全面無反應性量表的臨床應用進展

石齊芳(綜述),梁大勝(審校)

(欽州市第二人民醫院重癥醫學科，廣西 欽州 535000)

全面無反應性量表的臨床應用進展

石齊芳(綜述),梁大勝※(審校)

(欽州市第二人民醫院重癥醫學科，廣西 欽州 535000)

摘要：意識障礙在臨床工作中非常常見，意識障礙水平可以評估患者的病情及預后。目前意識障礙的評估主要依靠患者的臨床表現及各種量表評估，格拉斯哥昏迷量表 (GCS)是目前評估意識障礙患者病情及預后應用最廣泛的量表，隨著應用經驗的積累，GCS量表暴露了不便于記憶、信度低、未包括腦干功能指標等不足，這促使GCS量表被不斷改良及新的評分指標被不斷提出，在這樣的背景下，有學者設計制訂出了全面無反應性(FOUR)量表，該表由4項分量表組成，分別為眼睛反應、運動反應、腦干反射和呼吸類型，有簡便、一致性好、便于掌握等優勢，一定程度彌補了GCS量表的不足，有可能取代傳統GCS量表，有良好應用前景，近幾年收到廣泛的關注。

關鍵詞：意識障礙； FOUR量表；昏迷量表

意識障礙是臨床常見的危急癥狀，對意識障礙程度的評估可以幫助判斷患者的病情及預后，評估意識狀態的方法包括主觀和客觀，客觀主要是醫學影像和信號技術，目前仍在發展階段，無成熟方案，主觀的方法主要是采用意識障礙量表，也是臨床工作中最常用的方法，優秀的意識障礙量表要求簡便易行，良好的信度及效度。目前國內外關于意識障礙量表研究較多，格拉斯哥昏迷量表 (Glasgow Coma Scale，GCS)是目前應用最廣泛，但也暴露了一些缺陷，2005年美國Wijdicks等[1]設計了一種新的昏迷量表，稱全面無反應性(Full Outline of Unresponsiveness，FOUR)量表，增加了腦干反射和呼吸兩個項目，提供了更多的臨床信息，有助于對腦干功能進行判斷；國外已有許多研究表明其優越性，有良好的應用前景，有取代傳統GCS的趨勢。國內關于FOUR量表應用的報道較少，現就FOUR量表的特點及臨床應用的相關問題進行綜述。

1FOUR量表的特點

FOUR量表由4項分量表組成，分別為眼睛反應、運動反應、腦干反射和呼吸類型， 每項0～4分，總分0～16分，分數越低，意識障礙程度越深，死亡和殘疾的可能性越大(表1)[1]。與目前應用最廣泛的GCS評分比較，其特點有[1-5]：①去除了言語反應項目，回避了氣管插管或伴有各種失語對意識障礙的影響；②對睜眼反應項目進行了改進，增加了眼球示蹤和眨眼檢查，對閉鎖綜合征與植物狀態的鑒別，③對遠動反應項目進行了改進，對難以判定的刺激后屈曲反應和異常屈曲反應(去皮質狀態)進行了合并，增加了肌陣攣等內容；④增加了腦干反射、呼吸功能的評估，有助于鑒別低意識障礙狀態，如在GCS評分3～5分時，FOUR量表能提高更多的神經系統數據。FOUR量表報道后很快引起各國學者關注，法國Weiss 等[3]把FOUR量表翻譯成法國版本，選擇16例重癥意識障礙患者，被2名神經科專科醫師、4名有經驗的護士和5名沒有經驗的護士依次采用FOUR量表及GCS進行評估，評估者間的采用Kappa一致性檢驗，結果顯示法國版本FOUR量表有著良好的信度(Kappa統計量=0.86，95%CI0.83～0.89)， 意大利學者也制訂了本國的FOUR量表[4]，選擇87例急性顱腦損傷患者進行評估，預測患者預后的準確率與GCS一致，信度良好[Kappa(W)=0.953,P<0.000]。總結Four量表的優勢有：①各項目圖文并茂、簡便易行、定義明確、分級適宜，有利指導評估者如何測量，可靠性好；②不同醫務人員反復評估時結果相似，內部一致性及穩定性好；③醫務人員經過短期培訓，均能較好地掌握要領。Idrovo Freire[5]發表評論對FOUR量表的應用前景十分看好，認為其有可能成為另一個金標準的昏迷量表。

2在創傷性顱腦損傷伴意識障礙患者的應用

GCS最初建立是僅用于顱腦損傷患者，隨后被廣泛應用于不同病因導致的意識障礙狀態的評估，目前是創傷性顱腦損傷后意識障礙患者的病情及預后評估的國際通用的標準，被廣泛接受和認可[6]，隨著其廣泛應用，其局限性也逐漸暴露，如急診插管的昏迷患者無法進行言語評分，睜眼和語言反應存在較大的變異性，可信度較低，初學者不易辨別運動反應中的刺痛躲避和刺痛屈曲，未包括腦干功能指標，且不能敏銳地反映神經專科查體的變化。這促使新的評分和指標不斷被提出，隨著臨床經驗的積累，近幾年學者提出簡易運動評分來判斷顱腦損傷病情，發現其與GCS的評價結果一致性較好[7-8]。學者對FOUR量表的創傷性顱腦損傷的應用進行了探索，并與GCS比較。Okasha等[9]報道了FOUR量表在預測創傷性顱腦損傷預后不良、氣管插管、重癥監護病房停留時間的價值與GCS 評分沒有差異，但是FOUR量表預測住院病死率的價值比GCS 評分好 (AUC： 0.850 比0.796，P=0.025)。 McNett等[10]選擇136例顱腦損傷患者為研究對象，比較了FOUR量表和GCS評分在預測患者預后的價值，認為在預測機體功能狀態，傷后3個月認知功能及住院病死率有同等的地位。FOUR量表在顱腦損傷的應用價值，及其與GCS和簡易運動評分比較有無優越性，需要進一步前瞻性研究。

3在腦卒中伴意識障礙患者的應用

意識障礙另一個重要病因就是腦卒中，意識障礙程度影響患者的預后，昏迷量表是對其評估常用的臨床工具，目前臨床應用昏迷量表較多，應用較多的是仍然是GCS，FOUR量表在腦卒中伴意識障礙患者應用的可靠性和預測預后的準確性受到學者的關這。高岱全等[11]比較5種昏迷量表對急性腦卒中伴意識障啊患者預后的預測價值，其中包括FOUR量表和GCS，結果顯示評估者間一致性方面FOUR量表最好(Kappa值：0.647)，各昏迷量表均對不良預后具有較好的辨別預測能力。經過比較研究，建議急性卒中伴意識障礙患者應用GCS或FOUR昏迷量表，前者為神經科醫護人員熟悉，而后者更容易掌握和推廣。Idrovo等[12]比較FOUR量表、GCS和美國國立衛生研究院腦卒中量表在腦卒中的價值，結果顯示FOUR量表與GCS(r=0.83，P<0.01)，與美國國立衛生研究院腦卒中量表(r=-0.78，P<0.01)均有很好相關性，認為FOUR量表可以作為腦卒中意識水平評估的可靠指標。同時Four量表也可以預測重癥監護病房腦卒中患者的預后，與GCS有同等價值[13]。

4在重癥監護病房內的應用

在神經專科重癥監護病房，意識障礙是非常常見的癥狀，評定意識障礙水平是醫師和護士日常的工作之一，Holdgate等[14]報道了GCS在護士和高年級醫師評估結果不一致，甚至新老護士評分不一致，這影響患者的病情判斷，其可能的原因是在言語評分和運動反應中的刺痛躲避和刺痛屈曲判定不一致。FOUR量表適合所有的護士，即使是工作經驗比較少的護士，也能準確地使用FOUR量表來評估意識水平，一致性良好[15]。重癥監護病房患者多數氣管插管，GCS中語言評分有一定誤差，此時FOUR量表的應用更有優勢，Kramer等[16]報道了2個評估者對907例成人重癥患者采用FOUR量表評估意識水平，一致性良好，即使患者使用呼吸機，Kappa系數為0.92。在預測重癥監護病房患者預后方面，由于其增加了腦干反射和呼吸功能，能更準確地預測預后，比GCS評分有優勢[17-18]。

FOUR：全面無反應性

5心肺復蘇術后

心肺復蘇術后的患者大多數有不同時間的昏迷，需要進一步腦復蘇，其中又有大部分預后差，包括腦死亡及長期植物存活狀態。Fugate等[19]報道了FOUR 量表在預測心肺復蘇術后患者預后的價值，選擇了136例患者，112 例(82%)在心搏驟停后1～2 d，87例 (64%)在心搏驟停后3～5 d使用FOUR 量表和GCS評估患者預后，結果顯示心搏驟停后3～5 d評估FOUR 量表≤4分沒有患者生存，然而有1例 GCS評分3分患者存活出院(2%)，心搏驟停后3～5 d評估FOUR 量表>8分有91%(41/45)患者生存(P<0.0001)，而GCS>6的患者有87%(39/45)患者生存(P<0.0001)，FOUR 量表與患者生存率相關性比GCS高，FOUR 量表與GCS在預測患者預后的價值相當。FOUR 量表作為一個評估心肺復蘇術后病情及預后的指標受到認可[20]。

6急診科

首診表現為意識障礙的患者在急診科也非常多見，Stead等[21]選擇了急診科高年資醫師、住院醫師、護士對FOUR量表和GCS對意識障礙患者評估進行了比較，FOUR量表和GCS的信度均較高,Kappa統計值分別為 0.88和0.86。兩者均能預測患者的功能預后及生存率。該研究認為FOUR量表在非神經專科的急診科醫務人員中應用是可靠的，簡便易行，比GCS能提供更多的神經查體信息，有助于患者的診斷和管理。Eken等[22]比較了FOUR量表和GCS在預測急診科患者3個月病死率、住院病死率和預后不良的價值，結果顯示兩者預測價值相當。

7其他

FOUR量表在肝性腦病、兒科[23]等應用也有報道，有一定的應用價值。導致意識障礙的病因居多，除了急性腦卒中、創傷性顱腦損傷、心肺復蘇術后缺血缺氧性腦病之外，臨床常見的病因還有感染、代謝異常、中毒等，可致腦功能嚴重受損而出現昏迷等意識受損狀態，對此類患者意識障礙水平的評估應用最為廣泛的昏迷量表仍然是GCS，FOUR量表能否適用，仍需要進一步研究。

8小結

臨床工作中，意識障礙水平的評估是日常工作的重要內容，意識障礙量表是評估意識障礙水平的重要工具，在眾多的量表中GCS應用最為廣泛，但其存在一定的不足。FOUR量表作為一種新的意識障礙量表，目前大量研究顯示其在預測患者預后方面有同等地位，甚至在某些方面有一定優勢，但是GCS在臨床應用廣泛、時間久遠，FOUR量表優勢微弱，短時間取代GCS有一定難度[24]。FOUR量表的應用前景和價值，需要大量的臨床實踐去驗證。

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Progress in the Clinical Application of Full Outline of Unresponsiveness ScaleSHIQi-fang,LIANGDa-sheng. (DepartmentofIntensiveCareUnit,QinzhouCitySecondPeople′sHospital,Qinzhou535000,China)

Abstract:Conscious disturbance is very common in the clinical practice,and Glasgow Coma Scale(GCS) has been widely used for patients with conscious disturbance to evaluate the conditions and prognosis,But GCS has also revealed some limitations,with accumulation of clinical experience,such as difficult memories,low reliability,without brain stem function etc.therefore GCS has been constantly improved and new coma scale has been proposed.Under this background,Full Outline of Unresponsiveness(FOUR) Scale has been designed，which consists of four components(eye,motor,brainstem,and respiration).It is featured with convenience,consistency and easy to master,which to some extent compensates for the shortcoming of GCS,and might replace GCS.The use of FOUR Scale shows a good future of application,drawing wide attention in recent years.

Key words：Conscious disturbance; Full Outline of Unresponsiveness scale; Coma scale

收稿日期：2015-01-27修回日期：2015-04-17編輯：相丹峰

基金項目：欽州市科學研究與技術開發計劃(201410708)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.024

中圖分類號：R741

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)24-4488-03