均未發現隱球菌。

2.2 對照組腦脊液細胞學結果 對照組1均表現為以嗜中性粒細胞反應為主的腦脊液細胞學改變，對照組2均表現為以淋巴細胞反應為主的腦脊液細胞學改變，與結腦組相比三者的細胞比例差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組腦脊液白細胞計數及細胞學結果比較

組別例數白細胞總數(×106/L)嗜中性粒細胞淋巴細胞結腦組 60269.07±80.91#0.49±0.11#0.17±0.02#對照組1311126.68±161.76*#0.90±0.05*#0.04±0.01*#對照組23054.91±15.010.00±0.000.90±0.07 F18.91014.8305.625 P<0.01<0.01<0.01

*P<0.05與結腦組比較 #P<0.05與對照組2比較(q檢驗)

2.3 腦脊液細胞學動態變化 結腦組腦脊液中嗜中性粒細胞持續時間較長，對照組1腦脊液中嗜中性粒細胞持續時間較短，見表2，3。

表2 TBM患者腦脊液細胞學動態變化

表3 化膿性腦膜炎患者腦脊液細胞學動態變化

2.4 腦脊液傳統涂片抗酸染色及結核菌培養結果 結腦組涂片抗酸染色陽性9例(15.0%)，結核菌培養陽性4例(6.7%)；對照組均為陰性。

2.5 腦脊液玻片離心改良抗酸染色結果 結腦組改良抗酸染色陽性37例(61.7%)；對照組陽性僅1例。

3 討 論

結腦屬重癥肺外結核，以腦膜炎和顱內壓增高的癥狀為主要臨床表現，從癥狀上很難與其他中樞神經系統感染性疾病相鑒別，而腦脊液常規、生化檢測及頭顱影像學檢查又缺乏一定的特異性，故早期極易誤診誤治，文獻報道誤診率可達23.7%[3]，病死率可高達20%[4]。因此，尋找行之有效的結腦早期診斷方法迫在眉睫。

腦脊液細胞學檢查在中樞神經系統感染性疾病診斷及鑒別診斷中發揮著重要的作用[5]。與傳統腦脊液常規檢測細胞分類不同，腦脊液細胞學是通過玻片離心的方法將腦脊液中的細胞均勻地沉淀在玻片上，經MGG染色后，通過油鏡仔細觀片，將各種細胞進行詳細分類，不像腦脊液常規那樣只是用高倍鏡進行粗略的單個核與多個核細胞分類，因此結果更客觀準確。

本研究結果顯示，化膿性腦膜炎發病初期，腦脊液細胞學呈現典型的嗜中性粒細胞反應，嗜中性粒細胞比例可達90%以上，經抗感染治療1周后，嗜中性粒細胞可明顯下降，治療2周后嗜中性粒細胞可完全消失，呈現出以淋巴細胞反應為主的腦脊液細胞學改變，故嗜中性粒細胞持續時間較短。

病毒性腦膜炎以淋巴細胞反應為主，但也有報道，在病毒性腦膜炎感染的最初1～3 d內腦脊液中可出現一過性的嗜中性粒細胞增多，但很快消失，持續時間極短[6]。本研究病毒性腦膜炎的病例，在整個病程中均未發現嗜中性粒細胞的存在，考慮可能與患者發病到就診的時間多在1周以上有關。

典型結腦的腦脊液細胞學改變為混合細胞學反應，本研究結果顯示結腦組有83.3%的患者呈現出混合細胞學反應，與文獻報道相符[7-8]。經抗結核治療2～3周后，隨著病情的改善，腦脊液中的嗜中性粒細胞比例才逐漸緩慢下降，免疫活性細胞逐漸增加，即使病程達2個月的時候仍可見一定比例嗜中性粒細胞的存在，提示在結腦中嗜中性粒細胞存在時間較長。在治療過程中，如果出現嗜中性粒細胞比例的持續不降，提示治療時間長、預后不佳，本組有5例患者腦脊液嗜中性粒細胞比例持續波動在30%～50%，治療過程中癥狀改善不明顯，逐漸形成腦積水、腦梗死等并發癥，其中有2例證實為耐藥結核感染，有2例因嚴重肝功能異常及白細胞減低，無法耐受正規抗結核治療方案。有些患者，早期經治療后，癥狀改善，嗜中性粒細胞比例曾一度下降，但突然再次出現嗜中性粒細胞比例的增高，往往提示病情的反復。本組有2例患者治療過程中出現嗜中性粒細胞下降后的再次升高，后經復查頭顱磁共振成像檢查均提示顱內病灶增多。

但是，結腦的腦脊液細胞學改變越來越不典型。部分病例發病初期表現為典型的嗜中性粒細胞反應，極易誤診為化膿性腦膜炎，從而延誤治療，考慮與患者感染結核菌毒力較強且數目較多有關。此時，只有通過腦脊液細胞學的動態觀察，根據腦脊液嗜中性粒細胞變化的速度作出最終的診斷。也有個別病例發病初期表現為淋巴細胞反應為主，未發現嗜中性粒細胞的存在，極易誤診為病毒性腦膜炎，考慮與患者免疫狀態及感染部位不同有關。因此，只有通過動態觀察，才能作出正確的診斷。而且，通過觀察腦脊液中炎性細胞比例的變化，可以在激素減量時機的把握上有重要的提示作用，當嗜中性粒細胞比例下降，激活單核細胞比例增多時可作為早期激素減量的指征，比單純依靠腦脊液常規、生化結果要更加客觀。

因此，通過對腦脊液細胞學的動態觀察，對鑒別結腦及其他中樞神經系統疾病有很大幫助,而且對結腦病情的轉歸及療效判斷有重要的提示作用，但卻不能彌補早期病原學確診的不足。

結腦的確診主要依據腦脊液涂片發現抗酸桿菌或培養找到結核菌，這是診斷結腦的金標準[9]。但腦脊液涂片抗酸染色陽性率低，結核菌培養所需時間長，均不利于結腦的早期診斷。本研究結腦患者涂片陽性率為15.0%，培養的陽性率為6.7%，與文獻報道基本相符。

眾所周知，結核菌屬胞內寄生菌，且密度相對炎性腦脊液來說較低，傳統涂片抗酸染色應用試管離心后直接涂片，試管底部獲取的結核菌較少，且染料不易進入細胞內，造成傳統涂片抗酸染色的陽性率較低。因此，對傳統抗酸染色進行了改進，即玻片離心改良抗酸染色[10]，在細胞收集上應用玻片離心的方法收集細胞，使得細胞形態更加完整，結核菌收集較完全，在進行抗酸染色之前標本經過Triton破膜的處理，使染料更易進入細胞內，細胞內抗酸桿菌更易著色，從而增加了細胞內抗酸桿菌的檢出率[11-12]，陽性率有了極大的提高。本研究有60例患者進行了玻片離心改良抗酸染色，32例陽性，陽性率達61.7%。此法快速、準確、簡便易行，易于臨床推廣。

綜上所述，腦脊液細胞學動態檢測在中樞神經系統感染性疾病的診斷及鑒別診斷中具有重要的臨床應用價值。腦脊液混合細胞學反應高度提示結腦可能。玻片離心改良抗酸染色大大提高了腦脊液抗酸桿菌的檢出率，臨床操作簡單實用，應推廣使用。

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(本文編輯：劉斯靜)

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《河北醫科大學學報》編輯部

Cytological features of cerebrospinal fluid and modified acid-fast staining method in diagnosis of tuberculous meningitis

HE Hong-yan1,ZHENG Li-heng2,LI Jun-xia1,SHAO Yan-xin3,LV Cui-huan2,ZHANG Qing1*

(1.Department of Neurology,the Chest Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050041,China;2.Clinical Laboratory,the Chest Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050041,China;3.Department of Clinical Pharmacy,the Chest Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050041,China)

Objective To investigate the value of cytological features of cerebrospinal fluid(CSF) and modified acid-fast staining method in diagnosis of tuberculous meningitis(TBM).Methods A total of 60 patients with tuberculous meningitis were chosen as TBM group and 61 patients of non-tuberculous intracranial infections as control group.All patients in two groups had routine acid fast stain test and Myobacterium tuberculous culture,while cytology examination and modified acid fast stain test were used in the diagnosis of TBM.Results Fifty cases(83.3%) in TBM group showed a mixed-cell response in cerebrospinal fluid.In CSF examination,acid-fast bacillus positive was found in 9 patients(15.0%).Positive acid-fast Myobacterium tuberculous culture was detected in 4 patients(6.7%).Positive modified acid-fast staining was seen in 37 patients among 60 patients.Conclusion Whereas mixed cellular response may provide the complementary diagnosis of TBM in early stage.The detection of Myobacterium tuberculous in CSF by modified acid-fast staining method is easy and feasible for early diagnosis of TBM.

meningitis；tuberculosis；diagnosis

本刊全面執行國家有關期刊編輯出版

規范化標準化的說明

2015-05-28；

2015-06-06

河北省醫學科學研究重點課題(20130130)；河北省醫學科學研究重點指導課題(ZD20140425)

何紅彥(1980-)，女，漢族，河北保定人，河北省胸科醫院主治醫師，醫學碩士，從事中樞神經系統感染性疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:zhangqing945@126.com

R529.3

A

1007-3205(2015)11-1250-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.11.003