依達拉奉聯合煙酸治療急性一氧化碳中毒遲發性腦病的效果觀察

高清良，柳建芳

(河北省寧晉縣醫院急診科，河北 寧晉 055550)

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依達拉奉聯合煙酸治療急性一氧化碳中毒遲發性腦病的效果觀察

高清良，柳建芳

(河北省寧晉縣醫院急診科，河北 寧晉 055550)

目的觀察依達拉奉與煙酸聯合治療急性一氧化碳中毒后遲發性腦病(delayedencephalopathyafteracutecarbonmonoxidepoisoning，DEAGMP)的效果。方法將90例DEAGMP患者分為：對照A組(30例)，采用常規用藥加依達拉奉治療；對照B組(30例)，常規用藥加煙酸治療；聯合治療組(30例)，采用常規用藥加依達拉奉聯合煙酸治療。比較治療2 周、4周時的HDS評分，并對療效進行評定。結果聯合治療組治療后HDS評分較對照A組、對照B組明顯提高(P<0.05)，臨床療效優于對照A組(P<0.05)。結論依達拉奉聯合煙酸治療DEAGMP較兩藥單獨使用能更有效地改善DEAGMP的預后。

一氧化碳中毒；依達拉奉；尼克酸doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.11.021

急性一氧化碳中毒(acutecarbonmonoxidepoisoning,ACOP)是一種常見的以冬季為多發的急性氣體中毒，也是一種常見的職業性中毒[1]，一氧化碳中毒遲發性腦病(delayedencephalopathyafteracutecarbonmonoxidepoisoning，DEACMP) 是指部分ACOP患者經積極搶救病情穩定、意識水平正常后，經過2～60d的“假愈期”，又表現為以精神、癡呆和錐體外系及大腦局灶性功能障礙為主的神經功能障礙，頭顱CT、MRI顯示腦室周圍廣泛性白質損害[2]。臨床上治療棘手，致殘率較高，嚴重者可致完全癡呆，預后較差。煙酸具有較強的擴張微血管作用，有研究表明，其在治療DEACMP中有明顯療效[3]。依達拉奉是一種自由基清除劑。本研究應用依達拉奉聯合煙酸治療DEAGMP，在臨床上取得了滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月—2013年2月我院收治的DEAGMP患者90例,均符合診斷標準，按收治時間分成3組。聯合治療組30例，男性17例,女性13例,年齡51～80歲,平均(59.0±2.0)歲。對照A組30例，男性16例,女性14例,年齡50～76歲,平均(61.0±1.2)歲。對照B組30例，男性18例,女性12例,年齡53～78歲,平均(60.0±2.1)歲。3組性別、年齡、既往史、長谷川癡呆量表(HastgawaDementiaScale，HDS)評分等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方案 常規用藥：3組均給予吸氧、高壓氧、胞二磷膽堿營養腦細胞、甘露醇和甘油果糖脫水及對癥治療。聯合治療組:常規用藥+依達拉奉注射液30mg/次,靜脈滴注,2次/d,聯合使用煙酸200～1 200mg/d。對照A組:常規用藥+依達拉奉注射液30mg/次,靜脈滴注,2次/d。對照B組:常規用藥+煙酸從200mg起，1～2d加量200mg，逐量增加至1 200mg，維持給藥，至患者癥狀改善后逐步減量。在治療期間觀察患者黏膜、皮膚及消化道等出血情況，血、尿常規及肝、腎功能改善情況。

1.3 療效評定 ①評定認知行為：采用HDS評分。②治療后2周和4周療效評定：有效，癥狀消失或改善，病情呈好轉趨勢，腦電圖顯示正常或腦電圖呈輕中度異常；無效：癥狀繼續加重或無改善，病情呈繼續進展，腦電圖呈重度廣泛性異常；總有效率=有效例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計學軟件分析數據。計量資料比較采用重復測量設計資料的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組治療前后HDS評分比較 3組治療后HDS評分均隨時間延長呈逐漸增高趨勢，但聯合治療組增高幅度更大，3組組間、時點間、組間·時點間差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組治療前后HDS評分比較 ，分)

2.2 3組臨床療效比較 聯合治療組臨床療效明顯優于對照A組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組臨床療效比較 (n=30)

*P<0.05與對照A組比較(Scheffe檢驗)

2.3 3組不良反應比較 3組分別于第2天、第2周、第4周查血、尿常規，肝、腎功能。聯合治療組皮膚發紅、瘙癢1例，給予阿司匹林緩解；肝酶輕度升高者1例，給予保肝治療并復查肝功能后好轉。對照A組出現輕度腎功能異常1例，暫行觀察，經復查后正常。對照B組肝酶輕度升高者1例，給予保肝治療，經復查后肝功能恢復正常。3組不良反應差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組不良反應發生率比較 (n=30)

3 討 論

DEACMP的發病機制目前尚不完全清楚，文獻報道多與以下幾種學說有關。①缺血缺氧及微血栓學說。一氧化碳蓄積導致機體組織雙重缺氧和低氧血癥[4],是誘發DEACMP發生的重要因素[5]。由于缺氧，導致局部血管收縮及微血栓形成，進而引發腔隙性腦梗死，更進一步加重局部組織缺血缺氧。因此，中樞神經的缺血缺氧及由此引發的微血栓效應是DEACMP發生的基本因素。然而，Lee等[6]檢測表明，單純缺氧缺血不足以解釋DEACMP的全部臨床表現和病理改變。②缺血再灌注學說。缺血再灌注與DEACMP病變中的生理病理變化有非常高的相似性，MMP-9通過降解細胞外基質蛋白破壞血腦屏障，加重腦水腫及組織損傷，其表達水平是反映再灌注損傷程度及預后的重要指標。同時，MMP-9在DEACMP患者中表達明顯升高，可作為反映DEACMP缺血再灌注損傷過程的重要生化指標[7]。③NO參與的神經損害學說，一氧化碳中毒可引起一氧化碳合酶被激活產生大量NO，從而引起腦組織損傷[8]。④免疫反應學說。一氧化碳中毒后，腦內羥自由基生成增加，從而引起脂質過氧化，進而生成過多的氧自由基，促使髓鞘堿性蛋白得到修飾，免疫反應激活，髓鞘脫失，致使吞噬細胞浸潤、血小板聚集等，最終導致免疫功能紊亂，腦組織的損傷[9-10]。⑤興奮性氨基酸學說。劉新等[11]和樊乃根[12]研究發現，DEAMP患者全身和腦脊液中，5-羥色胺、乙酰膽堿、多巴胺含量明顯降低，提示上述物質參與發病。⑥細胞凋亡學說[13]。一氧化碳中毒可誘發腦內Bax基因的表達，從而誘發一系列神經細胞的大量凋亡，導致腦組織的損傷。

高壓氧治療DEACMP已被臨床廣泛認同，其可迅速糾正低氧血癥，但高壓氧在增加腦血氧含量的同時也會產生大量的氧自由基[14]。依達拉奉是一種新型的活性抗氧化劑，其相對分子質量較小，有親脂基團，于人體內具有較強的血腦屏障通透性[15]。研究表明依達拉奉清除氧自由基作用效果肯定[16]；該藥還通過抑制神經血管內皮細胞和神經細胞的脂質過氧化，維護神經細胞的結構及功能，從而減輕組織的損傷；依達拉奉通過抑制次黃嘌呤氧化酶和黃嘌呤氧化酶的活性，減輕細胞水腫及免疫損傷，可達到神經保護作用[17]；依達拉奉還能夠減少損傷后腦組織中自由基的生成，抑制神經細胞凋亡級聯進程[18]，縮小腦缺血范圍，減少腦組織的損傷，改善患者的神經功能。有基礎研究表明，依達拉奉可通過抑制海馬區CA1細胞凋亡，減輕腦水腫，起到了腦保護作用[19]；依達拉奉還能夠通過降低血清MMP-9 的含量而改善神經功能，抑制過氧化反應，延緩神經細胞受損[17]。

大劑量煙酸具有較強的擴張微血管的作用，能促進血管建立側支循環。煙酸在體內轉化為輔酶Ⅰ及輔酶Ⅱ所不可缺少的煙酰胺，兩者在生物氧化過程中發揮遞氫作用，能促進組織細胞呼吸。另外，煙酸能夠有效地溶解纖維蛋白，從而防止血栓的形成。大量早期研究證實，煙酸還可以改變腦組織的供血、供氧及進行神經細胞修復[20]。

依達拉奉聯合煙酸治療DEACMP近年來越來越受到臨床醫師的青睞。但兩者聯合應用效果的報道不多。本研究應用依達拉奉聯合煙酸治療DEACMP，從清除自由基、抑制神經細胞脂質過氧化和擴張微血管、促進神經細胞恢復、抗血栓形成、促進側支循環等多重途徑和多種機制治療DEACMP，結果表明兩藥合用較兩藥單用，HDS評分增加更明顯、療效更確切(P<0.05)，且未明顯增加不良反應。DEACMP的發病機制錯綜復雜，有多種因素和機制同時參與，所以個體化治療很難，故“雞尾酒療法”不失為一種明智的選擇。

本研究樣本數較小，且評分不夠細化，缺乏DEACMP后足夠的隨訪研究，故結論尚需進行更多臨床研究加以完善。

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(本文編輯：劉斯靜)

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《河北醫科大學學報》編輯部

2015-09-06；

2015-09-17

高清良(1957-)，河北寧晉人，河北省寧晉縣醫院副主任醫師，醫學學士，從事急診科疾病診治研究。

R

B

1007-3205(2015)11-1317-03