血氣分析對小兒腹腔鏡術后蘇醒期的指導意義

孫靜林，劉彥濤，劉印華，廉 偉，王 偉

(1.河北省秦皇島市婦幼保健院麻醉科，河北 秦皇島 066000；2.河北醫科大學藥學院實驗中心,河北 石家莊 050017)

?

·論 著·

血氣分析對小兒腹腔鏡術后蘇醒期的指導意義

孫靜林1，劉彥濤1，劉印華1，廉 偉1，王 偉2*

(1.河北省秦皇島市婦幼保健院麻醉科，河北 秦皇島 066000；2.河北醫科大學藥學院實驗中心,河北 石家莊 050017)

目的探索小兒腹腔鏡術后行血氣分析對蘇醒期的指導意義。方法選擇擇期全身麻醉下行腹腔鏡手術的患兒60例，隨機分為2組各30例。觀察組手術結束后根據動脈血氣分析結果調整麻醉機呼吸參數，指導蘇醒期拔管；對照組手術結束后按照傳統拔管方法，不做血氣分析，根據經驗拔管。記錄觀察組麻醉前、手術結束后及停止機械通氣前血氣分析pH、動脈血二氧化碳分壓(arterialcarbondioxidepartialpressure，PaCO2)及動脈血氧飽和度(pulseoxygensaturation，SaO2)值，記錄2組拔管時間及清醒時間，以及蘇醒期躁動和低氧血癥的發生情況。結果血氣分析顯示：觀察組PaCO2在手術結束后明顯升高(P<0.01)，停止機械通氣前又較手術結束后明顯降低(P<0.01)；SaO2在手術結束后和停止機械通氣前較麻醉前升高(P<0.01)；pH值在麻醉前、停止機械通氣前和手術結束后差異無統計學意義(P>0.05)。對照組清醒時間較觀察組延長，術后躁動發生率高于觀察組(P<0.01)。結論腹腔鏡術后高碳酸血癥導致內環境紊亂對小兒術后蘇醒期有一定的影響，根據血氣分析結果積極處理，可減少小兒術后蘇醒期麻醉并發癥的發生。

腹腔鏡檢查；麻醉覺醒；血氣分析doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.11.029

腹腔鏡手術是新型微創手術，因其具有創傷小、住院時間短、疼痛輕、術后恢復快等優點[1]，在外科領域已廣泛開展，是現代醫學所提出的以最小創傷代價達到最好治療效果，以及較好地保持人體內環境穩定的微創外科典型代表[2]。秦皇島市婦幼保健院近年來也在小兒外科逐步開展腹腔鏡手術。人工氣腹氣體要求同時具有溶解度高、不燃燒爆炸、彌散性好、刺激性小等特點，CO2因其具有易于收集、廉價、不燃和穩定的化學性成為了首選氣體[3]，但其對人體循環、呼吸及神經內分泌代謝產生一定影響。嬰幼兒有特殊生理特點，人工氣腹對小兒呼吸及循環的影響大于成年人,人工氣腹對麻醉的控制是手術能否順利進行的關鍵[4]。隨著手術復雜性和難度的增加，手術時間會延長，CO2維持時間也延長，腹腔鏡手術中CO2氣腹在一定程度上影響患兒生命體征，引發術后并發癥。而小兒腹腔容積小,腹膜吸收CO2快,易發生高碳酸血癥[5]。以往的研究多集中在CO2氣腹對患兒手術中呼吸和循環系統的作用，而對蘇醒期影響的報道甚少。本研究旨在探討CO2氣腹導致的高碳酸血癥對小兒術后蘇醒期的影響，以及血氣分析對減少蘇醒期麻醉并發癥的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月—2014年8月在我院行腹腔鏡手術的患兒60例，美國麻醉醫師協會(AmericanSocietyofAnesthesiology，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；手術種類為腹股溝斜疝、鞘膜積液及闌尾炎3種，均為擇期手術。術前心肺、肝腎功能均在正常范圍，無明顯電解質紊亂。隨機分為觀察組30例，男性20例，女性10例，年齡1～5歲，平均(3.4±1.2)歲，體質量9～32kg，平均(20.7±4.4)kg,手術氣腹時間16～39min，平均(26.4±4.8)min；對照組30例，男性17例，女性13例，年齡1～5歲，平均(3.6±1.3)歲，體質量8～30kg,平均(18.3±4.1)kg,手術氣腹時間19～41min,平均(28.2±5.6)min。2組性別、年齡、體質量及手術氣腹時間差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術前常規要求患兒禁食水6～8h，患兒入手術室前30min常規行阿托品0.01mg/kg肌內注射。患兒入室后面罩吸氧，開放靜脈，采用靜脈麻醉誘導：咪達唑侖0.1mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚2mg/kg、羅庫溴銨0.5mg/kg,行氣管插管,連接Ohmeda7500麻醉機機械通氣。麻醉機呼吸參數為:潮氣量10～12mL/kg，呼吸頻率15～30次/min，呼吸比為1∶1.5。術中采用靜吸復合麻醉，七氟烷1.5%～3%，瑞芬太尼0.2～0.4μg·kg-1·min-1微量泵持續輸注，停氣腹時停七氟烷，術畢停瑞芬太尼。手術結束前5min給予芬太尼1μg/kg術后鎮痛。

1.3 監測指標 記錄觀察組麻醉前、手術結束后及停止機械通氣前血氣分析的pH、PaCO2及SaO2值，記錄2組拔管時間及清醒時間，以及蘇醒期躁動和低氧血癥的發生情況。

2 結 果

2.1 觀察組不同時間pH、PaCO2及SaO2比較 觀察組在不同時間的pH差異無統計學意義(P>0.05)；PaCO2在手術結束后明顯升高(P<0.01)，停止機械通氣前又較手術結束后明顯降低(P<0.01)；SaO2在手術結束后和停止機械通氣前均較麻醉前升高(P<0.01)。見表1。

檢測時間pHPaCO2(mmHg)SaO2(%)麻醉前7.4±0.337.4±2.199.2±0.4手術結束后7.3±0.650.7±3.8*99.6±0.3*停止機械通氣前7.4±0.541.3±1.9*#99.7±0.3* F0.429187.30511.271 P0.6530.0000.000

*P<0.01與麻醉前比較 #P<0.01與手術結束后比較(q檢驗)

2.2 2組拔管時間、清醒時間比較 2組拔管時間差異無統計學意義(P>0.05),對照組清醒時間較觀察組延長(P<0.01)，見表2。

組別拔管時間清醒時間觀察組14.5±2.824.6±4.3對照組13.7±3.331.5±4.7t1.0135.933P0.3170.000

2.3 2組麻醉并發癥比較 觀察組術后躁動發生率多于觀察組(P<0.05),2組低氧血癥發生率差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 2組麻醉并發癥比較 (n=30，例數，%)

3 討 論

近年來,腹腔鏡手術在小兒外科領域的應用越來越廣泛，其有諸多優勢：①創傷面更小，恢復速度更快；②術中視野清晰，大大提高操作的精度；③觀察區域更廣；④手術切口更小，利于美觀，不會給患兒的發育和身心健康帶來負面影響；⑤對患兒腹腔內的其他臟器干擾較少，可有效控制術后并發癥發生率；⑥能夠探查傳統開腹手術無法探查的部位；⑦可以留取資料，利于今后交流與學習[6]。

腹腔鏡手術麻醉要求是滿足良好鎮痛效果及肌肉松弛的情況下，減輕甚至消除人工氣腹所導致的血氣分析異常[7]。血氣分析是臨床常用的一種判斷機體是否酸堿平衡失調以及是否缺氧和缺氧程度的指標系列，用于有效監測麻醉前、術中、術后患者的生理功能變化情況[8]。小兒腹腔鏡手術麻醉的主要問題是人工氣腹對患兒生理功能的影響，尤其是對呼吸及循環系統的作用。CO2氣腹對呼吸的影響主要包括呼吸動力學改變、肺循環功能影響及大量CO2吸收入血導致的高碳酸血癥；對循環系統的干擾主要是可興奮交感神經,增加兒茶酚胺、腎素-血管緊張素及血管加壓素的釋放[9]。目前學者主要的研究方向是CO2氣腹對患兒術中生理功能的作用，表現為血壓升高、心率加快，以及肺順應性降低、功能殘氣量減少、氣道壓升高等[3]。但是在日常的臨床工作中發現腹腔鏡手術的患兒較同樣行開腹手術的患兒清醒時間延長，且躁動發生率高，因此我們認為CO2氣腹所引起的患兒內環境的變化可能對蘇醒期也產生了一定的影響。

本研究結果顯示，觀察組pH值在麻醉前、手術結束后、停止機械通氣前變化不大，經過調整呼吸機參數及加大氧流量處理，手術結束后和停止機械通氣前SaO2有一定提高(P<0.01)，PaCO2在手術結束后有明顯提高，停止機械通氣前已明顯下降，但仍高于對照組(P<0.01)；而對照組在未根據血氣分析調整的情況下，患兒術后清醒時間較觀察組延長，術后蘇醒躁動的比例也明顯高于觀察組。雖然不能認為術后高碳酸血癥所引起的內環境紊亂是導致患兒清醒時間延長及蘇醒期躁動的最主要原因，但我們在研究中所選擇的短效麻醉藥七氟烷及瑞芬太尼，藥物代謝時間都很快，并且也給予芬太尼作為術后鎮痛，因此認為應不存在麻醉藥物殘留及術后鎮痛不全對結果的影響因素。有學者認為腹腔鏡手術的CO2氣腹對血氣分析的PaCO2值無明顯影響[10]，本研究結果與之不同，這可能與患兒年齡、術中氣腹壓力、持續時間及外科操作等多因素有關。此外，雖然七氟烷本身是引起兒童蘇醒躁動的重要原因[11]，但本研究發現，在同樣應用七氟烷的條件下，觀察組的躁動比例并不高，而對照組則明顯高于觀察組，說明七氟烷在本研究中對術后躁動未起到決定性作用。從本研究結果中也可以看出，腹腔鏡手術對患兒術后呼吸功能恢復影響輕微，患兒拔管時間并未延長，且蘇醒期低氧血癥的發生率也不高，與相關文獻報道基本一致[12]。

綜上所述，小兒腹腔鏡手術后的高碳酸血癥所引起的內環境紊亂導致患兒清醒時間延長和躁動發生率增加，影響了患兒術后蘇醒期質量。術后應及時監測血氣分析并積極處理，才能有效減少蘇醒期麻醉并發癥的發生。

[1] 沈麗芳.腹腔鏡手術和開腹手術治療早期宮頸癌的對比研究[J].河北醫科大學學報,2012,33(9):1073-1075.

[2] 蔣翠玲.腹腔鏡人工氣腹的常見并發癥及其預防對策[J].中國繼續醫學教育，2014,6(8)：72-73.

[3] 薛超，李曉東.腹腔鏡CO2氣腹對機體的影響[J].包頭醫學院學報，2014,30(1)：145-147.

[4] 袁記.二氧化碳氣腹對小兒腹腔鏡圍術期的影響和麻醉控制[J].臨床醫學，2012,32(6)：108-109.

[5] 鄭劍秋.腹腔鏡手術中二氧化碳氣腹對小兒呼吸循環的影響[J].微創醫學,2013,8(4):488-490，496.

[6] 任強.腹腔鏡對小兒外科疾病的應用體會[J].求醫問藥：學術版，2012,10(11)：288-289.

[7] 李玉志.腹腔鏡手術麻醉方法的安全性評價[J].醫學信息：下旬刊，2011，24(1)：81.

[8] 張英超.108例窒息新生兒血氣分析[J].臨床薈萃，2012,27(23):2080-2082.

[9] 林桂蘭.二氧化碳氣腹對小兒呼吸循環的影響[J].當代醫學,2013,19(17):105-106.

[10] 居熱提·阿扎提.免氣腹腹腔鏡與氣腹腹腔鏡手術的臨床對比評價[D].烏魯木齊：新疆醫科大學，2011.

[11]LocatelliBG,IngelmoPM,EmreS，etal.Emergencedeliriuminchildren:acomparisonofsevofluraneanddesfluraneanesthesiausingthePaediatricAnesthesiaEmergenceDeliriumscale[J].PaediatrAnaesth，2013，23(4)：301-308.

[12] 梁敬柱.106例小兒腹腔鏡手術麻醉的臨床效果觀察[J].醫學信息：中旬刊，2011,24(2)：493-494.

(本文編輯：許卓文)

2015-02-02；

2015-02-12

秦皇島市科學技術研究與發展指導計劃(201401A189)

孫靜林(1973-)，女，遼寧昌圖人，河北省秦皇島市婦幼保健院副主任護師，從事麻醉復蘇護理研究。

*通訊作者。E-mail：hbydwangwei@163.com

R

B

1007-3205(2015)11-1343-03