糖尿病周圍神經病變的中西醫藥物治療

劉占軍

天津市寶坻區新安鎮醫院 301825

隨著人們飲食結構、環境改變等多方面因素的影響，糖尿病的發病率逐年上升。WHO預測，至2025年，將有300萬糖尿病患者［1］。糖尿病周圍神經病變（DPN）為最常見的糖尿病并發癥，30%～50%糖尿病患者發生DPN［2］。在吸煙、≥40歲及血糖控制差的糖尿病人群中DPN發生率更高。DPN可累及感覺神經，產生肢體麻木疼痛，有時劇痛難忍，夜間疼痛加重。隨著病情的進展可累及運動神經及自主神經，出現運動障礙，肌肉萎縮，甚至痿廢失用，自主神經功能障礙，給患者造成巨大的痛苦。緩解臨床癥狀和預防神經病變與惡化為DPN的治療目標，隨著臨床研究的不斷深入，DPN治療也不斷發展，本文就DPN的中西醫藥物治療綜述如下。

1 西藥治療

1.1 對因治療 研究顯示，持續高血糖的糖尿病患者對一般血糖值患者有較高的并發癥風險（P＜0.01），血糖值波幅較高者較低波幅者有更高的并發癥風險（P＜0.01）［3］。血糖控制應該是治療任何形式糖尿病神經病變的第一步，嚴格地控制血糖可以延緩和阻止DPN的出現。對已有嚴重DPN的糖尿病患者，一般應采用胰島素治療，這是因為胰島素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外，其本身還是免疫調節劑及神經營養因子，對DPN有良好的治療作用。同時，糾正其他代謝紊亂并長期使所有代謝指標達標均有利于糾正DPN的多種病理生理異常［4］。

改善神經微循環藥物如前列腺素E2脂質體（凱時）、金納多注射液、山莨菪堿、己酮可可堿等，神經營養素如維生素B1、B12、甲基維生素B12、神經妥樂平、神經節苷酯、神經生長因子等，基礎與臨床研究顯示可能有一定療效，但目前的循證醫學證據仍顯不足。

1.2 對癥治療 DPN最常出現的類型是對稱性感覺運動神經病變，而疼痛是其突出的臨床癥狀。77%的患者疼痛持續超過5年，僅23%患者無痛可以超過1年［5］。理想的緩解疼痛的方法是用一種藥物能改善患者的狀態，一般采用循序漸進的治療原則，首先是穩定地控制好血糖；然后給予抗癲癇類藥物；如果效果不好，可以考慮用三環類抗抑郁藥物或度洛西汀類藥物；如果仍然不好，尤其是患者有難以忍受的周圍疼痛時，可以考慮加用強作用的鎮痛藥［4］。

三環類抗抑郁藥具有不依賴于抗抑郁作用的鎮痛作用，鎮痛機制與抑制脊髓背角突觸的去甲腎上腺素和5－羥色胺再攝取有關。臨床研究顯示其對治療糖尿病周圍神經痛有效，丙咪嗪治療從小劑量開始，直到疼痛緩解，最大劑量150mg/d，但劑量超過100mg/d將會增加心臟猝死［6］。強效而平衡的選擇性5－羥色胺和去甲腎上腺素雙重重攝取抑制劑度洛西汀已被歐盟、美國和其他多個國家批準用于治療DPN疼痛，多項研究表明其是安全有效的，且疼痛劇烈的患者較疼痛輕者反應好，劑量從30mg/d開始，在持續1年的治療過程中患者的體重不增加，但空腹血糖稍微升高為其獨有特點［7］。

近年來認為線粒體超氧化物產生過度是導致包括DPN在內的糖尿病慢性并發癥的共同機制［8］。α硫辛酸能夠通過其復雜的抗氧化特性，延緩或逆轉DPN。王翠麗等觀察發現，應用硫酸鋅注射液3周后，有80%患者癥狀消失，12.5%的患者有一定程度改善，僅有7.5%的患者無效，總有效率達92.5%［9］。在聯合前列地爾治療DPN中，無論從癥狀還是神經傳導速度方面均有顯著改善，肌電圖檢查提示安靜自發電位減少，小力收縮平均時限延長，多相電位增加，有神經修復跡象［10］。臨床觀察顯示其具有很好的耐受性和安全性。

抗驚厥藥治療神經病理性疼痛的確切機制目前尚不十分清楚，可能與減少興奮性神經遞質的釋放有關。研究顯示，普瑞巴林對于DPN相當有效［11］，且劑量易于調整，臨床使用比較方便。阿片類如嗎啡、美沙酮、曲馬多等被證實在治療神經病理性疼痛有效，可以緩解DPN引起的疼痛，提高患者的生活質量。

有效的疼痛治療是在沒有潛在的最大不良反應和疼痛緩解之間的平衡，大約30%的患者對單一療法無反應，多需要聯合用藥。聯合用藥的治療效果優于任何一種大劑量單一療法，但不良反應發生率增加。

2 中醫藥治療

2.1 中藥湯劑 DPN為中醫消渴病的變證，病變涉及肢體、筋脈，以“麻、木、涼、痛、痿”為其臨床特征，故當屬中醫“消渴病痹癥”、“消渴病痿癥”范疇。DPN是糖尿病發展至中后期出現的一種并發癥，久病耗氣，氣虛推動無力，血行不暢，淤阻于絡，以致筋脈肌肉失去濡養。何頌華等［12］認為淤血痰濁與DPN的發生發展密切相關，并貫穿本病的始終，化痰通絡法可通過多靶點、多環節改善高血糖引起的代謝異常及周圍神經損傷而達到防治DPN的作用。臨床采用化痰通絡湯治療本病，取得了良好的療效。蒲琳等［13］采用補氣養血、化淤通絡的自擬芪桂湯為基礎，并根據陰虛血淤、氣虛血淤、陽虛血淤的不同，分別加入養陰、補氣、溫陽藥治療，總有效率為82%。李國永等［14］根據《金匱要略·血痹虛勞脈證并治》“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀也，黃芪桂枝五物湯主之。”采用黃芪桂枝五物湯治療DPN，能顯著改善DPN的臨床癥狀及腓神經傳導速度，量－效關系明確，認為經方考證劑量可明顯提高臨床療效。王眾［15］以黃芪桂枝五物湯加減治療DPN，結果顯示其具有抗炎、擴血管、降糖、抗凝、營養神經細胞、促進神經功能恢復等功能，配合西藥治療DPN療效滿意，可明顯改善神經傳導速度。崔鷺、高天舒［16］認為濕熱為DPN的主要致病因素，從濕熱論治，運用金·張元素《醫學啟源》中當歸拈痛湯加減治療，療效確切。張作勝等［17］采用補養與溫通的方法，以自擬血痹煎治療DPN，總有效率93.8%，對降低血液黏稠度，改善循環和組織缺氧，從而改善神經功能，消除肢體麻木和感覺障礙等癥狀，具有明顯的治療效果。鄒如政［18］認為氣陰虧虛是DPN的發病基礎，痰淤痹阻、脈絡失養是其病理特點，因此將DPN分為5型（氣虛血淤型、陰虛血淤型、腎虛血淤型、肝郁血淤型、脾虛痰阻型）論治。方弟晉［19］將DPN分為3型（脾腎陽虛型、氣血不足型、陰虛血淤型），分別采用金匱腎氣湯、黃芪桂枝五物湯及血府逐淤湯加減治療，扶正固本、標本兼顧，總有效率為67.7%。劉海英等［20］認為從絡病論治更加切中DPN“久、淤、頑、雜”的病機特點，在DPN的治療上以驅邪通絡為要點，以活血祛淤為大法，并將補虛扶正貫穿于治療的始終，按DPN的中醫證型進行治療。

2.2 中藥注射劑及中成藥 活血化淤作用的中藥注射劑和中成藥可改善神經微循環，注射劑如丹紅注射液、銀杏達莫、川芎嗪、葛根素等，中成藥如銀丹心腦通軟膠囊、參蝎膠囊等，同時聯合西藥治療DPN可發揮更好的療效。蔡紅莉等［21］通過觀察甲鈷胺聯合丹紅注射液治療老年人DPN的療效，發現聯合用藥可使患者的主觀癥狀和體征有明顯改善，總有效率為90%，并可明顯改善神經傳導速度，療效顯著。顏艷等［22］在前列地爾聯合丹紅注射液治療糖尿病周圍神經病變的療效分析中，發現聯合治療總有效率為94.0%，可提高正中神經和腓總神經傳導。胡運平［23］應用銀杏達莫注射液治療DPN，發現銀杏達莫能明顯改善患者的臨床癥狀，并且能明顯改善患者正中神經和腓總神經傳導速度，同時與營養神經的藥物合用能明顯提高療效，對DPN有防治作用。王鳳艷等［24］應用銀丹心腦通軟膠囊聯合甲鈷胺治療DPN，4周后總有效率為82.5%，可顯著提高神經傳導速度。宋玉林通過觀察有扶正通絡作用的參蝎膠囊治療DPN，可有效改善癥狀，并可提高預后療效。

綜上所述，DPN在中西醫藥物治療上均應以嚴格的血糖控制為第一步治療。西醫藥物治療主要是改善微循環、拮抗氧化應激、糾正代謝紊亂及神經營養藥物治療，臨床療效不甚理想。中醫藥物治療緊抓脈絡痹阻這一主要矛盾，治療上虛實兼顧，標本同治，在DPN的治療上有一定的優勢。所以，為了更好的使用、推廣中醫藥物，采用中西醫藥物聯合治療DPN，達到逆轉神經損傷的作用，從而改善患者的臨床癥狀，減輕患者的痛苦，成為今后的研究重點。

［1］Feryhough P，Calcutt NA.Abnormal calcium homeostasis inperipheral neuropathies〔J〕.Cell Calcium，2010，47（2）：130－139.

［2］Tesfaye S.Advances in the management of diabetic perpetual neuropathy〔J〕.Current Opinion in Supportive and Palliative Care，2009，3（2）：136－143.

［3］徐杰平，糖尿病患者血糖值及其波動幅度與并發癥的關系〔J〕.中國臨床醫生，2011，39（4）：41－42.

［4］許樟榮.糖尿病周圍神經病變〔J〕.中國醫刊，2011，46（3）：90－92.

［5］Ziegler D.Painful Diabetic Neuropathy：Advantage of novel drugs over old drugs〔J〕.Diabetes Care，2009，32（Suppl 2）：414－419.

［6］Ray WA，Meredith SA，Thapa PB，et al.Cyclic antidepressants and the risk of sudden cardiac death〔J〕.Clin Pharmacol Ther，2004，75（3）：234－241.

［7］Hardy T，Sachson R，Shen S，et al.Does treatment with duloxetine for neuropathic pain impact glycemic control〔J〕.Diabetes Care，2007，30（1）：21－26.

［8］Brownlee M.Biochemistry and molecular Cell biology of diabetic complication〔J〕.Natrue，2001，414（6865）：813－820.

［9］王翠麗，李奇.硫辛酸注射液治療痛性糖尿病神經病變臨床觀察〔J〕.中國臨床醫生，2012，40（8）：29－30.

［10］陳立波，崔艷鳳，顧建芬，等.α－硫辛酸治療2型糖尿病周圍神經病變的臨床觀察〔J〕.中國醫刊，2011，46（1）：57－58.

［11］Griesing T，Freeman R，Rosenstock J，et al.Efficacy，safety，and tolerability of pregabalin treatment for diabetic peripheral neuropathy：findings from 6randomized controlled trials〔J〕.Diabetologia，2005，48（suppl 1）：351.

［12］何頌華，方邦江，陳浩，等.化痰通絡法治療糖尿病周圍神經病變的臨床研究〔J〕.上海中醫藥大學學報，2007，21（4）：35－36.

［13］蒲琳，王雨，王曉東.自擬芪桂湯治療糖尿病周圍神經病變78例臨床觀察〔J〕.四川中醫，2006，24（2）：72－73.

［14］李國永，賈銳馨，吳士丁，等.黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經病變50例〔J〕.中國臨床醫生，2011，39（6）：56－57.

［15］王眾.黃芪桂枝五物湯配合西藥治療糖尿病周圍神經病變的療效觀察〔J〕.中國醫藥指南，2014，12（7）：217－218.

［16］崔鷺，高天舒.高天舒當歸拈痛湯治療糖尿病周圍神經病變〔J〕.實用中醫內科雜志，2013，27（12）：8－9.

［17］張作勝，尚學瑞.血痹煎治療糖尿病周圍神經病變48例觀察〔J〕.實用中醫藥雜志，2014，30（3）：196.

［18］鄒如政.糖尿病周圍神經病變的中醫辨治思路〔J〕.中國中醫基礎醫學雜志，2004，10（7）：524－525.

［19］方弟晉.辨證論治治療糖尿病周圍神經病變31例〔J〕.陜西中醫，2006，27（12）：1530－1531.

［20］劉海英，張國梁，劉芳潔.絡病理論指導治療糖尿病周圍神經病變分析〔J〕.浙江臨床醫學，2014，16（3）：457－458.

［21］蔡紅莉，楊敏，邵良，等.甲鈷胺聯合丹紅注射液治療老年糖尿病周圍神經病變的療效觀察〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2010，13（3）：77－78.

［22］顏艷，李全民，孫亞歐，等.前列地爾聯合丹紅注射液治療糖尿病周圍神經病變的療效分析〔J〕.現代生物醫學進展，2013，13（35）：6893－6896.

［23］胡運平.銀杏達莫注射液聯合甲鈷胺注射液治療糖尿病周圍神經病變〔J〕.中國醫刊，2013，48（13）：56－57.

［24］王鳳艷，王卉娣，唐曉何，等.銀丹心腦通軟膠囊聯合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經病變的療效觀察〔J〕.中西醫結合心腦血管病雜志，2014，12（2）：203－204.