清肺湯對急性呼吸窘迫綜合征患者呼出氣冷凝液中TNF-α水平的影響

葛珊珊,陳建榮,黃 磊,徐志華,姜劍松

(1. 南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001；2. 江蘇省南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226001)

臨床研究

清肺湯對急性呼吸窘迫綜合征患者呼出氣冷凝液中TNF-α水平的影響

葛珊珊1,陳建榮2,黃 磊1,徐志華1,姜劍松2

(1. 南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001；2. 江蘇省南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226001)

目的探討中藥清肺湯治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者后呼出氣冷凝液(EBC)中TNF-α水平的變化情況。方法將33例ICU行機(jī)械通氣的ARDS患者按照治療方法不同分為清肺湯組和常規(guī)組。在診斷治療第1天(治療前)及第7天(治療后)采用改進(jìn)的德國JAEGER公司Ecoscreen呼出氣冷凝液收集器收集EBC標(biāo)本。采用ELISA法測定2組EBC中TNF-α濃度，同時記錄氧合指數(shù)、APACHEⅡ評分、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)。結(jié)果治療后清肺湯組EBC中TNF-α水平及APACHEⅡ評分均明顯低于常規(guī)組(P均<0.05)，2組治療后氧合指數(shù)以及EVLWI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論中藥清肺湯治療可降低EBC中TNF-α水平，有助于控制ARDS患者炎癥反應(yīng)。

清肺湯；急性呼吸窘迫綜合征；呼出氣冷凝液；腫瘤壞死因子-α

急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)是臨床常見急危重癥，病死率高[1]，是由心源性以外各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭，炎癥反應(yīng)是其重要的發(fā)病機(jī)制之一。呼出氣冷凝液(exhaledbreathcondensate，EBC)成分測定是評價氣道炎癥和氧化應(yīng)激程度的先進(jìn)手段，它具有簡便、易行、重復(fù)性好等優(yōu)點。本研究觀察了自擬清肺湯治療前后ARDS患者EBC中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平的變化，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年6月—2013年11月在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)行機(jī)械通氣的ARDS患者33例，符合2012年歐洲柏林ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷[2]，輕度11例，中度13例，重度9例。誘因為中膿毒血癥20例，多發(fā)傷9例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒2例，CRP術(shù)后、糖尿病酮癥酸中毒各1例。根據(jù)治療方法不同將患者分成2組：常規(guī)組16例，男11例，女5例；年齡(62.59±17.05)歲；輕度6例，中度6例，重度4例。清肺湯組17例，男13例，女4例；年齡(60.88±16.32)歲；輕度5例，中度7例，重度5例。2組性別、年齡、病情分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者簽署知情同意書。

1.2治療方法 2組均給予治療原發(fā)病、抗炎、呼吸循環(huán)支持、綜合對癥等治療。在此基礎(chǔ)上清肺湯組給予中藥清肺湯治療。清肺湯組成：炙麻黃6g、黃芩20g、金蕎麥30g、魚腥草30g、葶藶子20g、熟大黃12g，均為江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的中藥配方顆粒。將藥物溶解于50mL水中，置于微波爐低火1min完全溶解，每天2次鼻飼，療程7d。

1.3觀察指標(biāo) ①檢測2組在ICU明確診斷ARDS的第1天(治療前)和治療第7天(治療后)EBC中TNF-α濃度，EBC收集前15min避免濕化吸痰護(hù)理操作，收集時將管道更換為干燥的滅菌呼吸機(jī)螺紋管，將改裝后的EcoScreen冷凝器串聯(lián)接入呼吸機(jī)管道呼氣端和呼吸機(jī)之間[3]。每次收集20min，可獲得2～4mLEBC。EBC標(biāo)本置于-70 ℃低溫冰箱內(nèi)保存，應(yīng)用ELISA法測定，試劑盒由上海益源醫(yī)療有限公司提供，嚴(yán)格按照說明書操作。②記錄2組治療前后APACHEⅡ評分、氧合指數(shù)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)測定方法：患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管接PiCCO溫度探頭，用PiCCO溫度探頭監(jiān)測EVLWI。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后EBC中TNF-α水平比較 治療后清肺湯組EBC中TNF-α水平明顯降低，且顯著低于常規(guī)組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后EBC中TNF-α水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.22組治療前后臨床指標(biāo)比較 治療后2組氧合指數(shù)、APACHEⅡ評分均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且清肺湯組APACHEⅡ評分明顯低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

3 討 論

表2 2組治療前后臨床指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

目前認(rèn)為炎癥反應(yīng)在ARDS發(fā)病及發(fā)展中起著重要作用，其中中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞在介導(dǎo)ARDS的發(fā)生發(fā)展中起了重要的作用[4]。內(nèi)源性或外源性損傷后，中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及其他炎癥細(xì)胞在肺內(nèi)微管系統(tǒng)中聚集、激活，釋放多種毒性遞質(zhì)如TNF-α等。TNF-α水平升高后，一方面通過激活中性粒細(xì)胞等靶細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞間黏附因子-1、血管黏附因子-1等的釋放，同時誘導(dǎo)有核細(xì)胞入血，加強(qiáng)炎性反應(yīng)；另一方面通過特定方式損傷肺微血管內(nèi)皮，增加血管通透性，最后肺泡塌陷，透明膜形成；TNF-α反作用內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步釋放細(xì)胞因子，加強(qiáng)或減輕炎性反應(yīng)。此外，TNF-α還可促進(jìn)血管微血栓生成、溶酶體酶釋放等，誘發(fā)瀑布樣連鎖反應(yīng)[5]。故控制炎癥反應(yīng)是治療ARDS的重要環(huán)節(jié)。

中藥常常是多成分的，通過多靶點、多途徑、多機(jī)制發(fā)揮作用，對于綜合調(diào)控復(fù)雜的炎癥反應(yīng)更具優(yōu)勢與特色。根據(jù)ALI/ARDS中醫(yī)病因病機(jī)特點，結(jié)合清熱解毒、宣肺利水、通腑瀉熱、化痰活血等治法，選用金蕎麥、魚腥草、黃芩、葶藶子、熟大黃、麻黃組成之清肺湯。金蕎麥、魚腥草為君藥，黃芩、葶藶子為臣藥，君臣相須為用；熟大黃為使藥，清熱解毒、活血化瘀；麻黃為佐藥，可佐君臣藥效，其性溫，又可反佐其他藥物寒涼之性。方中黃芩清肺熱、解毒抗炎；金蕎麥清肺化痰，大量基礎(chǔ)研究證明其具有調(diào)節(jié)免疫、抗菌、抗炎等作用；葶藶子泄肺平喘，利水消腫，具有強(qiáng)心、利尿、止咳、化痰、平喘作用；魚腥草清熱解毒、排膿消癰、利尿通淋，有抗炎、抗菌、抗病毒、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。清肺湯方中黃芩、金蕎麥和魚腥草具有抑制炎性遞質(zhì)合成、釋放的作用[6-8]；葶藶子主要成分為毒毛旋花子配基、葶藶苷，具有強(qiáng)心、利尿等作用，可改善ARDS患者心臟功能，降低肺毛細(xì)血管滲漏和減輕肺水腫，改善氧合[9]；大黃清熱解毒，活血化瘀，且通腑瀉熱。中醫(yī)理論認(rèn)為,肺與大腸相表里,肺熱邪甚而移于大腸;肺為嬌臟,陽明腑實,大便不通,極易導(dǎo)致肺失宣降而致肺臟損傷。因此,用中醫(yī)藥通里攻下治法,以釜底抽薪,達(dá)到治陽明大腸而防治肺臟損傷的目的。麻黃具有宣肺平喘、利水消腫功用。現(xiàn)代技術(shù)研究顯示有效成分麻黃堿具有利尿、抗菌、抗病毒、免疫抑制、抗凝血等。諸藥合用達(dá)到解毒、抗炎、活血等作用。

本研究結(jié)果顯示，治療后清肺湯組EBC中TNF-α水平明顯低于常規(guī)組，說明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用清肺湯，能減輕ARDS患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評價系統(tǒng)。Wei等[10]研究顯示APACHEⅡ評分分值與機(jī)械通氣患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，治療后清肺湯組APACHEⅡ評分明顯低于常規(guī)組，提示清肺湯輔助治療可明顯改善病情。

綜上所述，清肺湯治療ARDS患者在抑制肺部炎癥反應(yīng)方面具有一定療效，可降低ARDS患者EBC中TNF-α水平，值得臨床進(jìn)一步研究使用。

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陳建榮，E-mail：Drchenjr@163.com

江蘇省中醫(yī)藥管理局科技項目(LZ11157)；2012年南通市第四期“226工程”培養(yǎng)對象科研項目

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.34.010

R563.8

B

1008-8849(2015)34-3795-02

2015-01-19