案例教學聯合模擬教學法在消化內科臨床教學實踐中的應用*

盧書明　馬亮亮　李艷霞　張　妍　李　琦　李春艷　王英德　杜建玲

大連醫科大學附屬第一醫院內科教研室，遼寧省大連市　116011

醫教之窗

案例教學聯合模擬教學法在消化內科臨床教學實踐中的應用*

盧書明馬亮亮李艷霞張妍李琦李春艷王英德杜建玲

大連醫科大學附屬第一醫院內科教研室，遼寧省大連市116011

摘要臨床教學是培養醫學生基礎知識、基本技能、臨床思維等綜合能力的關鍵階段。根據消化內科的專業特點，在醫學生臨床實踐時開展案例教學聯合模擬教學法，提高了醫學生的臨床實踐技能，形成了良好的臨床思維，有利于醫學生向臨床醫生的轉變。

關鍵詞消化內科臨床教學案例教學模擬教學

臨床教學是高等醫學教育的重要組成部分，是培養醫學生基礎知識、基本技能、臨床思維等綜合能力的關鍵階段。加強醫學生臨床能力培養對提高醫學教育質量具有非常重要的意義。消化內科是一門實踐性較強的傳統學科，教學內容多而復雜。我院消化內科根據學科特點在醫學生實習階段采用案例教學法聯合模擬教學法進行臨床教學，注重醫學生臨床能力的培養，旨在提高臨床教學水平及教學質量，取得了預期效果。

1傳統教學模式存在的困難與不足

長期以來，在傳統的醫學教育臨床教學中常將理論知識直接灌輸給醫學生。雖然這種教學方法可系統講授專科疾病的基礎知識，但這種教師講、學生聽、教師做、學生看的被動式教學方式造成醫學生過度依賴教師，教學氣氛沉悶，不利于發揮其學習的主觀能動性，影響醫學生獨立思考問題、解決問題的能力培養以及臨床思維能力的培養，醫學生的臨床實踐能力和醫患溝通等能力也得不到很好的訓練。而且現階段醫患關系緊張、醫療糾紛、傷醫事件時有發生，病人及家屬往往不愿作為醫學生實習的對象，不愿主動配合臨床教學。同時醫學院校擴招，進入臨床實習醫學生人數增多，都給臨床教學帶來一定的障礙，能夠提供給醫學生問診、查體及進行腹腔穿刺術等基本技能操作的機會減少。這都促使臨床教師探索和實踐實用而且有效的教學方法，適應醫療大環境，提高臨床教學效果。

近幾年消化系統疾病譜發生變化，惡性腫瘤及膽胰疾病病人逐漸增多，而住院的典型消化性潰瘍病人有所減少，由于消化性潰瘍存在明顯的季節性，如秋冬、冬春季節交替時發病多，而夏季病人較少，可能出現醫學生在消化內科實習階段見不到這樣的病人，造成其掌握知識不全面、未達到教學大綱所規定的目標要求。另外消化內科診療操作多，如胃鏡、腸鏡檢查及內鏡下息肉切除、經內鏡逆行胰膽管造影等，部分為有創操作，可出現諸多并發癥，操作后需要嚴密觀察，臨床教師需要根據這些特殊病例資源開展臨床教學，改變傳統教學模式，提高醫學生實習興趣，引導他們主動參與到消化系統疾病的診治過程中來，培養其形成良好的臨床邏輯思維能力及實踐能力。

2案例教學法的實施

案例教學法是將具有一定代表性的病案與教材內容有機結合，兼顧理論知識的掌握與實踐技能的培養，把學生帶入特定的事件情景中進行分析問題和解決問題，培養學生運用理論知識并形成技能技巧的一種教學方法[1]。教師在教學過程中，根據教學大綱中教學目的和培養目標的要求，以典型案例為基本素材，引導學生應用所學知識對案例進行剖析，提高其綜合能力。近年來各高等醫學院校逐漸在醫學教育中開展案例教學法，其積極作用日益突出，案例教學的真實性、實用性和代表性確實可以達到模擬診療、提高能力的作用，開展案例教學法有助于提高醫學生臨床思維能力和臨床實踐能力[2]

我科臨床帶教教師根據消化內科常見病、多發病的病種，系統地、有計劃地收集教學案例，含有1～2個涉及多系統疾病的疑難復雜病例。案例來源于既往診治的病例、專業期刊或著作等，教師根據教學計劃進行整理、設計，最終由主任醫師審核確定。在每周的第1天上午將案例交給每組實習醫學生，病例由簡單至復雜，為臨床誤診的病例或出現并發癥的案例，交代需要掌握的學習要點，布置問題，要求學生復習相關知識、查閱資料，提前熟悉病例特點及檢查結果等。第3天教師組織案例討論，首先讓醫學生自己總結病例特點，并就診斷、鑒別診斷展開討論，提出診斷依據及診治計劃，其他同學可做補充，或提出不同見解，討論結束后，教師再對案例進行總結，提綱挈領，強調重點，對醫學生討論情況總結分析，點評他們案例分析思路是否正確、方法是否恰當，最后結合病例介紹相關診治經驗及新進展。在實習學生出科考試中也增加病例分析內容，檢驗學生的臨床思維能力。考核結束后聽取學生們的反饋意見和建議，對不足之處在后續的臨床教學時加以改進。

筆者的臨床教學實踐顯示，由于教學案例常來源于臨床實踐中，經過教師的整理設計，具有知識性、趣味性、典型性和實踐性等特點，彌補了傳統教材的局限性以及臨床典型病例的不足，同時變醫學生的被動接受為主動思維，讓他們參與到疾病的診療過程中，積極思考、主動發言，激發了其自主學習的興趣和主動性，而案例教學的討論、分析過程培養其發現問題、分析問題和解決問題的能力，鍛煉了他們的語言表達能力，從而提高了他們的臨床思維能力。

案例教學模式雖然有其優點及良好的可操作性，但在具體的實施過程中還應加強重視，注意教學中存在的問題，如案例教學對教學資源、師資隊伍有較高的要求，臨床教師需要緊跟醫學教育改革的步伐，更新教學觀念，改變教學方式；對于案例要求是設計的案例質量高且設定的問題實用性與實踐性均較強，需要教師認真準備，精心設計，便于學生分析討論；教師在教學過程中保持良好的教學氛圍，保證每名學生都參與到病例討論中等，逐步將案例教學方法完善起來，以充分地應用到消化內科的臨床教學實踐中。

3模擬教學法的實施

醫學生臨床操作能力的培養是現代高等醫學教育關注的焦點[3]。但隨著《執業醫師法》和《侵權責任法》的實施及病人自我保護意識的日漸增強，在現有的條件下，以真實病人為訓練對象受到極大的限制，醫學生的臨床基本技能訓練機會大為減少。為了有效地加強臨床實用型醫學生的實踐教學，筆者充分利用醫院配備的臨床技能中心及相關輔助教學資源開展模擬教學。

3.1模擬腹腔穿刺術醫學生在科室實習時間短，可能遇不到腹水病人，無法親身練習腹腔穿刺術，另外對于任何接觸病人的操作，尤其是一些涉及到個人隱私的、有創的臨床技能操作，筆者一直要求必須先在臨床技能培訓中心，借助先進的綜合教學模型，進行臨床技能模擬教學。筆者為醫學生設定一些模擬場景，先安排他們進行臨床判斷可能是什么診斷，需要哪些技能操作，回答正確后，方能進入到操作環節，也間接訓練學生的臨床思維。模擬教學時，教師首先為醫學生進行示范講解及操作，強調操作要點和注意事項；其次注重操作細節，就操作各個環節容易出現的錯誤、不良習慣等問題詳細說明，加強無菌觀念。在熟悉整個操作流程后，安排他們在仿真模型上獨立操作，教師全程指導，提醒醫學生注意操作中的細節，直到規范完成操作。在練習腹腔穿刺術時要求醫學生面對模型需視同為真實病人，態度溫和，手法輕柔，將人文關懷貫穿于操作的始終。通過這種模擬教學、反復訓練及臨床觀摩，保證每個醫學生都能夠熟練掌握腹腔穿刺術。醫學生只有操作規范、熟練并且通過考核后，才可以在教師的指導下真正為病人進行臨床操作，但教師需要全程把關，做到放手不放眼，在保證醫療安全的前提下，提高醫學生的臨床實踐能力。

3.2模擬采集病史在采集病史的培訓中，我院配備多名標準化病人(SP)，配合醫學生進行問診技巧的訓練。經過系統的培訓SP能夠表演案例要求的病人角色，向醫學生進行口頭的信息反饋，而且能夠仔細觀察醫學生的臨床行為，結合自身的感受給醫學生提出中肯的意見[4]。模擬練習時，SP回答醫學生必要的問診，盡可能使他們采集到完整的病史，教師全程觀看并適時予以糾正、引導及補充，使醫學生得到正規和專業化的訓練，初步掌握問診的技巧及與病人溝通的能力，避免真正接診病人時出現不知所云的尷尬。問診結束后安排醫學生完成規范的病歷書寫，教師負責對病歷進行修改，使醫學生在病歷書寫上也能得到很好的練習。

3.3體格檢查腹部查體是全身體格檢查中的重點也是難點之一。臨床技能中心配有智能的體格檢查模型，可模擬多種異常體征，如肝脾腫大、腹部壓痛、反跳痛等，能夠有效解決臨床中異常體征不足的缺陷。在模型上練習查體前，教師講解規范的查體手法，醫學生練習時教師予以逐一糾正，逐項分解訓練過關后，再在SP身上進行腹部查體，查體過程中教師隨時指導，提醒醫學生注意人文關懷、隱私的保護等。待醫學生手法熟練后，教師可與醫學生一起完成新入院病人的體格檢查，真正的進行臨床實踐，同時可融入醫患溝通能力的訓練。通過這種系統的臨床技能模擬體系，使模擬練習真正接近臨床實踐，為他們由醫學生向醫生的轉變打下扎實的基礎。

4效果評價

近幾年來我科在臨床教學實踐中靈活運用案例教學法與模擬教學方法，大大提高了醫學生的學習熱情，使他們積極參與到科室的臨床工作中，臨床思維能力、臨床技能操作能力都有很大的提升。在消化內科實習結束后的醫學生能夠完成消化道典型疾病的問診、體格檢查并書寫較規范的住院病歷，基本掌握一些常見病如消化性潰瘍、肝硬化等的診療，多數實習醫學生能夠在教師指導下獨立規范地完成腹腔穿刺術的操作，無不良反應發生。在出科考試中問診及病歷書寫、體格檢查及腹腔穿刺術的平均成績均在80分以上。從實習醫學生中選拔的學生代表參加2013年大連醫科大學校內臨床技能比賽，囊括了單人一等獎、二等獎和團體一等獎，展現出較高的綜合素質。臨床帶教老師的教學意識、教學能力、教學水平也都得到大大提高，1名教師參加大連醫科大學青年教師教學大賽獲得三等獎，多名教師多次被評為醫院和醫科大學的優秀教師，2名教師被評為醫院教學名師，我科教師參與培訓指導醫學生參加2014年第五屆全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽，獲得東北賽區的一等獎和全國賽的特等獎，一個良好的臨床教師隊伍已初步形成，為今后持續開展臨床教學改革奠定扎實的基礎。

總之，傳統的、單一的臨床教學模式已不適應高等醫學教育的發展和臨床教學的需要，在臨床教學實踐中開展案例教學和模擬教學模式，注重理論和實踐相結合，不斷豐富和完善教學內容，有利于促進教師由“教會”到“會教”，學生由“學會”到“會學”的轉變，不斷提高臨床教師的帶教意識、帶教水平以及醫學生臨床思維能力和臨床技能操作水平，而且對臨床教學質量的提高乃至學科發展都具有較重要的意義。

參考文獻

[1]路箏,劉巖,徐茂錦,等.以診治指南為基礎的案例教學法在消化內科實習中的探索與實踐〔J〕. 西北醫學教育,2012,20(2):423-425.

[2]李春艷,王鶯燕,盧書明,等.案例教學在臨床醫學專業學位研究生內科學臨床教學中的應用〔J〕. 醫學理論與實踐, 2014, 27(24): 3370-3372.

[3]司秋菊,常風云,邱淑珍,等.臨床實用型醫學生實踐技能多元化模式培養研究〔J〕.中國高等醫學教育,2011,26(9):67-68.

[4]王凱旋,徐茂錦,徐曉璐,等.標準化病人在消化內科臨床教學中的應用〔J〕. 解放軍醫院管理雜志, 2011,18(9):884-885.

(編輯羽飛)

收稿日期2015-05-15

*基金項目:1大連醫科大學2013年度本科教學改革研究立項, 項目編號: DYLX13061。2遼寧省教育科學“十二五”規劃2013年度立項課題, 項目編號: JG13DB261。通訊作者：馬亮亮

中圖分類號：G642.0

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)23-3299-03