左肱動脈入路在主髂動脈閉塞腔內再通術中的應用

張學強，趙淑娥，王潔霞，秦 鵬，李樹森，吳廣迎

(1.邢臺醫學高等專科學校第二附屬醫院血管介入科，河北 邢臺 054000；2.冀中能源邢臺礦業集團總醫院體檢中心，河北 邢臺 054000)

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·論 著·

左肱動脈入路在主髂動脈閉塞腔內再通術中的應用

張學強1，趙淑娥2，王潔霞1，秦 鵬1，李樹森1，吳廣迎1

(1.邢臺醫學高等專科學校第二附屬醫院血管介入科，河北 邢臺 054000；2.冀中能源邢臺礦業集團總醫院體檢中心，河北 邢臺 054000)

目的觀察左肱動脈入路在主髂動脈閉塞病變腔內再通術中的應用效果。方法選擇主髂動脈閉塞癥患者14例，其中單側髂動脈閉塞11例，Leriche綜合征3例，采用左肱動脈穿刺入路，在6F90cm長鞘支撐下，順行突破主髂動脈閉塞段，觀察再通技術成功率及圍手術期并發癥發生情況。結果14例患者中，11例行球囊/支架血管成形術，3例行動脈導管接觸性溶栓(catheter-directedthrombolysis，CDT)+血管成形術，14例患者共植入血管支架31枚，手術成功率100%，術后癥狀緩解率100%。發生手術并發癥3例，無腹主動脈夾層、破裂等嚴重并發癥，無圍手術期死亡病例。結論左肱動脈入路順行性腔內再通技術操作安全，成功率高，嚴重并發癥少，可作為主髂動脈閉塞病變的首選操作路徑。

動脈閉塞性疾病；血管成形術；肱動脈doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.11.027

主髂動脈閉塞癥是血管外科常見的病變類型，大部分是因動脈硬化、血管狹窄、閉塞、血栓形成、機化等綜合因素形成的，近年來，隨著腔內再通技術的提高和介入器材的不斷完善，微創的腔內治療已成為首選治療手段之一。但慢性閉塞血管腔內粥樣硬化斑塊和機化血栓較硬，由股動脈入路逆行突破閉塞段時，導絲更易進入內膜下腔，在病變近端常常不易及時返回真腔，導致再通失敗或破壞近端動脈分支，甚至可導致主動脈夾層等嚴重致命性并發癥，臨床處理較為棘手。近年來，我科采取經左肱動脈入路，順行突破開通主髂動脈閉塞病變，取得了較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年4月—2014年9月邢臺醫學高等專科學校第二附屬醫院收治的主髂動脈閉塞癥患者14例，男性12例，女性2例，年齡40～80歲，平均(65.07±7.19)歲，病程2～14個月，其中3例患者突發急性下肢疼痛、麻木、肢體厥冷，余11例患者均為慢性間歇性跛行加重，伴肢端壞疽2例，伴足底潰瘍1例。所有患者均有一項以上危險因素，有長期吸煙史9例，高脂血癥7例，并發高血壓病8例，冠心病4例，腦梗死史12例，2型糖尿病4例，既往心臟移植術史1例，右下肢高位截肢1例。14例患者中，累及腎下腹主動脈及雙側髂動脈(Leriche綜合征)3例，單側髂動脈閉塞11例，均為累及髂總動脈開口或近端受累病變。按Fontaine缺血分期標準患者分期情況見表1。

表1 Fontaine缺血分期標準及患者分期情況

1.2 術前準備

1.2.1 患者準備 完善血常規、生化全項、血栓5項、心電圖、超聲心動圖、胸部X線片等常規檢查，除外手術和抗凝禁忌證，下肢CT血管造影術/ 數字減影血管造影檢查明確病變范圍及程度，確定病變靶血管和動脈入路選擇。術前監控血糖、血壓，囑患者嚴格戒煙，術前3d口服拜阿司匹林100mg、1次/d，氯吡格雷 75mg、1次/d，阿托伐他汀20mg、1次/晚，術前24h緩慢靜脈滴注林格液1 000mL進行水化，急診患者術前1d口服負荷劑量拜阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg。

1.2.2 器材準備 肱動脈穿刺采用外徑為4F的COOK微穿刺系統，以減少血管損傷，肱動脈所用的鞘管尺寸一般應限制在6F以下，由于肱動脈入路至病變部位較遠，需準備90cm長鞘以提供良好的穩定性和支撐力，并預備具有良好支撐力的導絲導管。另外，經肱動脈入路較長，使用的導管與球囊也要有足夠支撐力，當泥鰍導絲和單彎導管突破困難時，需選用同軸長度150cm的支撐導管與慢性完全性閉塞病變(chronictotalocclusion,CTO)導絲配合突破病變部位，如2.6～4.0FTrailBlazerTM支持導管、CXI支撐導管、Reekross強推送力球囊(ClearStreamTechologies)、treasure12CTO導絲、V18超滑導絲等，這些設備能在治療中幫助通過病變部位，順利突破病變進入真腔。同時應用左肱動脈入路時，應充分考慮患者的身高，評估導管、導絲、球囊及支架的操作長度是否與病變范圍相匹配[1]。

1.3 再通治療 患者取平臥位，左上肢外展90 °并充分外旋，取左側肘窩皮膚肘橫紋線上方 1cm肱動脈搏動最強處為穿刺點，局部麻醉后，采用COOK4F微穿刺系統，以改良Seldinger技術行肱動脈單壁穿刺。穿刺成功后，交換置入5F動脈鞘，經鞘管引入豬尾導管，在腹主動脈段行下肢動脈造影，之后再交換引入6F90cm長鞘置于腹主動脈下段作為支撐，采用4F椎管、5F多功能導管配合260cm泥鰍導絲突破病變，當突破困難或導管不能跟進時，可同軸應用TrailBlazer或CXI支撐導管treasure12CTO導絲、V18超滑導絲等順行突破，突破成功并造影確定導管位于動脈真腔后，根據病變情況選擇性行置管溶栓或動脈支架成形術；支架成形術前，應用6mm球囊擴張導管，由遠及近依次預擴張病變段。對于腹主動脈下段和雙側髂動脈病變者，先以穿線技術(Flossing技術)將導絲由一側股動脈鞘引出體外，建立通路后，再順行突破另一側病變，采用左肱動脈和一側股動脈聯合入路，以6mm球囊擴張導管，同時預擴張腹主動脈下端及雙側髂動脈后，再以Kissing技術同時植入雙側主髂動脈支架，注意腎下腹主動脈支架釋放時，2枚支架近端盡量平齊，以免造成雙側血流差異。14例患者中的11例患者一期行球囊/支架動脈成形術，有5例聯合一側股動脈插管入路，行雙側髂動脈支架成形術，其中2例病變累及一側髂總動脈開口，3例腎下腹主動脈閉塞累及雙側髂動脈(Leriche綜合征)；另3例患者行髂動脈造影時，發現腔內充盈缺損(動脈血栓形成)，先行動脈導管接觸性溶栓(catheter-directedthrombolysis，CDT)，溶栓6～24h后，血栓部分溶解，二期順利完成動脈球囊/支架成形術。

1.4 術后處理 所有患者術后聯合抗血小板藥物治療(拜阿司匹林 100mg/d，長期口服，氯毗格雷75mg/d，口服6～12個月)，低分子肝素鈣 0.4mL皮下注射，1次/12h，3～7d；術后住院觀察治療3～7d。10例聯合口服西洛他唑或安步樂克3～6個月。

1.5 統計學方法 應用SPSS11.0 軟件包進行數據分析，計量資料比較采用配對t檢驗。P<0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

14例患者均采用左肱動脈穿刺入路，順行開通動脈閉塞段成功，共植入支架31枚，手術成功率100%。其中11例行主髂動脈支架成形術，植入支架24枚，全部為自膨式金屬支架；3例行CDT+支架成形術，植入支架7枚。14例患者17條肢體術后間歇性跛行改善，靜息痛消失，癥狀緩解率100%。14例患者術前平均踝肱指數為0.404±0.070，術后平均踝肱指數為0.787±0.10，術后明顯高于術前，差異有統計學意義(t=28.089，P<0.01)。

術后出現左肱動脈穿刺部位并發癥3例，并發癥發生率為21.43%。1 例左肱動脈假性動脈瘤，超聲下探頭壓迫止血后消失；1例血腫壓迫導致尺神經損害，經營養神經及功能鍛煉治療3個月后，癥狀緩解，功能大部分恢復；1例局部血腫重新加壓包扎1d后好轉。無支架內急性血栓形成、肱動脈狹窄閉塞及動脈夾層、動脈破裂出血、血腫、死亡等嚴重并發癥。見表2。

表2 左肱動脈穿刺并發癥情況

14例患者均進行了隨訪，隨訪時間3～24 個月，1例患者3個月后失訪。1例足趾干性壞疽截趾后創面愈合良好，1例肢端干性壞疽拒絕截趾手術者隨訪3個月，病情無進展，另1例足底潰瘍間斷換藥2個月后愈合，患者術后保肢率100%。3例患者術后12個月復查超聲顯示支架內局限狹窄30%～50%，患者無自覺癥狀，繼續隨訪中。

3 討 論

主髂動脈是動脈硬化最常累及部位之一，也是腔內血管再通治療的較早涉及領域之一，經過20余年的發展，腔內介入技術不斷進步，介入器材也逐步完善，治療成功率和療效逐步提高。楊燎等[2]研究結果表明腔內治療和主股動脈旁路術治療主髂動脈長段閉塞病變均可取得良好的遠期療效，治療的最終目的即保肢率差異無統計學意義。路延平等[3]報道31處髂動脈病變腔內經皮腔內血管成形術(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)或PTA聯合支架植入術(percutaneoustransluminalangioplastyandstenting,PTAS)后6、12、24個月通暢率達96.7%，90.3%和76.9%。

與手術相比，腔內技術具有微創、安全、適應證廣、可重復治療等明顯優勢，在臨床上已經作為主髂動脈閉塞癥的首選治療措施。隨著經驗的積累和介入器材的完善，腔內治療的適應證也逐步拓展，以往認為腔內治療成功率較低的TASCⅡ分型中的C、D期病變，也突破了技術瓶頸，使越來越多的患者避免了開刀之痛。2007版修訂的TASCⅡ指南認為，依靠目前的技術手段,腔內治療彌漫性和長段閉塞性病變并不影響手術成功率和遠期通暢率，2～5年的通暢率可達81%～75%[4]。

腔內治療成功的關鍵是閉塞段的突破，尤其是長段病變，再通成功率不高，是治療失敗的主要原因，而建立合適的入路是手術成功的先決條件。下肢動脈硬化閉塞癥行介入治療的常規手術入路是經股動脈路徑。趙克強等[5]認為，經股動脈逆行開通主髂動脈閉塞病變時易進入內膜下，且于腹主動脈下段不易返回真腔，從而導致手術失敗，同時還有損傷腹主動脈分支，甚至主動脈夾層、破裂等嚴重致命性并發癥風險。Ye等[6]認為，經肱動脈入路可同時治療髂-股-腘動脈病變，順血流方向開通入路可避免股動脈穿刺入路可能引起的腹主動脈下段或髂總動脈夾層形成。佟鑄等[7]認為肱動脈入路的主要適應證包括股動脈無法穿刺、股動脈入路影響力量傳導等。

在穿刺左側和右側肱動脈的選擇方面，王健等[8]和Gan等[9]主張穿刺左側肱動脈，而Zeller[10]主張左右側均可，Basche等[11]認為應選擇非優勢側肱動脈。也有報道采用右肱動脈路徑行主髂動脈再通取得成功[12]。但我們認為左側肱動脈更為合理，理由是：①避免經過右側頭臂干和左側頸總動脈開口，降低了卒中的風險；②避免經右側頭臂干進入降主動脈的插管難度；③左側的操作路徑較為順直，更利于力量的傳導和導管導絲的掌控。

本研究共完成左肱動脈路徑的主髂動脈再通術14例，所有患者均順行腔內再通成功，成功率100%，無返回真腔困難或主髂動脈破裂出血、腦卒中、肱動脈損傷閉塞等嚴重并發癥。經肱動脈入路有以下優勢：①有效規避了腹主動脈夾層、破裂出血等嚴重致命性并發癥風險；②配合COOK90cm6F長鞘增加支撐力，導絲順血流向下通過閉塞段成功率較高，由內膜下返回真腔的概率更大；③對于髂總動脈開口閉塞的病變，順行操作時導管導絲操控性更好，更容易進入病變血管開口，提高再通成功率；④需要留置溶栓導管時，患者無需臥床制動，治療依從性也更好；⑤降低了術后臥床所致的下肢深靜脈血栓等并發癥風險。

肱動脈入路的主要缺點是：①血管相對細小，且移動度較大，穿刺難度增加；②穿刺和血腫易導致正中神經損害，甚至可造成上肢功能永久性損害；③只能允許置入6F以下口徑鞘管，部分器材通過受限(如直徑10mm以上支架、8mm以上覆膜支架等)。

肱動脈穿刺的主要并發癥為血腫、假性動脈瘤和正中神經損傷。穿刺位置過高、動脈側壁穿刺、壓迫位置不準確、反復穿刺是肱動脈穿刺出現并發癥的主要原因。規范的穿刺及壓迫止血技術、充分認識肱動脈解剖學特點可以減少穿刺的并發癥。本研究3例穿刺相關并發癥均為早期患者，與反復穿刺和溶栓、抗凝治療、肢體未能嚴格制動等因素相關。隨著肱動脈穿刺技術熟練掌握，并嚴格控制肝素等抗凝藥物用量，穿刺相關并發癥可以預期降低。如需更大口徑的器材，也可以通過股動脈聯合入路的方法加以解決。因此，筆者認為可推薦左肱動脈入路作為復雜主髂動脈閉塞病變的首選突破路徑，配合置管溶栓、碎栓、取栓等技術，以提高手術成功率，降低嚴重并發癥風險。

由于本研究樣本量較小，經驗有限，肱動脈路徑順行突破技術還有待于在更多的病例中應用，并不斷完善，積累更多經驗，以期更好更安全地應用于臨床。

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(本文編輯：趙麗潔)

2015-05-13；

2015-08-25

邢臺市科學技術研究與發展計劃(2013ZZ031-11)

張學強(1971-)，男，河北邢臺人，邢臺醫學高等專科學校第二附屬醫院副主任醫師，醫學學士，從事血管疾病介入治療研究。

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1007-3205(2015)11-1336-04