胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術對非小細胞肺癌患者淋巴結清掃及遠期療效評價

李　棟，李占欣，鄭江敏，李立彬，李建霖，何　軍

(　1.冀中能源邢臺礦業集團有限責任公司總醫院胸外科，河北 邢臺 054000； 2.河北省民政總醫院呼吸內科，河北 刑臺 054000；

3.涉縣醫院胸外科，河北 涉縣 056400； 4.解放軍第二五二醫院麻醉科，河北 保定 071000)

胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術對非小細胞肺癌患者淋巴結清掃及遠期療效評價

李棟1※，李占欣2，鄭江敏1，李立彬1，李建霖3，何軍4

(1.冀中能源邢臺礦業集團有限責任公司總醫院胸外科，河北 邢臺 054000； 2.河北省民政總醫院呼吸內科，河北 刑臺 054000；

3.涉縣醫院胸外科，河北 涉縣 056400； 4.解放軍第二五二醫院麻醉科，河北 保定 071000)

摘要：目的探討胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術對非小細胞肺癌的療效。方法選擇2008年4月至2010年11月在冀中能源邢臺礦業集團有限責任公司總醫院住院治療的非小細胞肺癌患者48例作為研究對象，依據隨機數字表法分為胸腔鏡組和開放組，各24例。胸腔鏡組采用胸腔鏡下肺癌切除術，開放組行傳統開胸手術。比較兩組患者手術一般情況、疼痛程度、免疫炎癥指標，并記錄兩組患者遠期生存率。結果胸腔鏡組術中出血量、置管時間、住院時間均顯著低于開放組[(166±36) mL比(270±53) mL,(4.8±1.5) d比(6.5±2.1) d,(6.5±2.3) d比(9.6±3.7) d]，差異有統計學意義(P<0.01)。術后1 d、3 d胸腔鏡組疼痛評分顯著低于開放組(P<0.05)；術后1周胸腔鏡組C反應蛋白、白細胞計數、中性粒細胞比值均顯著低于開放組，自然殺傷細胞、IgA、IgG、IgM顯著高于開放組(P<0.01)。對患者進行3年隨訪，兩組患者1、2、3年生存率相比差異均無統計學意義(P>0.05)。結論胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術與傳統開胸手術具有相近的遠期療效，且安全性高，對機體損傷更小，可作為非小細胞肺癌手術治療的方法之一。

關鍵詞：非小細胞肺癌；胸腔鏡；肺葉切除術；遠期療效

電視胸腔鏡手術[1-2]是20世紀90年代迅速發展起來的一種全新的胸外科技術，其創傷小、痛苦小、恢復快、療效確切、安全可靠以及切口符合美容要求等諸多優點，深受患者和胸外科醫師的歡迎。然而該項技術還尚未普及，部分醫師甚至認為不適用于肺癌的治療。有些學者對電視胸腔鏡手術是否能達到開胸肺癌手術的療效仍持疑義[3]，特別是對胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術后遠期隨訪觀察較少，導致此項技術開展困難。本研究主要探討電視胸腔鏡手術在非小細胞肺癌治療中的價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年4月至2010年11月在冀中能源邢臺礦業集團有限責任公司總醫院住院治療的48例非小細胞肺癌患者作為研究對象，男29例、女19例；年齡31～75歲，平均(47.5±5.7)歲。其中鱗癌15例，腺癌33例；按照TNM分期：Ⅰa期9例，Ⅰb期10例，Ⅱa期11例，Ⅱb期11例，Ⅲa期7例。病變部位位于右上肺葉9例，右中肺葉17例，右下肺葉7例，左上肺葉5例，左下肺葉10例。將上述患者按照隨機數字表法分為胸腔鏡組和開放組，各24例。兩組患者性別、年齡、體質指數、腫瘤臨床分期等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2納入與排除標準納入標準[4]：①臨床、影像學及病理檢查確診為非小細胞肺癌；②腫瘤局限于一側胸腔中，未發生遠處轉移；③臨床分期為Ⅲa期以前的患者；④卡氏評分≥60分；⑤胸腔檢查未發現廣泛性嚴重粘連；⑥取得患者或家屬知情，并簽署知情同意書。排除標準：①合并有肺癌以外其他腫瘤者；②嚴重肝、腎功能異常者；③預計對手術無法耐受者。

1.3方法兩組患者均采用氣管插管全身麻醉，術中常規單肺通氣。胸腔鏡組：于患者腋中線第7肋間切開長度約2.0 cm的小切口，作胸腔鏡放置使用；再于腋前線第5肋處切開約5 cm切口作操作孔使用；腋后第6肋處切開約3 cm切口作副操作孔使用。首先對胸腔進行探查，觀察內部粘連情況、腫瘤大小、位置、浸潤程度、有無轉移；胸腔鏡下將支氣管游離并切斷，用直角鉗將支氣管鉗夾后，切除病肺，并放入標本袋中經操作孔取出。對縱隔和肺門淋巴結進行常規清掃，右側肺清掃范圍為2、4、7、8、9組淋巴結，左側清掃范圍為5、6、7、8、9淋巴結；術畢將切口縫合。開放組：患者全身麻醉后取側臥位，于后外側作一約30 cm切口，將第6肋切斷后于第5肋間進胸，胸腔檢查后將病肺切除，再進行淋巴結清掃，清掃范圍同胸腔鏡組；術畢將胸腔關閉，常規抗生素預防感染。兩組患者均行常規放療或化療。

1.4觀察指標①記錄兩組患者手術一般情況及淋巴結清掃組數。②分別于術后1、3、5 d比較兩組患者疼痛程度，評價方法：采用疼痛評估標尺[5]進行評價，疼痛標尺上將疼痛程度分成0～10共11個分值，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。③術后1周比較兩組患者免疫炎癥指標，主要包括有C反應蛋白(C reactive protein，CPR)、白細胞計數(white blood cell count，WBC)、中性粒細胞比例、免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A、IgG、IgM、自然殺傷(natural killer，NK)細胞比例等。④記錄兩組術后并發癥發生情況。⑤患者隨訪3年，記錄患者3年生存率。

a為χ2值，b為t值，余為u值

2結果

2.1兩組患者手術一般情況比較胸腔鏡組術中出血量、置管時間、住院時間均顯著低于開放組(P<0.01)，兩組間手術時間、淋巴結清掃組數比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表 2。

2.2兩組患者手術后疼痛程度比較術后1、3、5 d兩組患者的疼痛評分均呈下降趨勢，胸腔鏡組疼痛評分顯著低于開放組(P<0.05)，組間、不同時點間、組間·不同時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者術后1周炎癥免疫指標比較術后1周胸腔鏡組CPR、WBC、中性粒細胞比值均顯著低于開放組，NK細胞、IgA、IgG、IgM顯著高于開放組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表4。

CPR:C反應蛋白；WBC：白細胞計數；Ig免疫球蛋白；NK：自然殺傷

2.4兩組患者術后并發癥發生情況胸腔鏡組共有4例(16.7%)患者出現并發癥，其中肺不張1例，乳糜胸1例，心房顫動2例；開放組有5例(20.8%)出現并發癥，肺不張2例，切口感染2例，乳糜胸1例；兩組患者經對癥治療后均痊愈出院；兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.552,P=0.458)。

2.5兩組患者遠期生存率比較對患者進行3年隨訪，兩組患者1、2、3年生存率相比差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

3討論

目前對于有手術指征的非小細胞肺癌患者，其標準術式是肺葉切除聯合系統淋巴清掃術[6]。既往多采用開放手術切除肺葉，入路主要為后外側切口；但是傳統術式切口較長，對機體造成創傷較大，術后康復較慢。胸腔鏡是20世紀80年代開展起來的一項新技術，目前已經在多個科室使用。由于國內該項技術起步較晚，部分醫師認為胸腔鏡切口較小，難以徹底清掃淋巴結，其手術療效可能不如傳統術式；因而僅將其應用于肺部良性疾病的診療[7]。但是國外已證實胸腔下完成淋巴結清掃是安全、可行的。羅宜人等[8]對中晚期非小細胞肺癌患者分別采用傳統開胸術和胸腔鏡輔助胸腔內淋巴結清掃，結果顯示兩組清掃淋巴結數及每組淋巴結數相比差異均無統計學意義。

本研究結果顯示，胸腔鏡組術中出血量、置管時間、住院時間均顯著低于開放組，這是因為胸腔鏡下手術視野集中，且放大倍數較高，只要能及時調整鏡頭的方向，即可做到術中無死角；另外胸腔鏡組多聯合超聲刀輔助切割，能鈍性游離淋巴結外膜，因而術中輸血量顯著降低。本研究結果顯示，兩組患者手術時間比較差異無統計學意義，這可能與本院剛開展類似手術，術者之間配合尚需要磨合，相信隨著病例數的不斷增加和操作越來越熟練，手術時間會進一步縮短。另外胸腔鏡組淋巴結清掃組數與開放組比較差異無統計學意義，這是因為胸腔鏡不受手術視野、深度的限制，能更加完全和徹底地清掃淋巴結。李斌等[9]報道，術后疼痛是影響肺癌切除術的療效因素之一，而導致開胸術后疼痛的主要原因[10]是肋間神經受壓迫程度和肌肉受損程度。本研究結果顯示，術后1 d、3 d胸腔鏡組疼痛評分顯著低于開放組，胸腔鏡手術僅需要離斷肋間肌，且對骨性胸廓的牽開程度小，因此對胸壁軟組織影響也較小；而不必牽開肋骨也會進一步縮短關胸時間，因此患者疼痛感明顯減輕，有利于患者術后恢復。

腫瘤患者存在免疫功能降低，當受到外界創傷后會進一步加重免疫功能紊亂。肺葉切除術對患者機體損傷的程度會直接影響術后恢復情況。任何手術均會導致機體出現一定時間的炎癥反應，通過檢測炎癥反應的程度可以間接反映手術創傷的大小和患者免疫功能[11-12]。本研究結果顯示，術后1周胸腔鏡組CPR、WBC、中性粒細胞比值均顯著低于開放組，NK細胞、IgA、IgG、IgM顯著高于開放組，說明腹腔鏡手術對機體免疫功能抑制和機體炎癥反應程度較輕，患者更容易耐受。此外，兩組患者術后并發癥發生率及1、2、3年生存率相比差異均無統計學意義，提示胸腔鏡手術安全性高，與開胸手術具有相近的遠期療效。

綜上所述，胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術與傳統開胸手術具有相近的遠期療效，且安全性高，對機體損傷更小，患者疼痛程度明顯減輕，可以作為非小細胞肺癌手術治療方法之一。

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Video-assisted Minithoracotomy for Lymph Node Dissection and the Long-term Efficacy for Patients with Non-small Cell Lung CancerLIDong1，LIZhan-xin2，ZHENGJiang-min1，LILi-bin1，LIJian-lin3，HEJun4. (1.DepartmentofChestSurgery,JizhongEnergyXingtaiMIGGeneralHospital,Xingtai054000,China; 2.DepartmentofRespiratoryMedicine,HebeiCivilAffairsGeneralHospital,Xingtai054000,China; 3.DepartmentofChestSurgery,ShexianHospital,Shexian056400,China; 4.DepartmentofAnesthesiology,PLA252Hospital,Baoding071000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effect of video-assisted minithoracotomy in patients with non-small cell lung cancer(NSCLC).MethodsA total of 48 NSCLC patients admitted to Jizhong Energy Xingtai MIG General Hospital from Apr.2008 to Nov.2010 were randomly divided into thoracoscopy group of 24 cases and open group of 24 cases,thoracoscopy group received thoracoscopic lung resection,the open group underwent conventional open chest operation.The general operation situation,pain degree,inflammatory and immune index of the two groups were compared,and long-term survival rate of the two groups were recorded.ResultsThe bleeding volume,indwelling time,hospitalization time of the thoracoscopy group were significantly lower than those of the open group[(166±36) mL vs (270±53) mL,(4.8±1.5) d vs (6.5±2.1) d,(6.5±2.3) d vs (9.6±3.7) d](P<0.01).After 1 d,3 d pain score in the thoracoscopy group was significantly lower than that of the open group(P<0.05),after one week,C-reactive protein,white blood cell count,neutrophils ratio in the thoracoscopy group were significantly lower than the open group,NK cell,IgA,IgG,IgM were significantly higher than the open group(P<0.01).The patients were followed up for 3 years,and the 1 year,2 years,3 years survival rate had no statistically significant difference(P>0.05).ConclusionVideo-assisted minithoracotomy lobectomia pulmonalis has high safety,less injury to the body,can be used as one of operative treatments for non-small cell lung cancer.

Key words：Non-small cell lung cancer; Thoracoscopy; Lobectomia pulmonalis; Long term effect

收稿日期：2015-01-12修回日期：2015-06-11編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.062

中圖分類號：R734

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)24-4587-03