慢性心力衰竭的發生機制及治療進展

宋 偉

(黔南民族醫學高等專科學校,貴州 都勻 558000)

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慢性心力衰竭的發生機制及治療進展

宋 偉

(黔南民族醫學高等專科學校,貴州 都勻 558000)

慢性心力衰竭是大多數心血管疾病的最終歸宿，致殘致死率高,嚴重威脅人類健康。綜合查閱近幾年國內外文獻,分別從心力衰竭的發生機制、西藥治療概況、中醫藥治療進展和非藥物治療進展四個方面對其進行綜述。

慢性心力衰竭；發生機制；藥物治療

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，造成心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血或充盈功能低下，不能滿足機體代謝需要而導致的一組臨床綜合征。慢性心力衰竭是大多數心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因，一旦形成，治療難度大，死亡率高[1]。因此，要想緊緊抓住治療心臟疾病的最后機會，就必須想方設法預防心室重塑，減少心力衰竭的發生，降低心衰的住院率和死亡率，并且加強心力衰竭的基礎和臨床研究。為了更好、更深地認識心衰，筆者查閱了近幾年國內外文獻，現將CHF的發生機制和治療進展綜述如下。

1 心力衰竭發生機制

引起心衰的機制較為復雜，人們對它的認識也隨著研究的不斷發展而發生著由淺入深、由片面到全面的變化。20世紀40年代，人們普遍認為心衰的發病機制是液體的儲留機制；到了20世紀60年代以后，血流動力學的異常機制逐漸引起了人們的關注，并被作為心衰的主要發病機制進行探討；20世紀80年代以后，隨著人們對神經內分泌和細胞因子系統的研究不斷深入，該系統的過度激活機制也隨之受到青睞，在這段時間內該機制一度成為心衰機制的研究熱點，催生了一批相關領域的研究成果。20世紀90年代中期以后，心衰機制的研究已經達到一個相對鼎盛、具有相當層次的水平，其中最重要的一個觀點就是心肌的重塑機制，這一機制的發現極大地豐富了心衰發生機制學說，開闊了人們的視野，引領心衰進入一個全新的發展領域。從目前已有的研究得知，血流動力學的異常和障礙、神經內分泌的細胞因子系統過度激活等導致的心室重塑是心衰發生發展的基本機制。

2 西藥治療概況

2.1 利尿劑

目前臨床常用于治療慢性心力衰竭的利尿劑有螺內酯、氫氯噻嗪、以呋塞米。當然利尿劑也不能隨意使用，因為與其他治療心衰的藥物合用時，它有可能破壞其療效、誘發或增加不良反應。

2.2 阻斷腎素-血管緊張素系統藥物

2.2.1 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI) ACEI是治療CHF的首選藥物，它能夠減少醛固酮的分泌，使緩激肽降解減少以升高其含量，從而緩解心衰臨床癥狀，降低死亡率，改善心室重塑。需要注意的是，當患者沒有禁忌證時，在心衰的治療中必須有ACEI的存在。

2.2.2 血管緊張素受體阻滯劑(ARB) ARB的使用應該避開患者的禁忌證，劑量的調整要從小劑量開始逐漸添加，治療過程中要密切監視血清學的變化，有需要時也必須監測血鉀和腎功能。

2.2.3 醛固酮受體拮抗 醛固酮分泌的增加，可能激活下游相關途徑，促進心室重構和心肌肥厚[2]，最終給心衰患者帶來更多危險，在臨床應用中不能與ACEI、ARB合用。

2.3 β-受體阻滯劑

β受體阻滯劑是惟一有效降低猝死率(41%～45% )的藥物[3]。它能夠減輕心律失常和神經毒性，對心衰患者的臨床癥狀也有改善作用，從而降低住院率，提高生存率。

2.4 正性肌力藥物

新型正性肌力藥物在治療劑量下能夠發揮正性肌力的作用，其途徑不是通過增加心肌內的cAMP濃度來實現的，但是它可以通過影響心肌的收縮與舒張功能從而對心肌細胞內鈣離子濃度進行調節。左西孟旦就是一個很好的例子。

2.5 他汀類藥物

Horwish等[4]研究發現，他汀類藥物對缺血性心力衰竭和非缺血性心力衰竭均有很好的效果，它既能降低心衰患者的發病率和病死率，還能延長患者的生存時間，使心衰患者的家庭負擔減輕、生活質量提高。Node[5]發現，他汀類藥物短期使用時效果較好，因為它能及時糾正體內神經內分泌失調，改善患者癥狀和心功能。

3 中醫藥治療進展

從我國古老醫學的歷史記載來看，心力衰竭歸屬于祖國醫學的“心水”“心痹”“水腫”“喘病”等范疇，本病屬本虛標實,虛實夾雜之證,以心氣陽虛為本,血脈淤滯,水飲內停、痰濁不化為標?；谝陨险J識，慢性心衰的治療方法多種多樣，并且因人而異，而在治療措施方面，主要有辨證治療、專方專藥治療、單味藥治療和成藥、注射劑治療4種方法。

3.1 辨證治療

由于CHF發生機制非常復雜，患者之間又存在個體差異，所以常常呈現出不同的癥狀和體征，再加上諸多因素都對心衰存在一定影響，故臨床上并沒有對心衰進行統一的分型。諸多醫家根據其特有理論和臨床實踐經驗，將心衰劃分為不同的類型后進行治療，如呂世春[6]將慢性心衰分為四型: 氣陰兩虛證、心腎陽虛證、水飲內停證、心血瘀阻證。汪慰寒教授[7]將本病主要分為六個證型:心氣虧虛證，氣陰兩虛證，肺腎兩虛、腎不納氣證，氣虛血瘀證，陽虛水泛證，心陽虛脫證。從以上資料來看,各醫家的辨證分型以及治療都各具特色。

3.2 專方治療

顧穎敏[8]等研究發現，生脈散對心衰有很好的療效，能通過多種途徑逆轉心室重塑、減輕心肌細胞肥厚，其機制可能與調節神經激素系統、改善血管內皮功能有關。

3.3 單味藥治療

3.3.1 人參 人參性甘溫，具有大補元氣的功能?，F代藥理學研究表明，人參皂甙作為人參主要的活性成分之一，能保護心肌細胞的結構，提高其抗氧化能力。

3.3.2 黃芪 黃芪是臨床上治療心衰的常用藥物之一，其主要有效成分皂苷發揮了舉足輕重的作用，機制可能與血流動力學改變、心室重塑等因素有很大關系。

3.3.3 丹參 資料表明傳統中藥丹參具有廣泛的藥理作用，尤其是在冠脈循環方面，丹參能夠明顯降低冠脈阻力，增加冠脈的供血量[9]。

3.3.4 川芎 川芎嗪是中藥川芎的有效成分之一，對多種病癥都具有很好的臨床療效，能抑制心肌細胞凋亡和肥大。

3.4 成藥、注射劑治療

目前諸多成藥、針劑應用于臨床，有研究報道顯示其療效較為滿意。如益氣暖心、通陽行瘀功效的暖心膠囊；補心氣、活血通絡的芪藶強心膠囊；補腎益氣、溫陽利水、活血化瘀之黃芪護心膠囊；益氣養陰、活血化瘀、定心安神、溫陽利水之穩心顆粒；益氣溫陽之參附注射液；益氣固脫、養陰生津之生脈注射液；強心、活血化瘀之參芪扶正注射液等。

4 CHF非藥物治療進展

4.1 心臟再同步化治療(CRT)

目前CRT治療的適應證中已明確的是符合紐約心臟病協會(NYHA)分級的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級或不臥床的Ⅳ級、伴有不同步或起搏適應證的患者。臨床實驗表明，CRT可逆轉心臟重構、改善心臟功能，阻止病情進一步發展，還可以減少因心衰住院的頻率和病死率[10]。

4.2 基因治療

近年來，心衰的基因療法逐漸興起，醫院也嘗試著向患者提供生物搭橋，但因應用時間不長，其臨床療效還需要進一步證實。當然，在未來的時間里，我們也可以將基因治療與細胞療法相結合作為一種新的心衰治療策略，相信在不久的將來它可以給更多患者帶來福音。

4.3 自體干細胞移植

目前心衰的自體干細胞移植研究非常活躍[11]，得到了國內外學者的廣泛關注，很多資料表明該研究具有良好的前景和廣闊的發展空間。干細胞對于心衰的治療已經取得了初步結果，其效果確切，但是對于遠期療效、適應證和安全性問題得不到保證，而且沒有統一標準。除此之外，關于干細胞的移植也存在很多問題，比如移植的數量與時間、途徑與部位等仍然沒有達成共識。

5 結語

人們對CHF發病機制的認識在不同階段有不同的觀點，就目前所知已經歷了血流動力學說、神經內分泌學說、氧化應激學說，直到現在大部分人所認同的心肌重塑學說，當然其治療措施也是相應改變和調適的。那么未來心衰治療策略，調控有關心衰的神經體液因子將比目前采用的單純抑制某種神經體液因子更為重要,對心衰的治療逐步向細胞、基因和分子水平發展。

從現有的臨床報道來看，西醫治療主要針對癥狀體征，而中醫則從整體觀入手，同時臨床實踐證明[12-13]中醫藥對于慢性充血性心力衰竭的治療具有寬廣的發展潛力和市場價值，它既可以增加心肌收縮力，緩解臨床癥狀，又可以調節神經內分泌激素和細胞因子水平，利于改善預后，提高患者的生活質量。可以預見，如果我們能合理地運用中西醫結合的方法治療心力衰竭，就可以揚長避短、趨利避害，這也將是今后藥物治療心力衰竭的主要發展方向之一,同時非藥物治療有望成為藥物治療的有效伴隨手段。

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[3] 吳學思.正確掌握β受體阻滯劑在慢性心力衰竭的應用時機[J].中華心血管病雜志,2006,34(9):769-771.

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[5] NODE K. Short-term statin therapy improves cardiac function and symptoms in patients with idiopathic dilated cardio myopathy[J].Circulation,2003(108): 839-843.

[6] 呂世春.慢性心衰中醫論治探討[J].中華實用中西醫雜志,2005，18(19):1108．

[7] 武蕾,何紅濤,汪慰寒.中醫藥治療慢性心衰經驗[J].中華實用中西醫雜志,2005,18(23):1780-1781.

[8] 顧穎敏,葉穗林,孫穎,等.生脈散對慢性心衰患者心室重塑和生活質量的影響[J].中醫雜志,2009,50(2)：127．

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[10] 吳立群. 慢性心力衰竭的C RT治療現狀及展[J].中華醫學信息導報,2015,30(1):20.

[11] 郭忠會.充血性心力衰竭治療近況[J].醫學理論與實踐,2008,2l(4):406-407．

[12] 陳美華.充血性心力衰竭中醫藥治療研究進展[J].福建中醫學院學報,2004,14(6):49.

[13] 徐麗.中醫藥治療充血性心力衰竭的作用機理研究[J].長春中醫學院學報,2002,18(1):49.

(責任編輯：余 婷)

2015-06-01

R541.6

A

1673-2197(2015)21-0052-02

10.11954/ytctyy.201521021