衡先培教授用中藥改善二甲雙胍胃腸道不良反應經驗

張治三，衡先培

(1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004)

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衡先培教授用中藥改善二甲雙胍胃腸道不良反應經驗

張治三1，衡先培2*

(1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004)

二甲雙胍為治療2型糖尿病最基礎的一線口服降糖藥物，目前認為其給2型糖尿病患者帶來心血管獲益的作用最為可靠。但其胃腸道不良反應妨礙了臨床應用，主要臨床表現為惡心、嘔吐、納差、腹脹、腹痛、腹瀉、神倦等。衡先培教授總結多年臨床經驗，認為二甲雙胍為寒涼滋膩之品，久服耗傷脾胃之陽，氣機失調，濕濁內生，具有“傷陽、礙氣、生濕”的藥理特點,治療上當以“醒脾通陽、行氣降氣、燥利濕邪”為主要治則進行辨證論治，方藥則以炮姜、小茴香、砂仁、佛手、大腹皮、陳皮、半夏、蒼術、厚樸、檳榔、藿香、茯苓、薏苡仁等加減組方施治。

胃腸道不良反應；二甲雙胍；中藥；治療經驗

二甲雙胍是臨床最常用的口服降糖藥，是目前唯一對2型糖尿病患者具有肯定心血管獲益的化學降糖藥。對于沒有禁忌證的2型糖尿病患者，糖尿病防治指南都要求應長期持續服用。此外，二甲雙胍還能降低糖尿病人群腫瘤的發生率和死亡率[1]、改善多囊卵巢綜合征(PCOS)患者排卵功能和高雄激素血癥以及血清內脂素水平[2-4]等,有較廣泛的用途。但有研究表明二甲雙胍對于生活質量的改善效果不如單純運動訓練[5]，且其胃腸道不良反應顯著影響了患者的耐受性和依從性。衡先培教授采用中醫辨證論治與二甲雙胍配合，既可提高二甲雙胍的療效，又可消除二甲雙胍的不良反應，保證了二甲雙胍的長期治療。

1 二甲雙胍的藥性

《神農本草經》序錄云：“藥有酸咸甘苦辛五味，又有寒熱溫涼四氣”，指每味中藥都有其性味之分，或四氣不同，或五味有別，更有升降浮沉之差異，這決定了其治病的方向性。2型糖尿病早期病機多為痰濕困脾或濕熱內蘊等，郁久化熱傷陰，進而出現虛損[6]。痰濕(熱),具膠著之性,阻礙血行,是瘀血形成的病理因素，而瘀血滯緩氣機,又為痰濕生成提供條件。痰濕屬陰邪,治療當陽化,行、散、消、溶既除痰，又可行血。然消渴本為陰虛燥熱，決定其治療重點仍為補陰。衡老師認為二甲雙胍屬于寒涼滋膩之品,性寒或涼，味甘，雖不屬滋陰中藥，但卻具有中藥甘寒滋養的特性，能有效改善2型糖尿病口渴、多飲等相關陰虛燥熱癥狀，正應了《本經》中“療寒以熱藥，療熱以寒藥”的創見。但二甲雙胍只解決了消渴陰虛之本，未收祛痰濕散瘀血之功，反而有生濕助瘀之弊。這在其治療的同時，為胃腸道不良反應的發生埋下了隱患。

二甲雙胍胃腸道不良反應包括惡心、嘔吐，納差，腹脹，腹痛，喜溫喜按，腹瀉，神倦乏力,舌淡胖苔白膩或滑膩,脈弦滑或濡緩等。久服二甲雙胍的患者多先出現食少、腹痛綿綿、喜溫喜按、便溏等癥狀，由癥及證，辨證為脾陽虛證，排除過食生冷、外寒直中等內外因，可歸因于久服過用寒涼滋膩之二甲雙胍。久服本品損傷脾陽，除了食少、便溏、神倦等脾虛癥狀外，該證腹痛的特點為喜溫喜按、遇冷加劇、得熱則緩，本證腹痛符合虛寒疼痛的特點。脾胃虛寒常伴有或繼發惡心嘔吐、胸脘脹悶、倦怠乏力、舌淡胖苔白膩、脈弦滑或濡緩等相關表現，參照上述癥狀體征，辨證求本，可知在以陽虛陰盛為本的病證中，還兼夾著其他證候，其中尤以氣機失暢、濕濁內生為著。陰寒主收引，可導致氣機失暢，津液不布，故可見惡心嘔吐之氣逆和胸脘脹悶之氣滯以及濕濁內生表現出的便溏、舌淡胖苔白膩、脈弦滑或濡緩。服用二甲雙胍后，糖尿病患者所具有的潮熱、盜汗、舌紅少苔等陰虛燥熱表現得到了很好的改善，自此可把二甲雙胍歸入味甘滋養之列，其味甘滋養可療消渴。但有的患者服用后出現大便溏薄,甚則黏滯不暢,舌苔變厚、變膩、變水滑，脈象較二甲雙胍治療前濡緩或弦滑，可知其久服有胃生濕之弊，糞質、舌脈的改變是其有力佐證。此為二甲雙胍的基本中醫認識，更深層次的特征還有待從更廣泛的臨床和理論層面進行探索與研究。

2 二甲雙胍的藥理特點：傷陽、礙氣、生濕

二甲雙胍引起的胃腸道不良反應乃一派陽虛陰盛、氣滯濕阻之象。口服二甲雙胍引起的胃腸道反應，屬于中醫學上的藥物所傷。傷及之處為中焦脾胃。胃為水谷之海，寒涼之藥入口，首達胃腑，傷胃之陽；脾胃同居中焦，互為表里。胃腑久病及脾，脾胃陽氣俱虛，健運失職，納谷不香，內有疾而顯于外，故可見乏力、舌淡、苔白、脈遲緩等陽虛陰盛表現。

氣機失調，或氣逆犯上，或左右橫逆。《景岳全書·雜證謨·諸氣》云：“夫百病皆生于氣，正以氣為之用，無所不至，一有不調，則無所不病。”這充分反映了氣機在生理、病理上的重要性、復雜性和全息性。就脾胃而論，脾氣調則升清，“口能知五谷”，人體精力充沛；若脾氣不調，則水谷精微不能上布，濡養其他臟腑，反下走腸道，發為泄瀉。與脾相對，胃氣調則降濁。胃氣上發于上，則舌有胃氣，舌質淡紅。古云：“六腑以通為用，不通則痛”。降濁是受納的前提，胃失和降、胃氣上逆則發惡心、嘔吐、噯氣；胃氣不降、腑氣不通則腹脹、腹痛，甚則大便秘結；氣機失暢，氣不行津，下走腸間，故見泄瀉。

濕濁除了與二甲雙胍滋膩生濕有關，還與脾陽虧損、氣機失調互為因果。二甲雙胍甘寒滋養的性質決定了其可治療消渴，但久服則滋膩礙胃，脾陽不振，津液不布，濕痰內生，有閉門留寇之弊。再者，久服該品亦可傷陽生濕。生理狀態下氣機暢行推動水液輸布，所謂“氣行則水行”，寒涼之二甲雙胍，具收引之性，阻礙氣機暢達，氣不行則水滯，水不行反滯留于內。

3 治療原則：醒脾通陽、行氣降氣、燥利濕邪

縱觀二甲雙胍胃腸道不良反應，可知寒涼滋膩傷陽在前,脾失溫煦、健運在后，陰寒自生。寒為陰邪主收引，易致氣機失暢；陽氣虧損、氣機失暢均可導致津液輸布失常，脾濕不化，故本證治療上有主次之分，既以陽虛生寒為本，氣滯濕阻為標，治法當以溫陽醒脾為主，行氣祛濕為輔，做到扶正不忘祛邪。

3.1 芳化醒脾，通達陽氣

芳化醒脾法可療脾濕不化證。本證傷陽生濕，濕阻脾陽,發為納呆、脘腹脹悶、身重疲乏等癥，甚則影響脾氣升清，使脾胃之精微反下泄發為腹瀉。脾濕不化當醒之，蓋因土愛暖而喜芳香，而藿香辛芳，善化濕濁，脾濕除則脾氣得升，如此納谷馨、腹不脹、泄瀉止。

通達陽氣法以炮姜、小茴香、砂仁為要，奏溫陽健脾之功。寒涼之二甲雙胍已傷脾胃之陽,唯以溫煦之品制其陰翳,炮姜、小茴香、砂仁是為其屬也。一，炮姜具溫脾助陽、祛寒止痛之功，善治二甲雙胍之偏性；炮姜善走血分，吾師提出的中醫“脈搏堅”理論中明確血瘀是糖尿病大血管病變中一個很重要的兼證，化瘀之炮姜能預防和遏制大血管病變的發生和進一步發展。二，砂仁辛散溫通，氣味芳香，歸脾、胃、腎經。《本草匯言》述砂仁為“溫中和氣之藥也”，功擅溫中止瀉、化濕行氣，通過溫胃助陽以達止瀉止嘔之功，又以本藥溫而不燥，溫陽化濕而不傷陰，故為中焦虛寒之要藥。三，小茴香與砂仁同入脾胃經，亦為芳香之品，在溫中基礎上又可驅散寒邪，直搗黃龍，消除陰翳。《本草匯言》云其為“溫中快氣之藥也”。所謂快氣，即為該藥溫陽之余尚能走竄氣分，暢氣機、調升降。上三藥共為君藥，歸經脾胃，兼行氣血，直達病所，以治主證，共奏溫中散寒止痛之效，脾胃虛寒之腹痛、腹瀉可治。

3.2 行氣降氣，疏通氣機

理氣法療脾胃氣滯及胃氣上逆之證。前者以佛手、大腹皮、陳皮等寬胸行氣，后者以半夏、檳榔降逆止嘔。諸藥共用為臣，治療氣機失調這一重要兼證。欲治脾，必復肝，肝氣得舒則脾病可瘥。佛手理氣疏肝，使氣機調達，脾自復健。大腹皮，《本經逢原》謂其“性輕浮，散無形之滯氣”。本品主入脾胃，辛溫行氣導滯，為寬中利氣之捷藥，善治胃腸氣滯，脘腹脹滿。陳皮可行氣理脾，亦能燥濕化痰，最適用于寒濕中阻之氣滯。本證病機交雜，然百變不離其宗，陽虛、寒盛、濕阻，陳皮正當其機。此三藥之用，行氣寬中，氣機調暢則上可制氣逆，中可暢樞機，下可調二便。

半夏、檳榔治氣逆證。二甲雙胍的胃腸道不良反應中惡心、嘔吐諸證皆屬氣逆。半夏降胃中濁氣，檳榔除腸腑積滯。半夏味苦，具有泄降氣逆之功，適合本證，加上其兼有辛開散結、化痰消痞的功效，痰氣同治。蓋因“脾胃為生痰之源”，脾胃寒盛陽傷，水液代謝失常，痰濁內生，阻滯氣機，痰濁、氣滯互為因果。衡師言此處用半夏是仿半夏瀉心湯“辛開苦降”之意，以辛開中焦，以苦降氣逆。檳榔稟“六腑以通為用”之性，辛行苦泄，于中焦行氣消積導滯，除胃腸積滯以平腹脹、腹痛，為治本病之標。半夏、檳榔同用則中下焦安，上焦不為之犯，氣逆可愈。

3.3 燥利濕邪，顧護太陰

苦溫燥濕法治濕濁中阻證。如果說脾胃陽傷、氣機不暢是濕邪的生成條件，那么濕邪則是其病理產物。濕邪有清濁之分，清者為濕氣，濁者為濕濁，治療上清者當以芳化起柔散之功，濁者當以苦溫奏罡燥之勢。若濕濁在中焦，則應在其未化熱傷陰之際加以苦溫燥濕之品，濕去則脾安；有傷陰之勢時，燥濕中不忘少佐麥冬、石斛清養之品以制陰津損耗。與芳化脾濕相比，苦溫燥濕力量峻猛，除濕效強，但易傷陰；芳香化濕力量較遜，作用緩和，方向向外向上。單行芳化之品不足以解中焦之濕，故唯有在芳化基礎上輔以苦溫燥濕之品，中焦濕阻才能得以盡除，以復脾用。蒼術、厚樸稟苦溫之性，常相須而用。蒼術燥中有散，是以其兼具辛散芳香特性，故燥濕之時又可芳化，使濕有散表之路。厚樸同具苦溫性味，但苦味重于蒼術，下行之力優，既可除無形之濕滿，又可消有形之實滿。蒼術、厚樸在治療濕濁中阻中缺一不可，若斟酌伍用，則可以補芳化除濕的不足，又不易耗消渴已損之陰津。故可云，以苦溫除濕濁，用芳香化濕氣。

淡滲實脾法療濕濁下注大腸。此證，病位在下焦，蒼術、厚樸等燥濕之品不能直達，然茯苓、薏苡仁，味淡，歸脾經，功主利水滲濕、健脾，可建此功。對于茯苓，《世補齋醫書》有云：“茯苓一味……可以行水、行濕。”水濕內停，濕無去處，治療上應考慮水濕出路的問題，本證濕在中下焦，當使水濕從小便走，而茯苓具備該性，使水濕下行，濕去脾運，樞機得利。薏苡仁，《本草綱目》曰：“薏苡仁，陽明藥也，能健脾養胃。土能勝水除濕，故泄瀉、水腫用之。”薏苡仁除濕之理與茯苓相仿，水、濕多與肺脾腎功能失常有關，本證之腹瀉不管是脾陽不足、脾不升清、寒濕內生，所有病理因素都指向濕濁，因此有效祛除體內有形之濕濁尤為重要。上兩者均可淡滲利濕，同時兼有健脾作用，作用緩和，具有墩土利水的特點，以期利小便而實大便,治療水濕內停這一次要兼證，屬于佐藥范疇。本證若在君藥溫陽健脾基礎上，佐以本品利水滲濕，則標本兼治。

4 病案舉例

王某，男，46歲，身高161cm，體重75kg。半年前外院確診糖尿病，予瑞格列奈2mg與二甲雙胍0.5g治療，每日3次，血糖控制理想。但患者用藥后出現疲乏無力，四肢倦怠，不思飲食，腹脹，大便次數增多，糞質稀溏。停用二甲雙胍2～3日后上述癥狀可自行緩解，但血糖隨之升高，再行二甲雙胍治療后疲乏、納差等癥狀速即復發。

2014年3月3日患者初診于福建中醫藥大學附屬人民醫院。癥見:倦怠乏力,納差,腹脹悶,大便日2～3次,不成形，舌淡苔膩滑。查空腹血糖(FBG)5.6 mmol/L,餐后2小時血糖(PBG)7.7mmol/L。衡師認為患者在使用二甲雙胍與瑞格列奈后發生胃腸道癥狀，停用二甲雙胍胃腸道癥狀緩解，說明兩者具有時間相關性。復用二甲雙胍，胃腸道癥狀旋即復發，故屬于二甲雙胍胃腸道不良反應。在確保降糖療效與副作用相平衡的情況下，暫予降低二甲雙胍用藥頻次，改為0.5g，每日2次，瑞格列奈不變。中醫辨證為中焦濕盛、陽阻氣滯證。治以通陽醒脾、行氣化濕，具體方藥如下：陳皮10g、蒼術10g、茯苓10g、砂仁6g、白豆蔻6g、薤白6g、半夏10g、佛手10g、藿香10g、薏苡仁10g、石菖蒲6g，共7劑。方中以薤白、砂仁通陽達郁，藿香、石菖蒲芳香化濕，陳皮、白豆蔻、佛手健脾行氣，蒼術、半夏、茯苓燥利濕邪以助濕除，以期獲得通陽除濕、通達氣機之效。

3月10日二診:腹脹減輕,食欲好轉，查PBG10.5mmol/L。初診經中西藥合用，患者血糖控制尚可，西藥續用上方。經首診脾濕、陽郁、氣滯得到明顯改善，藥證相符，但濕邪猶未盡，考慮濕邪具膠著黏滯之性，阻礙氣機運行、陽氣升發，再以前方基礎上加佩蘭6g以加強化濕。續服1周。

3月17日三診:精神轉佳,納食已香,舌苔薄黃，大便日行2次，大便便質漸歸常態，查PBG11.2mmol/L。考慮減少二甲雙胍用藥頻次后降糖效果相應受到影響，現改二甲雙胍0.5g，每日3次，瑞格列奈用藥不變，并囑其積極控制飲食。中藥治療中，患者脾濕陽郁、氣機阻滯得到很好的改善，本病濕邪偏重，具有病程長、病情纏綿的特點，化濕利濕多為燥熱之品，故在原方上酌加桑白皮、地骨皮甘寒利濕之品，用其除濕不傷陰。處方組成：茯苓10g、薏苡仁10g、 白豆蔻6g、半夏10g、桑白皮10g、地骨皮10g、荔枝核10g、蒼術10g。

3月24日四診:癥狀穩定,未述特殊不適，查PBS7.3 mmol/L。患者血糖控制良好，瑞格列奈、二甲雙胍同前，中醫辨證治療后，二甲雙胍的胃腸道反應消失，大便質、量如常。中藥予上方加薤白通陽行滯鞏固療效。

綜上所述，糖尿病是一種慢性全身性疾病，需要降糖藥的長期堅持服用，配合中醫辨證治療，可有效控制西醫降糖藥不良反應的發生，因此中西醫結合是提高糖尿病患者生活質量以及穩定血糖的一大法寶。

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(責任編輯：魏 曉)

2015-06-01

張治三(1989-)，男，福建中醫藥大學碩士研究生，研究方向為糖尿病及其他相關代謝疾病的治療。

衡先培(1968-)，男，福建中醫藥大學附屬人民醫院主任醫師，教授，研究方向為糖尿病及其他相關代謝疾病的治療。E-mail：80471215@qq.com

R256.3

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1673-2197(2015)21-0067-03

10.11954/ytctyy.201521029