跗骨聯合的影像學分型及應用

徐　霞，韓雯雯(綜述)，徐鳳芹(審校)

(1. 濟南市第四人民醫院超聲影像科，濟南250021； 2.東營市人民醫院影像科，山東 東營 257091)

跗骨聯合的影像學分型及應用

徐霞1，韓雯雯2(綜述)，徐鳳芹1(審校)

(1. 濟南市第四人民醫院超聲影像科，濟南250021； 2.東營市人民醫院影像科，山東 東營 257091)

摘要：跗骨聯合被定義為一種不規則的骨性聯合，即指兩塊或者多塊跗骨之間相互聯合形成并且是形成扁平足的最常見原因之一，可以分為3種聯合形式，即纖維性、軟骨性和骨性。距跟聯合是足跗骨聯合中最常見的一種先天發育變異。隨著距跟聯合解剖學分型的廣泛應用的同時，不同的影像學分型也隨之出現，并逐漸應用于臨床，為臨床作出正確的診斷提供有用的信息。

關鍵詞:跗骨聯合；距跟聯合；影像學分型

跗骨聯合又稱跗骨橋，它是一種不規則的骨性融合，即指兩塊或多塊跗骨之間相互聯合形成，從本質上可分為3種聯合形式，即纖維性、軟骨性和骨性。跗骨聯合通常被認為是足背部疼痛和僵硬性扁平足形成的最常見原因之一。跗骨聯合可以為單側發生，也可以雙側同時出現，但是根據其發生的部位不同可以分為距跟聯合、跟舟聯合、距舟聯合、跟骰聯合、骰舟聯合、多塊聯合和全部聯合。根據國內外的文獻報道，跗骨聯合的發生率為4%~10%，其中，距跟聯合的發生率為2.3%~2.8%，是足跗骨聯合中最常見的先天發育變異之一[1-7]。目前，國內外對其影像學分型的研究較少見。現以跗骨聯合中的距跟聯合為例，對幾種不同影像學分級及其應用進行闡述。

1距跟聯合的發病原因和解剖學基礎

1.1發病原因跗骨聯合的發病原因不同的研究者有不同意見。W?hnert等[8]認為載距突后方有載距小骨的存在，是此聯合形成的主要原因，即載距小骨與距骨內側結節聯合而成。Mosca和Bevan[9]卻認為小骨學說是形成該聯合的主要原因，即原始中胚層細胞在胎兒期的分化和分裂不全導致關節形成受限。還有學者[10]認為,分股和距骨原基間軟骨未完全分離是形成聯合的原因。因此，對于該種融合形成的原因沒有具體的定論。

1.2解剖學基礎跟骨位于距骨的下方，其后1/3形成足跟部的隆突，跟骨上面有3個關節面，其后關節面與距骨后關節面相對應，并組成跟距關節，跟骨的內側面為載距突，使距骨高居于其他跗骨之上[10]。 目前，臨床上最常采用的是馮氏分型法，將其分為完全型和不完全型。完全型聯合是指發生在中關節面的距跟聯合完全是骨性的，將跟骨載距突和距骨體的內側面形成聯合；不完全型則可以是韌帶或者軟骨性的帶狀物將其聯合起來，或者是發育不全的骨塊從距骨體的內面向下或從載距突后緣向上形成聯合[11]。

2距跟聯合影像學分型

2.1分型一目前，距跟聯合的解剖學分型應用比較廣泛，與此同時關于距跟聯合的影像學征象以及放射學分級在不同的文章中進行詳細的闡述。近年來，隨著CT和MR可以多層面成像的影像設備應用于距跟聯合的研究中，其解剖學特征以及影像征象更加清晰明了[12-15]。在3D圖像重建的基礎上，相關學者例如Rozansky等[16]在文章中將兒童的距跟聯合分成5種類型，并將該分型用于臨床，為外科治療計劃提供幫助。但是，在臨床實踐過程中，一部分成年患者出現距骨或者跟骨過度生長的情況，該現象表現為距跟關節的某一側邊過度生長，因此覆蓋了同側相鄰的沒有過度生長的跗骨，然而這種現象無法用兒童分型中的任何一種類型解釋[17]。因此，Sanghyeok等[18]對距跟聯合詳細闡述一種新的影像學分型，新的分型如下文所述。

該學者對2001~2011年收集的病例進行了整理和分型，將距跟聯合分為了4型(圖1)。Ⅰ型為線型的、平行型，即聯合部位幾乎在同一平面平行于相鄰的距下關節，并且將在關節聯合后部帶有或不帶有鉤突的這兩種類型(圖2)同時歸入這一類型；Ⅱ型為距骨優勢生長型，即構成距跟關節聯合的距骨的下緣過度生長在某一側覆蓋跟骨相對緣形成聯合，該聯合形成面與相應的關節面不存在平行關系，為斜面形覆蓋；Ⅲ型為跟骨優勢生長型，即過度生長的跟骨在關節面某一側覆蓋距骨并在覆蓋面相對緣形成聯合，同時該聯合形成面與相應的關節面不存在平行關系，為斜面形覆蓋；Ⅳ型為完全性骨融合型，即距骨和跟骨完全形成骨性融合為一體，跟骨與距骨之間沒有纖維性的成分或關節間隙存在。

該學者通過對病例的深入分析及統計學的研究，發現其中有19%的患者會在雙側關節面均發生聯合，并且雙側發生聯合的類型多數為同一種類型，以Ⅰ型和Ⅲ型為主，僅有及少數為Ⅳ型。此外，還發現4種分型在發生距跟聯合中所占的比例分別為64%、14%、19%和3%。并且其中90%的聯合發生在跟距骨關節面的中份(即腰部)關節面，發生于后份關節面的聯合都發生在Ⅰ型，發生在前中份關節面的聯合僅見于Ⅳ型。另外，文章中指出Ⅰ型中帶有鉤的類型在鉤突的部位容易發生骨折，在T2加權壓脂序列的圖像中顯示最為清晰，可以看到低信號的骨折線和髓腔內片狀水腫高信號。

1a、1b、1c、1d為CT冠狀面成像，1e、1f、1g、1h為MR冠狀T2加權壓脂圖像，1a、1e為距跟聯合中Ⅰ型：箭頭所示為聯合形成處，幾乎平行與相鄰的距下關節面，關節間隙存在；1b、1f為距跟聯合中Ⅱ型：箭頭所示為聯合形成處，距骨為優勢過度生長骨并在一側斜面覆蓋跟骨骨性關節面相對緣，關節間隙存在；1c、1g為距跟聯合Ⅲ型：箭頭所示為聯合形成處，優勢過度生長的跟骨在一側呈斜面形覆蓋距骨骨性關節面相對緣，關節間隙存在；1d、1h為距跟聯合的Ⅳ型，距骨和跟骨在關節一側完全骨性融合，骨性關節面關節間隙消失

圖1跟距聯合不同分型的CT及MRI影像學表現

2a、2b、2c為矢狀位CT斷面成像，均為距跟聯合中的 Ⅰ 型(存在或不存在后部鉤突)，2a為普通的Ⅰ型不帶有后部的鉤突(箭頭所示)，2b、2c為后部帶有鉤突型(箭頭所示)

圖2距跟聯合Ⅰ型矢狀位CT斷面成像

2.2分型二上述分型是基于CT三維重建和MR多層面、多參數成像后進行的一種新的分型方法，而金跟來等[19]根據X線所表現出來跟骨和距骨的形態特點，對距跟聯合進行分型：①關節硬化增生型；②關節融合型；③骨橋型。

關節增生硬化型正位平片示跟骨、距骨關節內側呈骨性突起，其間有一間隙或形成關節；側位示距骨結節增大并與后結節連成一片，呈帽狀覆蓋于載距突上，并且關節面不規則硬化，關節間隙變窄。關節融合型在正位片上可見跟、距骨內側異常增大的骨塊影，跟距骨間沒有間隙，或可見間隙外側的骨橋影呈骨性連接；側位片上可見跟、距骨間有一自后上向前下斜行的長舌狀異常骨塊影，將跟、距兩骨連在一起，跟骨與距骨之間存在相互連接的骨小梁結構。骨橋型則可以見到關節間隙的存在，并且邊緣光滑，跟距骨間有一帶狀骨影相連，成拱橋狀弧形內凸。

2.3青少年分型通過CT和MRI檢查，并基于3D重建的基礎上，Rozansky等[16]對兒童的距跟聯合進行分型，并將其分為5種類型，并將該分型用于指導臨床手術術前規劃，分型如下：Ⅰ型為線型，聯合部位在同一平面平行于相鄰的距下關節；Ⅱ型為帶有后鉤突的線型，即在線型的基礎上，在聯合的后部帶有一個鉤突樣的骨質結構；Ⅲ型覆蓋型，即為有優勢生長的骨覆蓋非優勢生長的骨而形成的聯合，Ⅳ型為完全融合型，即距跟骨之間完全的融合，不存在關節間隙；Ⅴ型為后型，即融合部位在后方。但是，由于兒童存在骨化中心而成人不存在，并且成人存在定位明確的優勢過度生長骨的情況以及不存在兒童分型中的Ⅴ型，因此該分型不適用于成人。

3距跟聯合的其他應用

青少年的距跟融合的發現率明顯高于成人,因此，距跟融合的分型可以用于評價青少年足的類型，并對一些矯形手術提供幫助[16]。

關于距跟聯合的報道[17]均有一個局限性，就是研究的人群比較特殊，大部分為軍隊的軍官和士兵。跗骨聯合是形成扁平足的一個很重要的原因，而扁平足在軍隊招聘中是一個限制性因素。因此,距跟融合的分型可以作為軍隊招聘時的健康體檢的一項指標，尤其值得注意的是對于發生于外圍的后跟骨過度生長型對日常生活不會產生影響。

另外，在日常診療中，一部分患者因為足背部疼痛來醫院就診，多數醫生會選擇X線檢查，新的影像學分型中Ⅰ型患者可能存在鉤突部位的骨折，而平片不會提供這樣的信息導致漏診[17]。

4小結

從19世紀80年代早期開始，距跟聯合的診斷主要使用標準X線攝影，盡管直到現在X線仍然是對距跟聯合的篩選的主要方法，但是，通過X線來進行分型診斷有它的缺點，因為與三維重建相比，X線成像的圖像會出現跗骨的重疊現象[19]，因此其影像分型具有局限性。另外，在目前的研究報道中指出，僅有23%的距跟聯合可以被X線診斷出來[20]。因此，雖然分型二沿用的時間比較長，但是它存在很多不足指出；而分型一是在MR和CT基礎上，并通過三維重建進行分型，其圖像具有多方位、多平面的優勢，可以更加仔細觀察聯合形成處關節面的細節。基于上述內容的分析，分型一較分型二更加科學、合理。

從生長發育變異的角度來說，距跟融合的發生率相對比較低，此外，許多文獻研究的群體為特殊性比較高的人群且樣本數量稍小[3-5,6-9]，因此大部分文獻的研究具有一定的局限性，盡管如此，不同的影像學分型仍然對臨床的評估、診斷、治療以及矯形手術方案的制訂及調整提供了重要的信息；對軍隊遴選士兵提供健康查體中標準的制訂提供寶貴的方案；并且對青少年足功能的評價和足部矯形手術的成功也有重要的意義。隨著CT和MR多層面、多方位、多參數的成像技術的不斷革新和發展，距跟融合影像學的分型較傳統使用的分型更加精確，給臨床提供更多可參考的高價值信息。

參考文獻

[1]Stuecker RD,Bennett JT.Tarsal coalition presenting as a pes cavo-varus deformity:report of 3 cases and review of the literature[J].Foot Ankle,1993,14(9):540-544.

[2]Lawrence DA,Rolen MF,Moukaddam H,etal.Middle subtalar osseous coalition with associated fusion of the sinus tarsi:a previously undescribed type of tarsalcoalition[J].Clin Imaging，2014,38(1):67-69.

[3]De Wouters S,Tran Duy K,Docquier PL,etal.Patient-specific instruments for surgical resection of painful tarsal coalition in adolescents[J].Orthop Traumatol Surg Res，2014，100(4):423-427.

[4]Barrett SE,Johnson JE.Progressive bilateral cavovarusdeformity:an unusual presentation of calcaneonavicular tarsal coalition[J].Am J Orthop (Belle Mead NJ),2004,33(5):239-242.

[5]Ellington JK,Myerson MS.Surgical correction of the ball and socketalnkle joint in the adult associated with a talonavicular tarsal coalition[J].Foot Ankle 2013,34(10):1381-1388.

[6]馬欽華,陳琦,王建國,等.足跗骨發育變異的X線研究[J].實用放射學雜志， 2003，19(9)：814-816.

[7]Ormeci T,Kilicarslan R,Durmus O,etal.A pictorial view to tarsal coalition:The presentation of two children with foot pain[J].Acta Reumatol Port， 2014,26(7):137-142.

[8]W?hnert D,Grüneweller N,Evers J,etal.An unusual cause of ankle pain:fracture of a talocalcaneal coalition as a differential diagnosis in an acute ankle sprain:a case report and literature review[J].BMC Musculoskelet Disord，2013,26(3):141-151.

[9]Mosca VS,Bevan WP.Talocalcaneal tarsal coalitions and the calcaneal lengthening osteotomy:the role of deformity correction[J].J Bone Joint Surg Am，2012,94(17):1584-1594.

[10]馬欽華，陳琦，盧愛萍，等.距骨形態發育X線研究[J].中國臨床醫學影像雜志，2003，14(2)：128-132.

[11]Harris WH.Traumatic of the hip after dislocation and acetabular fracture; Treatmeant by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg,1969,51A:737-749.

[12]Patel CV.The foot and ankle:MR imaging of uniquely pediatric disorders[J].Magn Reson Imaging Clin N Am,2009,17(3):539-547.

[13]Nalaboff KM,Schweitzer ME.MRI of tarsal coalition:frequency,distribution,and innovative signs[J].Bull NYU Hosp Jt Dis,2008,66(1):14-21.

[14]Adler SJ,Vannier MW,Gilula LA,etal.Threedimensional computed tomography of the foot:optimizing the image[J].Comput Med Imaging Graph,1998,12(1):59-66.

[15]Emery KH,Bisset GS 3rd,Johnson ND,etal.Tarsal coalition:a blinded comparison of MRI and CT[J].Pediatr Radiol,1998,28(8):612-616.

[16]Rozansky A,Varley E,Moor M,etal.A radiologic classification of talocalcaneal coalitions based on 3D reconstruction [J].Child Orthop,2010,4(2):129-135.

[17]Lim S,Lee HK,Bae S,etal.A radiological classification system for talocalcaneal coalition based on a multi-planar imaging study using CT and MRI[J].Insights Imaging,2013,4(7):563-567.

[18]金跟來,耿君,韓長瑞,等.跟骨距骨橋的診斷形態分型[J].醫學影像學雜志，2005,15(8):698-700.

[19]Newman JS,Newberg AH.Congenital tarsal coalition:multimodality evaluation with emphasis on CTand MR imaging[J].Radiographics,2000,20(2):321-332.

[20]Wechsler RJ,Schweitzer ME,Deely DM,etal.Tarsal coalition:depiction and characterization with CT and MR imaging[J].Radiology,1994,193(2):447-452.

The Classification and Application of Tarsal Coalition in Medical ImagingXUXia1，HANWen-wen2,XUFeng-qing1.(1.DepartmentofUltrasoundImaging，JinanNO.4People′sHospital,Jinan250021,China; 2.DepartmentofImaging,DongyingPeople′sHospital,Dongying257091,China)

Abstract：Tarsal coalition is defined as an abnormal union between two or more tarsal bones and is recognized as a common cause of rigid flatfeet.Tarsal coalition can be divided into three types:fibrous,cartilaginous or osseous.In particular,talocalcaneal coalition is one of the most common developmental defects in tarsal coalition.With the wide application of the its anatomic type at the same time,the imaging classification system for tarsal coalition begins to appear,and is gradually applied in the clinical,which can provide useful information to help clinicians make correct diagnosis.

Key words：Tarsal coalition； Talocalcaneal coalition； Imaging classification

收稿日期：2015-01-29修回日期：2015-06-07編輯：薛惠文

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.029

中圖分類號：R813； R816.8

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)24-4502-03