煨膿長肉法在糖尿病足后期治療中的應用

阮曉楓,劉 敏

(廣州中醫藥大學第一附屬醫院 內分泌科，廣東 廣州 510405)

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煨膿長肉法在糖尿病足后期治療中的應用

阮曉楓,劉 敏*

(廣州中醫藥大學第一附屬醫院 內分泌科，廣東 廣州 510405)

煨膿長肉是中醫對于腐肉已去、新肉難生創面的一種特色療法，現逐漸被用于指導糖尿病足后期創面等慢性難愈性潰瘍的治療中。從煨膿長肉法維護調動機體再生力的實質及“內調脾胃外煨膿”的內、外治法等方面，論述煨膿長肉法指導糖尿病足后期治療的意義與作用。

糖尿病足；煨膿長肉；創面；再生

糖尿病足是由缺血、神經病變及感染所致的足部疼痛、足部潰瘍及足壞疽等病變，是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，也是糖尿病患者致殘、致死的重要原因。據統計，15%的糖尿病患者會并發糖尿病足，其中10%～14.5%的患者會因此截肢，截肢后30天的死亡率為10%，其生存期終末數僅為22個月[1]，極大地危害著患者的身心健康，也給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。因此，糖尿病足的防治成為當今醫學的國際研究熱點，而基于其創面的難愈性，糖尿病足的后期治療更是備受關注，越來越多人也把目光投向了具有簡、便、廉、驗等特點的中醫外科治療。

中醫把糖尿病足歸于“消渴”“脫疽”“壞疽”“瘡瘍”等范疇。糖尿病足后期患者全身癥狀表現為神疲乏力、納差消瘦、氣色萎黃等，局部則見瘡面腐肉已脫而新肉不生，肉芽灰白不實，膿液稀少色淡，經久難愈。中醫認為這是“氣血俱虛，不能潮運”的緣故，正如《外科正宗》所言:“腐肉雖脫，新肉生遲，如凍色者，肉冷肌寒，大溫氣血。”溫補氣血、煨膿長肉是中醫外科學對糖尿病足后期等難消難斂慢性瘡瘍的治療大法。

1 煨膿長肉——維護和調動機體再生力

“煨膿長肉”最早為申斗垣在《外科啟玄·明瘡瘍宜貼膏藥論》中所提出，其中首先指出煨膿長肉適用于“瘡毒已平，膿水來少，開爛已定，或少有疼癢，肌肉未生”之時。與“有膿就必須使用抗生素控制感染”這種一概而論的觀念不同，中醫外科把膿看作是外邪與人體正氣交爭的結果，強調要“辨膿”。《外科大成·論膿》就指出瘡面膿液的性質具有階段性——“先出稠白膿，次流桃花膿，再次流淡紅水，方為膿盡生肌之兆”。中醫外科的“膿”，既包括創面早期以炎癥滲出和液化的壞死組織為主的現代醫學所指的“膿液”，也包括后期創面愈合過程中，包含大量從毛細血管滲出的中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞、生長因子、氨基酸、補體、抗體等滲出物。前者膿液大多能培養出致病菌，需及時引流排出；而后者滲出物既能稀釋毒素，又利于白細胞吞噬致病菌，還能濕潤營養創面促進肉芽與上皮組織的生長。煨膿長肉所煨之“膿”，正是腐去肌生階段，創面這些“氣血旺盛的正常代謝產物”[2]。其次，還說明煨膿長肉的“煨”，具體包括“遮護赤肉”和“內當補托里，使氣血和暢，精神復舊”內服外治兩方面。《說文解字》解“煨”為“盆中火也”，而膿是氣血化生的津液，因此也可以進一步理解為“煨者，溫也；膿者，氣血也”[3]。因此煨膿長肉對于糖尿病足后期的治療，具體而言包括內調脾胃、外煨膿兩個方面。內服中藥方劑，調理脾胃，溫通氣血，培補正氣,啟動內在再生源；局部外用生肌膏等膏藥，營造一個“濕熱熏蒸的生機動態”[4]，讓創面有個合適的溫度與濕度環境。內外合治，扶正祛邪，調動機體免疫功能，使創面膿液滲出增多，改善缺血和組織再生環境，使得肉芽紅活，加快表皮細胞的移行速度，以促進創面生長愈合，并減少瘢痕。

2 內治——調理脾胃，溫養氣血

中醫外科根據瘡瘍初起、成膿、潰后三個不同發展階段，分別確立消、托、補三大內治總則。張錫純曰：“消渴一證，皆起于中焦而及于上下”，脾虛本是糖尿病的發病基礎之一，加之糖尿病足后期雖毒勢已去，但久病更是耗氣傷脾，氣血生化乏源，當用補法，調理脾胃，溫養氣血。《外科大成·生肌論》言：“肌肉者，脾胃之主，收斂迅速，由氣血之盛衰，惟補脾胃，此內治也”；《瘍科綱要》亦道：“外瘍既潰，膿毒既泄，其勢已衰，用藥之法，清其余毒，化其余腫而已，其尤要者，則扶持胃氣，清養胃陰，使納谷旺而正氣自充，雖有大瘍，生新甚速。”脾胃為后天之本，氣血化生之源，在體合肉而主四肢，若脾失健運，胃失和納，則生化乏源，氣血不充，膿液稀少，無膿不長肉，創面潰后難愈。正如“膿色濃厚者，氣血旺也；膿色清淡者，氣血衰也”“毒之化必由膿，膿之來必由氣血，氣血之化，必由溫也”等，煨膿長肉定要內調脾胃，啟動再生潛力，使氣血盛，肌肉充。臨床可用異功散加減：黨參、白術、淮山、炙甘草健脾益氣、薏苡仁、茯苓淡滲利濕、砂仁、陳皮芳香醒脾、川芎、當歸活血養血等，共奏理脾和胃、活血生肌之功。

3 外治——以生肌膏藥煨膿生肌

“外煨膿”是中醫外科的一種特色換藥方式，是指在腐去肌生、肌平皮長之時，通過外敷生肌膏等中藥膏(散)，局部溫通氣血，培補正氣，增強抗病防御能力，使創面膿液變稠變多，并保持創面的濕潤，從而起到潤膚、收斂、生肌之用。臨床用于糖尿病足創面煨膿長肉的有名老中醫趙炳南、王玉章創立的回陽生肌膏(肉桂、炮姜、人參、黃芪、川芎、當歸、白芥子、白蘞、凡士林)、《醫宗金鑒》黃連膏的變方——煨膿生肌膏(黃連、當歸、黃柏、生地、大黃、姜黃、白芷、麻油、黃蠟)及各中醫院根據煨膿長肉的組方原則自制的生肌膏等。

糖尿病足患者除創面局部微血管形成及功能障礙外，還因機體免疫狀態異常，使得創面淋巴細胞應答缺陷，中性粒細胞移行、吞噬、胞內殺菌和趨化功能障礙；加之持續的高血糖狀態能誘發生長因子蛋白質的糖基化改變，使皮膚生長緩慢，創面修復后期呈現炎癥修復過度障礙、組織脆弱和上皮化遲滯等病理表現[5]。上世紀60年代Winter、Hinman相繼在動物及人體證實濕性環境有利于傷口愈合后，濕性愈合被廣泛應用在糖尿病足等創面的治療上。最近研究表明，運用生肌膏煨膿長肉，與濕性愈合理論指導下的新型輔料換藥，在促進創面愈合上的療效基本一致，并且推斷兩者的機理亦大致相同[6]。目前認為生肌膏類中藥膏藥治療糖尿病足創面的機制可能有：①在皮溫下會逐步液化，溫暖濕潤的環境可加快表皮細胞的移行速度，使得創面不易結痂，避免表皮細胞繞經痂皮下遷移而延長愈合時間，并能使滲出物排出通暢，可為創面提供清潔而穩定的再生環境；②促進創面新生毛細血管增殖，增加氧供，改善微循環和局部微循環瘀滯狀態；③提高毛細血管的通透性，促進血漿中多種物質滲出(即表現為膿液變厚變稠，色澤鮮明)，稀釋毒素；④增加紅細胞、白細胞的數量，并誘導活化巨噬細胞和淋巴細胞，促進免疫細胞的移行與趨化，促進免疫細胞、抗體、溶菌酶滲出創面，調動機體防御功能，增強局部免疫功能；⑤促進成纖維細胞的增殖，增加創面膠原蛋白和氨基酸的含量，改善局部修復環境，促進肉芽的生長及上皮的形成，并減輕瘢痕增生。可以說，外煨膿治療糖尿病足創面后期的本質便是給予創面床一定濕度的滋潤和溫度的孵化，局部營造一個“濕熱交蒸”的氤氳動態，維護和調動機體的再生潛能，改善組織的再生環境。

4 結語

隨著濕性愈合理論的推廣，醫學界逐漸認識到在肉芽生長及上皮化再生等階段，讓創面保持一定的濕度及溫度是必需的，并提出了創面床準備TIME原則，把濕性傷口愈合確立為糖尿病足后期等慢性傷口處理的“金標準”，自此，各種新型敷料應運而生。但這些新興技術雖療效頗佳，卻價格昂貴。與此同時越來越多的證據也表明：“內調脾胃外煨膿”的煨膿長肉法在糖尿病足后期治療上和新型敷料有異曲同工之妙，也能使創面達到濕度平衡，促進創面愈合。遺憾的是，無論是動物還是臨床實驗，目前對于煨膿長肉法在糖尿病足創面上的研究大多僅局限在療效觀察上，關于其作用機理也只是根據療效反推得出，并沒有進行深入的探討。而且煨膿長肉指導下的外用中藥膏劑大多為院內制劑，缺乏統一的標準，使用時也多在常規清創換藥的基礎上中西醫聯合用藥，在療效評估上也存在一定的主觀性。因此，煨膿長肉法在糖尿病足后期的療效雖肯定，但仍待進一步的規范化研究，并明確其作用機制。

[1] 王正義.足踝外科學[M].北京:人民衛生出版社，2006:385.

[2] 闕華發,唐漢鈞,陸德銘.外科煨膿長肉濕潤法研究[J].中醫函授通訊,1999,18(2):3.

[3] 徐杰男,闕華發.中醫外科“提膿祛腐”“煨膿長肉”理論與應用[J].新中醫,2012,44(12):168-171.

[4] 高步營.燒傷特色療法——煨膿生肌[M].北京:人民軍醫出版社，2006:8-21.

[5] 付小兵.糖尿病足及其相關慢性難愈合創面的處理[M].北京:人民軍醫出版社，2013:37-42.

[6] 買建修,楊會舉,劉國平.濕性愈合與煨膿生肌相關性探析[J].遼寧中醫雜志,2012,39(9):1730-1731.

(責任編輯：魏 曉)

2015-07-01

2014年國家級大學生創新訓練計劃項目(201410572022)

阮曉楓(1992-)，女，廣州中醫藥大學第一附屬醫院在讀生，研究方向為中醫內科學。

劉敏(1966-)，男，廣州中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，教授，博士生導師，研究方向為糖尿病及其并發癥的治療。E-mail：liumery@163.com

R255.4

A

1673-2197(2015)21-0057-02

10.11954/ytctyy.201521024