不同劑量氯胺酮對羅庫溴銨靜脈注射陣痛反應及心血管反應的影響

謝明艷

(衡陽市中醫醫院藥劑科，湖南 衡陽 421000)

不同劑量氯胺酮對羅庫溴銨靜脈注射陣痛反應及心血管反應的影響

謝明艷

(衡陽市中醫醫院藥劑科，湖南 衡陽 421000)

摘要：目的探討不同劑量氯胺酮對緩解靜脈注射羅庫溴銨所致的陣痛反應及心血管反應的作用。方法選取2011年4月至2014年3月在衡陽市中醫醫院選擇全身麻醉下進行氣管插管擇期手術患者160例，依據隨機數字表法分為A、B、C、D組，各40例。A組采用0.2 mg/kg氯胺酮預處理，B組采用0.5 mg/kg氯胺酮預處理，C組采用0.8 mg/kg氯胺酮預處理，D組采用3 mL生理鹽水處理，并于30 s后對各組再次進行0.3 mg/kg羅庫溴銨靜脈注射。比較各組插管后各時間點心率(HR)及平均動脈壓(MAP)的變化情況，并對各組患者發生注射痛及回縮反應情況進行比較。結果A、B、C三組患者HR均低于D組，且隨著氯胺酮給藥劑量的增加，C組HR值均低于B、A組(P<0.05)；A、B、C三組患者MAP均比D組低，且隨著氯胺酮給藥劑量的增加，MAP上升越緩慢(P<0.05)。A、B、C組視覺模擬評分分別為(3.4±1.1)分、(2.5±0.8)分、(0.4±0.1)分，均低于D組(5.5±1.6)分，差異有統計學意義(P<0.05)。A、B、C、D組退縮反應發生率分別為47.5%(19/40)、27.5%(11/40)、10.0%(4/40)、62.5%(25/40)，且隨著氯胺酮劑量的增多，患者退縮反應發生率亦有明顯下降(P<0.05)。結論不同劑量氯胺酮均有助于緩解羅庫溴銨所引起的注射痛及心血管反應，且隨著氯胺酮劑量的增大，緩解效果更為顯著。

關鍵詞:注射痛；心血管反應；氯胺酮；羅庫溴銨

羅庫溴銨是目前較為常見的一種起效快、中時效的去極化肌肉松弛藥，雖然臨床應用中普遍認同羅庫溴銨藥效；然而，當注射羅庫溴銨時，大部分患者的注射部位可伴有明顯的疼痛或燒灼感[1]，而即使是在全身麻醉誘導下，患者仍可出現無意識的肢體屈曲等體動反應，從而導致穿刺針脫出等意外發生，嚴重時還可出現反流、誤吸等情況[2]，而以上原因正是影響藥物在臨床上大量應用的制約因素。因此，在過去的10年里，大量醫務工作人員曾嘗試采用多種方法減少此類不良反應的發生。其中以聯用芬太尼、利多卡因[3]、地佐辛[4]、氯胺酮[5]等效果較為顯著，然而，麻醉或鎮痛性藥物過量不僅不能起到有效作用，反而會引發新的藥物不良反應，而以往的臨床報道又多以比較不同藥物組合對于羅庫溴銨不良反應發生率的差異，缺乏對同一藥物不同劑量下的作用的影響。因此，本研究主要探討不同劑量氯胺酮對緩解靜脈注射羅庫溴銨所致的陣痛反應及心血管反應的作用，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年4月至2014年3月在衡陽市中醫醫院選擇全身麻醉下進行氣管插管擇期手術患者160例。納入標準：①符合美國麻醉醫師協會[5]制訂的美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiology，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；②自愿參與，且能接受給藥后所引發的藥物不良反應。排除標準：①患有血栓病等影響試驗準確性疾病；②肝、腎功能不全者；③長期使用精神類藥物者；④有麻醉類藥物過敏史者；⑤存在神經肌肉傳導障礙等。其中男74例，女86例；ASAⅠ級76例，ASAⅡ級84例；年齡36～56歲，平均(44±5)歲；體質量51～70 kg，平均(63±6) kg。按照入院時間對患者從1～160進行編號，隨后從隨機數字表中任意數字開始，按隨機數余數分組，若各組例數不等，則繼續按照隨機數字表進行，直至各組例數相等，共分為A、B、C、D組，各40例。各組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

ASA：美國麻醉醫師協會；A組：采用0.2 mg/kg氯胺酮預處理；B組：采用0.5 mg/kg氯胺酮預處理；C組：采用0.8 mg/kg氯胺酮預處理；D組：采用3 mL 0.9% NaCl注射液處理;a為χ2值，余為F值

1.2麻醉方法4組患者入室前均停用任何影響麻醉效果藥物。入室后，即將20號套針(連接三通)置入患者手背靜脈，滴入5 mL/kg復方乳酸鈉(天津天安藥業股份有限公司生產,批號：2015040321)，常規監測心率、血壓、血氧飽和度、心電圖。隨后由同一麻醉師按A組注射0.2 mg/kg氯胺酮、B組注射0.5 mg/kg氯胺酮、C組注射0.8 mg/kg氯胺酮(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號：201404561)、D組注射3 mL 0.9% NaCl注射液(福建省三愛藥業有限公司生產,批號：C1502213)進行相應操作,并在關閉三通30 s后，各組均靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg(浙江仙琚制藥股份有限公司生產，批號：2015020521)。記錄患者手臂退縮反應，并在注射后10 s內詢問患者手臂疼痛情況，對其進行視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。隨后10～20 s，按照采用丙泊酚2 mg/kg(西安力邦制藥有限公司生產，批號：20150421)，芬太尼3 μg/kg(西安楊森制藥有限公司生產，批號：20150304)，咪達唑侖0.05 mg/kg(宜昌人福藥業有限公司生產，批號：20151659)進行誘導麻醉。

1.3評估標準

1.3.1生理指標檢測記錄患者入室后、藥物推注完畢及插管0 s、30 s、60 s的心率(heart rate,HR)及平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)的變化情況。

1.3.2退縮反應1級：無反應；2級：輕微髖關節動；3級：肘、肩膀等部位動；4級：全身反應，如除手臂外其他肢體動等[6]。退縮反應率=(2級+3級+4級)例數/總例數×100%。

1.3.3VAS取約10 cm長紙條，按疼痛程度，0依次到10標注，其中0為無痛，而隨著分值增加，痛感約明顯，患者可依據自身疼痛情況標注疼痛程度[7]。

2結果

2.1各組患者HR、MAP變化情況比較A、B、C三組患者HR在插管后均低于D組，且隨著氯胺酮給藥劑量的增加，C組 HR值均低于A、B組,組間、不同時間點、組間·不同時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。A、B、C三組患者MAP值均比D組低，且隨著氯胺酮給藥劑量的增加，MAP值上升越緩慢，不同時間點、組間·不同時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

HR:心率；MAP:平均動脈壓；1 mmHg=0.133 kPa；A組：采用0.2 mg/kg氯胺酮預處理；B組：采用0.5 mg/kg氯胺酮預處理；C組：采用0.8 mg/kg氯胺酮預處理；D組：采用3 mL 0.9% NaCl注射液處理

2.2各組患者VAS評分比較4組VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，B、C組VAS評分高于A組，D組高于A組；C組VAS評分低于B組，D組高于B組；D組VAS評分高于C組，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

VAS:視覺模擬評分；A組：采用0.2 mg/kg氯胺酮預處理；B組：采用0.5 mg/kg氯胺酮預處理；C組：采用0.8 mg/kg氯胺酮預處理；D組：采用3 mL生理鹽水處理；a與A組比較，P<0.05；b與B組比較，P<0.05；c與C組比較,P<0.05

3討論

目前，臨床上關于注射羅庫溴銨所引起的注射痛報道相當普遍，據有關報道[8]，50%～80%的患者在全身麻醉誘導下可出現退縮反應；而退縮反應正是導致靜脈套管針移位、脫落等危險因素，不僅不利于麻醉的順利進行，還可引發一系列心血管問題。然而，人們對于由羅庫溴銨所引發的注射痛等不良反應的發生機制尚無清晰的認識，目前多認為由藥液較低的pH值、非生理滲透壓、組胺及緩激肽等內源性物質的釋放等多種因素的共同導致[9]。而臨床上也針對以上所提到的可能因素給予相應措施，如稀釋藥液濃度、降低誘導時注射速度、選擇粗靜脈等非藥物干預措施以及預注射局部麻醉藥、全身麻醉藥、阿片類鎮痛藥及阻斷中間介質藥等藥物干預措施。雖然各項措施均取得一定成效，但由于缺乏大量的臨床應用病例，或對于某類藥物所用安全劑量、最佳有效劑量等未進行深入研究而使各項措施不能在臨床上推廣應用。

氯胺酮主要作用于N-甲基-D-天冬氨酸受體，是其非競爭性拮抗劑，氯胺酮通過作用于苯環己哌啶部位而發揮鎮痛作用，并且其可阻滯中樞神經及外周神經系統鈉通道，并與σ、κ等阿片相互作用。Shabana和Nasr[10]研究發現，在給予患者1 mg/kg氯胺酮預處理后，患者使用羅庫溴銨所引發的體動反應發生率降至3.3%；與此同時，王叔衡[11]研究發現，當給予患者0.5 mg/kg氯胺酮預處理時，可使體動反應發生率由75%降至5%；同時，楊維峰[12]在給患者預注射10 mg氯胺酮后，患者注射痛發生率由60%降至3%。然而，以上研究均未對不同氯胺酮劑量下是否對羅庫溴銨注射痛及體動反應發生率存在影響進行研究。而朱琳佳等[13]報道，局部麻醉藥利多卡因在不同劑量下對羅庫溴銨注射所致的不良反應影響不同，且隨著給藥劑量的增大，患者發生注射痛及退縮反應的比例明顯下降，但當給藥劑量達80 mg利多卡因時，患者則出現局部麻醉藥不良反應。因此，基于文獻報道，有必要對氯胺酮的使用劑量做進一步探討，以便更好地指導臨床應用。

本研究結果顯示，4組在插管后0 s時HR及MAP均較插管前有明顯上升，這可能是人體應激反應所致[14]，而隨后，給藥劑量多的C組，其在插管后30 s及插管后60 s的HR及MAP均低于A、B組；而HR與MAP結果較為一致。因此認為隨著給藥劑量增多，插管前后HR與MAP變化越小；于此同時，A、B、C均較使用生理鹽水的D組心血管反應較弱。這可能是聯用氯胺酮后，減弱了羅庫溴銨對于心血管的抑制作用，從而使循環更加穩定。此外，通過退縮反應及VAS評分可知，C組患者退縮反應發生率最低，而D組為62.5%,且多數患者為3級反應。鑒于氯胺酮主要作用于N-甲基-D-天門冬氨酸受體，由以上各項數據推測，外周血管內皮上可能也存在有一定量的N-甲基-D-天門冬氨酸受體，氯胺酮可能通過降低中樞敏感化所致的痛覺過敏從而減少羅庫溴銨心血管反應及注射痛發生。此外，本研究曾將氯胺酮給藥劑量增加至1 mg/kg，但部分患者出現明顯的惡心、嘔吐、幻覺等藥物不良反應，以至于無法做進一步分析。

綜上所述，靜脈注射羅庫溴銨前給予一定劑量氯胺酮有助于減少前者所致的注射痛等不良反應，且隨著后者給藥劑量的增多，緩解效果越明顯，亦無明顯不良精神癥狀，但當藥物劑量增大至1 mg/kg時，可出現一定程度上的不良反應。故本研究氯胺酮預給藥劑量為0.5～0.8 mg/kg。但鑒于此次納入病例數有限，因此要想獲得更為可靠、準確的結論，后續仍需要進行大樣本研究。

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The Effects of Different Doses of Ketamine on Intravenous Rocuronium Pain Response and Cardiovascular ResponseXIEMing-yan.(DepartmentofPharmacy,HengyangTraditionalChineseMedicineHospital，Hengyang421000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of different doses of ketamine for ease of intravenous rocuronium-induced pain reactions and cardiovascular response.MethodsFrom Apr.2011 to Mar.2014 in Hengyang City Chinese Medicine Hospital 160 cases undergoing tracheal intubation surgery under general anesthesia were selected,according to random number table method,the patients were randomly assigned into group A,B,C,D,40 cases in each group.0.2 mg/kg ketamine pretreatment(group A),0.5 mg/kg ketamine pretreatment group (group B),0.8 mg/kg ketamine pretreatment group (group C),3 mL saline group (group D) were given respectively,and 30 s after each group received 0.3 mg/kg rocuronium intravenously once again.The change in the characteristics of mean arterial pressure(MAP) and heart rate(HR) at each time point in each group after intubation were compared,and with the injection pain and retraction reactions of each group were compared.ResultsHR of group A,B,C was lower than group D,and with the increasing dose of ketamine,group C HR values were lower than group B,A(P<0.05); MAP of group A,B,C was lower than group D,and with the increase in the dose of ketamine,MAP increased more slowly(P<0.05).Visual analogue score of group A,B,C were (3.4±1.1) scores,(2.5±0.8) scores,(0.4±0.1) scores respectively,lower than group D′s (5.5 ± 1.6) scores,the difference was statistically significant(P<0.05).Flinch reaction rates of group A,B,C,D were 47.5%(19/40),27.5%(11/40),10.0%(4/40),62.5%(25/40) respecitvely,and with the increase of ketamine dose,incidence of the flinch reaction in patients also decreased significantly(P<0.05).ConclusionDifferent doses of ketamine injections all help to ease the pain and cardiovascular responses to rocuronium,and with the increasing of doses of ketamine,the alleviation effect is more significant.

Key words:Injection pain; Cardiovascular response; Ketamine; Rocuronium

收稿日期：2015-03-24修回日期：2015-10-09編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.047

中圖分類號：R971

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)24-4549-03