最大自由尿流率聯(lián)合殘余尿?qū)Π螂壮隹诠Ｗ柚屡拍蛘系K的評(píng)估作用

任衢軍，成澤民，杜義堂，曾東升，黃　超，袁宗琳

(達(dá)州市中心醫(yī)院泌尿外科，四川 達(dá)州 635000)

最大自由尿流率聯(lián)合殘余尿?qū)Π螂壮隹诠Ｗ柚屡拍蛘系K的評(píng)估作用

任衢軍※，成澤民，杜義堂，曾東升，黃超，袁宗琳

(達(dá)州市中心醫(yī)院泌尿外科，四川 達(dá)州 635000)

摘要：目的探討最大自由尿流率(Qmax)與殘余尿聯(lián)合評(píng)估膀胱出口梗阻致逼尿肌損傷的價(jià)值。方法選擇在2011年7月至2014年2月在達(dá)州市中心醫(yī)院就診的經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)壓力-流率測(cè)定(IPFS)確診的膀胱出口梗阻的良性前列腺增生(BPH)患者126例，根據(jù)IPFS結(jié)果分為逼尿肌損傷組(48例)和無(wú)損傷組(78例)。比較兩組患者的Qmax和殘余尿，應(yīng)用Logistics回歸分析建立逼尿肌損傷診斷指數(shù)(DDI)模型，采用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)價(jià)DDI、Qmax、殘余尿診斷逼尿肌損傷的效率。結(jié)果損傷組患者的Qmax顯著低于無(wú)損傷組[(9.2± 2.8) mL/s比(10.5±3.1) mL/s，t=2.370，P<0.05]，殘余尿顯著高于無(wú)損傷組[(62.7±13.6) mL比(40.5±15.4) mL，t=2.992，P<0.05]，通過(guò)Logistic回歸分析得到逼尿肌損傷診斷指數(shù)模型DDI=0.127×殘余尿-0.516×Qmax+3.268。以DDI、Qmax、殘余尿診斷逼尿肌損傷的靈敏度和特異度分別為89.6%、72.9%、47.9%和83.3%、46.2%、76.9%，ROC曲線下面積(AUC)分別為0.862、0.579和0.685。結(jié)論DDI能較準(zhǔn)確地診斷膀胱出口梗阻患者的逼尿肌損傷，為臨床醫(yī)師的決策提供參考。

關(guān)鍵詞：膀胱出口梗阻；逼尿肌損傷；最大自由尿流率；殘余尿

良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)是中老年男性的常見(jiàn)病，患病率高達(dá)43.7%，其引起的膀胱出口梗阻嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，大部分患者需要手術(shù)治療[1]，但10%~40%的患者術(shù)后療效并不理想，主要原因就是膀胱逼尿肌損傷[2]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確判斷患者是否存在逼尿肌損傷對(duì)預(yù)測(cè)手術(shù)療效、提高手術(shù)成功率具有重要意義。目前尿動(dòng)力學(xué)壓力-流率測(cè)定(invasive pressure flow studies，IPFS)是確診膀胱出口梗阻及評(píng)價(jià)逼尿肌收縮功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)檢查，需要在膀胱內(nèi)留置測(cè)壓管，因此部分患者不愿接受此項(xiàng)檢查。最大自由尿流率(Qmax)和殘余尿測(cè)定是簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的下尿路疾病篩查項(xiàng)目，但其是否能準(zhǔn)確診斷逼尿肌損傷仍存在較大爭(zhēng)議。本研究旨在探討Qmax與殘余尿結(jié)合評(píng)價(jià)逼尿肌損傷，為膀胱出口梗阻所致的逼尿肌損傷尋找一個(gè)簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的診斷方法。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年7月至2014年2月在達(dá)州市中心醫(yī)院就診的經(jīng)IPFS確診為膀胱出口梗阻的BPH患者126例，年齡47~82歲，平均(67.4±5.2)歲，病程0.5~11年，平均(3.8±1.2)年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有前列腺、尿道、膀胱手術(shù)或外傷史者；②合并神經(jīng)系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病而影響排尿功能者；③合并泌尿系感染、泌尿系腫瘤或尿道狹窄者。根據(jù)IPFS結(jié)果將患者分為損傷組(包括逼尿肌收縮乏力和無(wú)收縮者，48例)和無(wú)損傷組(包括逼尿肌收縮正常和收縮增強(qiáng)者，78例)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者知情同意，且簽署知情同意書(shū)。

1.2檢查方法

1.2.1Qmax測(cè)定采用北京ANDROMEDA 公司的MMS Flow Master型尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀進(jìn)行Qmax測(cè)定。檢查前1 h囑患者飲水500~1000 mL，當(dāng)患者出現(xiàn)強(qiáng)烈尿意時(shí)由同一有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在統(tǒng)一的檢查室內(nèi)進(jìn)行檢查，站立位測(cè)出Qmax，共測(cè)量3次，取平均值。

1.2.2膀胱殘余尿測(cè)定利用西門(mén)子彩色多普勒超聲(G603，探頭頻率2.5~4.0 MHz)測(cè)量排尿后膀胱內(nèi)液性暗區(qū)的左右徑、前后徑及上下徑，根據(jù)三徑線計(jì)算出膀胱的殘余尿量。

2結(jié)果

2.1兩組患者基本資料比較 損傷組患者的年齡和病程顯著高于無(wú)損傷組(P<0.05)，最大自由尿流率顯著低于無(wú)損傷組(P<0.05)，殘余尿量顯著高于無(wú)損傷組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2逼尿肌損傷診斷指數(shù)模型 以逼尿肌損傷為因變量，Qmax和殘余尿量為自變量，應(yīng)用Logistic回歸分析，結(jié)果Qmax和殘余尿均進(jìn)入方程，建立的逼尿肌損傷診斷指數(shù)模型為DDI=0.127×殘余尿-0.516×Qmax+3.268，見(jiàn)表2。

Qmax： 最大自由尿流率

Qmax：最大自由尿流率

2.3DDI、Qmax、殘余尿診斷逼尿肌損傷效率的分析分別繪制DDI、Qmax以及殘余尿診斷逼尿肌損傷的ROC曲線，見(jiàn)圖1。三者的ROC曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.862、0.597以及0.685。通過(guò)ROC曲線確定DDI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為>4.251，以此標(biāo)準(zhǔn)診斷逼尿肌損傷的靈敏度為89.6%、特異度為83.3%，均高于以Qmax<10 mL/s和以殘余尿≥50 mL為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的靈敏度及特異度，見(jiàn)表3。

DDI：逼尿肌損傷的診斷指數(shù)；Qmax：最大自由尿流率；PVR：殘余尿量

DDI：逼尿肌損傷的診斷指數(shù)；Qmax：最大自由尿流率；AUC：受試者工作特征曲線下面積

3討論

膀胱出口梗阻會(huì)使尿道阻力增加，早期膀胱逼尿肌會(huì)出現(xiàn)代償性肥厚和收縮力增加以促進(jìn)尿液排出，但長(zhǎng)期高尿道阻力會(huì)導(dǎo)致逼尿肌收縮失代償，出現(xiàn)逼尿肌收縮功能損傷和膀胱順應(yīng)性改變[3]。此時(shí)，即使手術(shù)解除了膀胱出口的梗阻，患者排尿障礙的癥狀也無(wú)法得到有效緩解，因此準(zhǔn)確評(píng)估患者逼尿肌的功能對(duì)預(yù)測(cè)手術(shù)療效、提高手術(shù)成功率具有重要意義。IPFS是評(píng)價(jià)逼尿肌功能的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，但其為有創(chuàng)檢查，因此部分患者拒絕接受此項(xiàng)檢查，且有患者在檢查時(shí)不能順利排尿，無(wú)法完成檢測(cè)。因而尋找一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)且診斷效率高的方法以判斷膀胱出口梗阻患者是否存在逼尿肌損傷成為臨床亟待解決的問(wèn)題。

Qmax是下尿路疾病篩查的一個(gè)常用指標(biāo)，其數(shù)值的高低由逼尿肌收縮力、腹壓及膀胱出口情況共同決定[5]。Qmax降低可能是由逼尿肌損傷所致，但也有可能逼尿肌收縮力正常或增加不足難以對(duì)抗尿道阻力增加的程度[6]，Qmax降低與逼尿肌損傷有一定關(guān)系，但診斷逼尿肌損傷的特異度并不高。本研究結(jié)果顯示，損傷組患者的Qmax明顯低于無(wú)損傷組，以Qmax<10 mL/s為標(biāo)準(zhǔn)診斷逼尿肌損傷的靈敏度為72.9%、特異度為46.2%，與Ozkurkcugil等[7]的研究結(jié)果一致。單獨(dú)應(yīng)用Qmax診斷逼尿肌損傷有一定風(fēng)險(xiǎn)，因此無(wú)法在臨床上廣泛應(yīng)用。

殘余尿是指排尿結(jié)束時(shí)膀胱內(nèi)殘留的尿液量，其增多表明逼尿肌收縮力降低，逼尿肌功能進(jìn)入失代償期，無(wú)法持續(xù)對(duì)抗尿道阻力[8]。臨床上大部分患者在逼尿肌損傷早期并無(wú)殘余尿的增多，而是逼尿肌損傷達(dá)到一定程度時(shí)才出現(xiàn)。此外，殘余尿量的多少也受外界多種因素的影響。因此應(yīng)用殘余尿診斷逼尿肌損傷的特異度較高，但靈敏度卻不足。本研究中，損傷組患者的殘余尿量顯著高于無(wú)損傷組，以殘余尿≥50 mL為標(biāo)準(zhǔn)診斷逼尿肌損傷的靈敏度為47.9%、特異度為76.9%。Lee等[9]的研究也認(rèn)為殘余尿量診斷膀胱逼尿肌損傷的靈敏度過(guò)低，在臨床上無(wú)法作為主要診斷指標(biāo)。

文建國(guó)等[10]認(rèn)為，Qmax和殘余尿是反映膀胱逼尿肌收縮功能的主要參數(shù)，兩者聯(lián)合評(píng)價(jià)逼尿肌功能具有相互補(bǔ)充及排除其他因素干擾的作用。本研究應(yīng)用Logistic回歸分析將Qmax與殘余尿量?jī)身?xiàng)檢測(cè)指標(biāo)結(jié)合起來(lái)，建立逼尿肌損傷診斷指數(shù)模型：DDI=0.127×殘余尿-0.516×Qmax+3.268。結(jié)果顯示，DDI診斷逼尿肌損傷的靈敏度為89.6%、特異度為83.3%，均高于單獨(dú)應(yīng)用Qmax或殘余尿?yàn)樵\斷指標(biāo)時(shí)的靈敏度和特異度。

AUC是反映某個(gè)診斷試驗(yàn)價(jià)值大小的指標(biāo)，也可以比較兩個(gè)診斷試驗(yàn)價(jià)值的高低，其取值范圍為0.5~1，一般認(rèn)為AUC≤0.7表示診斷價(jià)值較低；0.70.9表示診斷價(jià)值較高[11]。本研究中DDI的AUC值為0.862，高于Qmax和殘余尿的AUC值，說(shuō)明Qmax與殘余尿結(jié)合的DDI診斷膀胱出口梗阻所致逼尿肌損傷的診斷價(jià)值較高，是一種行之有效的方法。

綜上所述，DDI結(jié)合了Qmax和殘余尿兩種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)方法，能較準(zhǔn)確地診斷膀胱出口梗阻所致的逼尿肌損傷，為臨床醫(yī)師的決策提供幫助。但限于本研究樣本量小、入選患者范圍有限、觀測(cè)指標(biāo)較少等缺點(diǎn)，其結(jié)論及臨床推廣有待進(jìn)一步的大型臨床隨機(jī)研究證實(shí)。

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Function of Maximal Urinary Flow Combined with Residual Urine in Assessing Urination Disorder Caused by Bladder Outlet ObstructionRENQu-jun,CHENGZe-min,DUYi-tang,ZENGDong-sheng,HUANGChao,YUANZong-lin.(DepartmentofUrology,DazhouCentralHospital,Dazhou635000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the function of maximal free urinary flow(Qmax) combined with residual urine(PVR) in assessing bladder outlet obstruction caused by urination disorder.MethodsTotal of 126 benign prostate hyperplasia patients with bladder outlet obstruction diagnosed by invasive pressure flow studies(IPFS) in Dazhou Central Hospital from Jul.2011 to Feb.2014 were selected,and then divided into detrusor injury group(48 cases) and non-injury group(78 cases) according to IPFS results.Qmaxand PVR were measured,detrusor diagnostic index (DDI) was calculated by logistics regression,then the diagnosing efficiency of DDI,Qmax,PVR were evaluated by ROC.ResultsCompared with the non-injury group,patients in the injury group had lower level of Qmax [(9.2± 2.8) mL/s vs(10.5±3.1) mL/s，t=2.370，P<0.05] and higher level of PVR [(62.7±13.6) mL vs(40.5±15.4) mL，t=2.992，P<0.05].According to the logistics regression analysis,DDI=0.127×PVR-0.516×Qmax+3.268.The sensitivity and specificity of DDI,Qmax,PVR in diagnosing detrusor damage of bladder outlet obstruction patients were 89.6%,72.9%,47.9% and 83.3%,46.2%,76.9%,and the area under ROC(AUC) was 0.862,0.579,0.685 respectively.ConclusionDDI can diagnose detrusor injury of bladder outlet obstruction patients accurately,which can provide reference for the doctors to select treatments.

Key words:Bladder outlet obstruction; Detrusor inury; Maximal free urinary flow; Residual urine

收稿日期：2015-02-10修回日期：2015-05-31編輯：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.063

中圖分類號(hào)：R694

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)24-4590-03