聯(lián)合方法測(cè)量根管工作長(zhǎng)度在一次性根管治療中的應(yīng)用

徐 梅，查建鑫，霍炳鑫

(1.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院牙體牙髓科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院牙周科，河北 唐山 063000)

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·論 著·

聯(lián)合方法測(cè)量根管工作長(zhǎng)度在一次性根管治療中的應(yīng)用

徐 梅1，查建鑫2，霍炳鑫1

(1.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院牙體牙髓科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院牙周科，河北 唐山 063000)

目的觀察牙外傷致冠折露髓的患牙在一次性根管治療術(shù)中采用聯(lián)合方法測(cè)量根管工作長(zhǎng)度的效果。方法選取前牙外傷冠折露髓的患者86例共210顆患牙，210個(gè)根管，隨機(jī)分為2組。試驗(yàn)組患牙106顆，根管106個(gè)，采用聯(lián)合電測(cè)法和X線片法并輔以紙尖吸附測(cè)定根管工作長(zhǎng)度；對(duì)照組104顆患牙，104個(gè)根管，采用X線片法測(cè)量根管工作長(zhǎng)度。通過(guò)X線片觀察2組根管充填后的效果,以根管恰填率評(píng)價(jià)根管長(zhǎng)度測(cè)量的準(zhǔn)確性。結(jié)果試驗(yàn)組根管充填合格96個(gè)(90.57%)，高于對(duì)照組的83個(gè)(79.81%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.829，P=0.028)。結(jié)論在牙外傷致冠折露髓的患牙一次性根管治療中，采用聯(lián)合電測(cè)法和X線片法并輔以紙尖吸附根管工作長(zhǎng)度測(cè)量能夠有效提高測(cè)量的準(zhǔn)確性。

牙折斷；牙髓暴露； 根管充填doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.11.028

牙外傷冠折露髓的恒牙在臨床上較多見(jiàn)，對(duì)于患牙的治療，根管治療是第一步，為了縮短治療時(shí)間，盡早恢復(fù)患牙的形態(tài)、功能，多采用一次性根管治療的方法[1]。一次性根管治療術(shù)是將根管預(yù)備、根管清洗消毒和根管充填在一次治療內(nèi)完成。這就要求醫(yī)生在操作過(guò)程中必須嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，按照操作規(guī)范操作且準(zhǔn)確掌握患牙的工作長(zhǎng)度[2]。根管治療過(guò)程中，根管工作長(zhǎng)度的測(cè)定，貫穿整個(gè)根管預(yù)備和根管充填的過(guò)程，是保證根管治療療效的關(guān)鍵因素。因此，在牙外傷一次性根管治療過(guò)程中，要求根管長(zhǎng)度測(cè)量結(jié)果更準(zhǔn)確。本研究采用聯(lián)合方法測(cè)量根管工作長(zhǎng)度，并對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行觀察，旨在為臨床醫(yī)生提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月—2015年5月于河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院牙體牙髓科就診的前牙外傷冠折露髓患者86例，患牙210顆，根管210個(gè)。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①患牙因外傷致冠折；②患牙無(wú)明顯松動(dòng)及脫位，松動(dòng)度≤Ⅰ °；③患牙露髓，探痛，露髓點(diǎn)直徑≥0.5mm，X線片顯示患牙無(wú)根折；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①X線片示患牙有根折；②安裝心臟起搏器患者；③全身嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病不能耐受根管治療者。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組43例，男性31例，女性12例，年齡20～58歲，平均(33.5±3.3)歲，患牙106顆(上頜中切牙38顆，上頜側(cè)切牙32顆，上頜尖牙1顆，下頜中切牙17顆，下頜側(cè)切牙11顆，下頜尖牙7顆)，根管106個(gè)；對(duì)照組43例,男性29例，女性14例，年齡18～55歲，平均(32.2±3.1)歲，患牙104顆(上頜中切牙38顆，上頜側(cè)切牙30顆，上頜尖牙1顆，下頜中切牙17顆，下頜側(cè)切牙11顆，下頜尖牙7顆)，根管104個(gè)。2組性別、年齡、牙位構(gòu)成差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 材料和設(shè)備ProPexⅡ根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x(Dentsply，美國(guó))，游標(biāo)卡尺(精確度為0.02mm，廣西桂林)，10#C型先鋒銼(VDW，德國(guó)),15#K銼(Dentsply，美國(guó))，EDTA凝膠(Dentsply，美國(guó))，吸潮紙尖(天津達(dá)雅鼎醫(yī)療器械有限公司)，Protaper機(jī)用鎳鈦銼(Dentsply，美國(guó))。AH-Plus根充糊劑(Dentsply，美國(guó)),牙膠尖(Dentsply，美國(guó))，Minray數(shù)字化口內(nèi)牙片機(jī)(SOREDEX，芬蘭)。

1.3 方法 患者在必蘭麻(鹽酸阿替卡因腎上腺素1∶10萬(wàn)，法國(guó)碧蘭公司)局部麻醉下，上橡皮障，修整患牙的銳利邊緣。開(kāi)髓，髓腔預(yù)備，拔髓，2.5%次氯酸鈉充分蕩洗。

試驗(yàn)組患牙106顆，根管106個(gè)，采用聯(lián)合電測(cè)法和X線片法并輔以紙尖吸附根管工作長(zhǎng)度測(cè)量。10#C型先鋒銼+乙二胺四乙酸凝膠探查、疏通根管，將長(zhǎng)度測(cè)量的冠方參考點(diǎn)用金剛砂針形車針磨成一小平面，紙尖稍干燥根管，使用ProPexⅡ根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x測(cè)量根管長(zhǎng)度，將唇鉤置于患者對(duì)側(cè)口角，與口腔黏膜相連，將連接鉤夾住15#K銼(K銼避免接觸患者的舌、唇，以免造成短路)，15#K銼緩慢插入根管,當(dāng)ProPexⅡ根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x發(fā)出連續(xù)提示音，屏幕顯示為“APEX”、“0.0”時(shí)，調(diào)整15#K銼橡皮止動(dòng)片至患牙切端的可固定位置。取出15#K銼，游標(biāo)卡尺測(cè)量銼尖到止動(dòng)片下緣的垂直距離記錄為初始工作長(zhǎng)度,每根管測(cè)量3次取平均值。吸潮紙尖擦拭根管，吸干根管內(nèi)大部分沖洗液及血液。如果擦拭數(shù)次后紙尖清潔、干燥，則初始工作長(zhǎng)度不變；如果紙尖尖端一直被血液浸濕，則將初始工作長(zhǎng)度減去0.5mm，直至紙尖尖端清潔干燥為止。患牙根管內(nèi)插入15#K銼，拍攝X線片，觀察銼尖的位置，核實(shí)工作長(zhǎng)度，確定最終工作長(zhǎng)度。機(jī)用Protaper+乙二胺四乙酸預(yù)備根管至F2～F3，根據(jù)根管預(yù)備的長(zhǎng)度和寬度，選擇合適牙膠尖+AH-Plus根充糊劑行根管充填。

對(duì)照組患牙104顆，根管104個(gè)。采用X線片法測(cè)量根管工作長(zhǎng)度。術(shù)前熟悉患牙的根管解剖和根管的平均長(zhǎng)度。金剛砂針形車針將患牙切端磨成一小平面，以確定患牙的冠部參考點(diǎn)，拍攝術(shù)前X線片，仔細(xì)研讀，在術(shù)前X線片上測(cè)量患牙長(zhǎng)度(從冠部參考點(diǎn)到根尖部)，在此基礎(chǔ)上減去1mm作為初始長(zhǎng)度。上橡皮障，患牙常規(guī)開(kāi)髓、拔髓、髓腔預(yù)備，10#C型先鋒銼+乙二胺四乙酸凝膠探查、疏通根管，2.5%次氯酸鈉充分蕩洗，以初始長(zhǎng)度插入15#K銼，采用平行投照技術(shù)拍攝診斷絲X線片。在X線片上測(cè)量出銼尖與根尖的距離。如果該距離為1mm，則初始長(zhǎng)度為最終工作長(zhǎng)度；若該距離距根尖2mm，則把初始長(zhǎng)度加1mm作為最終工作長(zhǎng)度；若距離>3mm則需再次拍攝X線片重新測(cè)量。記錄最終根管工作長(zhǎng)度。機(jī)用Protaper+EDTA預(yù)備根管至F2～F3，牙膠尖+AH-Plus根充糊劑行根管充填。

2組均拍攝根充術(shù)后X線片。以上操作均由一名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師嚴(yán)格按照各項(xiàng)操作標(biāo)準(zhǔn)完成。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根管長(zhǎng)度測(cè)量的準(zhǔn)確性以根充術(shù)后X線片顯示根充物至根尖的距離來(lái)判定。①恰填：根充物到達(dá)距根尖0.5～2mm。②欠填：根充物不足，距根尖>0.5～2mm。③超填：根充物超出根尖[3]。恰填屬于合格的根管充填。欠填和超填都屬于不合格的根管充填。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組根管充填合格率明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組根管充填效果比較 (根管數(shù)，%)

3 討 論

近年來(lái)，外傷冠折露髓的活髓患牙多采用一次性根管治療術(shù)。一次性根管治療可以縮短治療時(shí)間，減少治療次數(shù)[4]，避免根管消毒劑對(duì)根尖周的刺激。值得注意的是，一次性根管治療較多次根管治療術(shù)后易發(fā)生急性炎癥反應(yīng)，患者會(huì)出現(xiàn)自發(fā)痛、咬合痛甚至患牙根尖部腫脹。減少和避免這一術(shù)后反應(yīng)，是臨床醫(yī)生要面臨和解決的問(wèn)題。這就要求醫(yī)生在操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，準(zhǔn)確測(cè)量根管工作長(zhǎng)度，并按照各步操作規(guī)程操做。以上這些要點(diǎn)對(duì)減少術(shù)后反應(yīng)及提高根管治療療效具有非常重要的意義[5]。本研究就如何更加準(zhǔn)確測(cè)量根管工作長(zhǎng)度這一重要環(huán)節(jié)進(jìn)行了對(duì)比研究。工作長(zhǎng)度是指根管預(yù)備時(shí)根管器械進(jìn)入根管內(nèi)的最大深度，它的起始位置是牙齒上預(yù)先確定的參照點(diǎn)，如前牙的切緣、后牙牙尖或髓腔入口的邊緣，終止位置是生理性根尖孔即牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界[6]。準(zhǔn)確測(cè)量根管工作長(zhǎng)度是根管治療是否成功的重要因素之一，如果工作長(zhǎng)度超過(guò)了根尖狹窄區(qū)可以引起根尖周組織的破壞和根充物的超填；相反，工作長(zhǎng)度短于根尖狹窄區(qū)會(huì)導(dǎo)致根管預(yù)備不充分和根充物的欠填[7]。根管的超填和欠填都會(huì)影響根管治療效果。而定位準(zhǔn)確的根管頂端位置即牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界在臨床牙髓病學(xué)上一直是一個(gè)挑戰(zhàn)[8]。為了確定這個(gè)臨界點(diǎn),許多的技術(shù),包括手感法、X線片法和根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x的電測(cè)法在臨床上使用較廣泛。

本研究觀察患牙210顆，根管210個(gè)，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。其中試驗(yàn)組患牙106顆，根管106個(gè)，采用聯(lián)合電測(cè)法和X線片法并輔以紙尖吸附根管工作長(zhǎng)度測(cè)量。外傷冠折的活髓牙，尤其是前牙牙髓血運(yùn)豐富，應(yīng)用電測(cè)法時(shí)因未完全失活的牙髓組織是導(dǎo)電的，會(huì)影響測(cè)量的結(jié)果。因此，臨床操作過(guò)程中應(yīng)拔凈牙髓，同時(shí)采用大量次氯酸鈉充分蕩洗，避免留有殘髓。本研究應(yīng)用了紙尖法作為電測(cè)法的輔助方法，彌補(bǔ)了電測(cè)法的不足，并插診斷絲拍攝X線片核實(shí)工作長(zhǎng)度。試驗(yàn)組的根管充填合格率為90.57%。對(duì)照組患牙104顆，根管104個(gè)，采用了X線片法測(cè)量根管工作長(zhǎng)度,包括術(shù)前估測(cè)X線片，術(shù)中診斷絲片的測(cè)量，最后得出最終根管工作長(zhǎng)度。其根管充填合格率為79.81%。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究過(guò)程中，臨床操作均由一名醫(yī)師嚴(yán)格按照各項(xiàng)操作標(biāo)準(zhǔn)操作。避免了不同醫(yī)師之間操作的差別。研究結(jié)果由兩名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，采用盲評(píng)的方法分別對(duì)術(shù)后根充X線片進(jìn)行仔細(xì)研讀、根據(jù)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)作出判斷，得出結(jié)果。

手感法的準(zhǔn)確性與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，還受到根管條件的限制。電測(cè)法具有簡(jiǎn)便、快捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。但是在有些情況下它的準(zhǔn)確性會(huì)受到根管環(huán)境的影響，如根尖孔的直徑大小、根尖是否吸收、金屬冠、金屬充填物、根管內(nèi)殘髓等亦可影響其測(cè)量值[9]。值得注意的是電測(cè)法禁忌用于佩戴心臟起搏器的患者。ProPexⅡ根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x是基于多頻的第四代點(diǎn)定位器,使用多個(gè)頻率來(lái)確定根管長(zhǎng)度[10]。王子等[11]研究得出測(cè)量活髓牙的工作長(zhǎng)度時(shí)，經(jīng)常會(huì)遇到測(cè)得的根管工作長(zhǎng)度小于實(shí)際根管工作長(zhǎng)度的情況，可能的原因是根尖部有少量的殘髓，借助狹窄的根尖孔與根尖周組織相連。牙髓中含有豐富的細(xì)胞、纖維、血管和神經(jīng)。當(dāng)測(cè)量銼接觸根管末端留有的殘髓時(shí)，就形成了回路，儀器顯示到了根尖狹窄區(qū)，使測(cè)量結(jié)果過(guò)短。但是王志杰等[12]研究得出，電測(cè)法不受牙髓狀況、根尖周病變范圍的影響。紙尖法是根管長(zhǎng)度測(cè)量的一種輔助手段，臨床上并不常用，對(duì)于根尖吸收、穿孔的病例可作為輔助手段[13]。X線片法被臨床上廣泛使用,有比較令人滿意的效果。但是X線片是二維圖像,而且依賴于臨床醫(yī)生對(duì)X線片的解讀。此外,解剖標(biāo)志如顴弓、上頜竇等可能影響X射線照片的工作長(zhǎng)度測(cè)定，根尖孔在牙根的一側(cè)開(kāi)口也是X線片法另一種局限性[14]。彭莎莎等[15]建議采用數(shù)字牙片平行投照的方法可以有效提高測(cè)量的準(zhǔn)確性。

此外，在根管治療過(guò)程中術(shù)者必須熟悉患牙的根管解剖形態(tài)及變異。尤其是上頜側(cè)切牙有的畸形舌側(cè)窩，根管形態(tài)可能會(huì)有異常。醫(yī)師在操作過(guò)程中要用尋找根管的意識(shí)和操作的技巧，同時(shí)嚴(yán)格按無(wú)菌技術(shù)預(yù)備根管，切忌操作不規(guī)范將感染物質(zhì)推出根尖孔[16]。牙外傷一次性根管治療中，為了更加準(zhǔn)確測(cè)量根管工作長(zhǎng)度，確保根管治療的療效，減少術(shù)后反應(yīng)，本研究采用聯(lián)合電測(cè)法和X線片法并輔以紙尖吸附根管工作長(zhǎng)度測(cè)量，利用了測(cè)量方法的優(yōu)點(diǎn)，相互補(bǔ)充，有效地避免了不足，得到了較準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果。

綜上所述，在活髓牙牙外傷一次性根管治療中，采用聯(lián)合電測(cè)法和X線片法并輔以紙尖吸附根管工作長(zhǎng)度測(cè)量,可以有效提高測(cè)量的準(zhǔn)確性。

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(本文編輯：許卓文)

2015-08-07；

2015-09-19

唐山市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃(12130227b)

徐梅(1980-)，女，河北唐山人，河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事牙體牙髓疾病診治研究。

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1007-3205(2015)11-1340-03