蠲痹通絡(luò)方治療強(qiáng)直性脊柱炎療效觀察

于繼崗，王明懷，林 強(qiáng)，李向陽，劉東錢

(陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721001)

蠲痹通絡(luò)方治療強(qiáng)直性脊柱炎療效觀察

于繼崗，王明懷，林 強(qiáng)，李向陽，劉東錢

(陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721001)

目的觀察蠲痹通絡(luò)方治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床療效。方法將強(qiáng)直性脊柱炎患者80例隨機(jī)分為對照組與治療組，治療組采用蠲痹通絡(luò)方進(jìn)行辨證論治，對照組給予柳氮磺吡啶及甲氨蝶呤治療，療程均為12周。以國際強(qiáng)直性脊柱炎評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)ASAS20評價(jià)治療有效性，結(jié)合BASDAI、BASFI、BASMI及實(shí)驗(yàn)室檢測等對比2組治療效果。結(jié)果治療組有效率明顯高于對照組(P<0.05)。2組治療后BASDAI、BASFI、BASMI、血沉及C反應(yīng)蛋白水平均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且治療組改善程度顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。結(jié)論蠲痹通絡(luò)方治療強(qiáng)直性脊柱炎療效肯定，值得臨床推廣使用。

強(qiáng)直性脊柱炎；蠲痹通絡(luò)方；柳氮磺吡啶；甲氨蝶呤

強(qiáng)直性脊柱炎(AnkylosingSpondylitis,AS)是一種以脊柱等中軸骨骼為主要病變部位的慢性風(fēng)濕性疾病，在我國的發(fā)病率為0.3%，多在15歲以后發(fā)病，好發(fā)年齡為20～40歲，男女比例為2～3∶1[1]。其病變主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并產(chǎn)生受損部位相應(yīng)的臨床癥狀，如晨僵、受累關(guān)節(jié)處反復(fù)發(fā)作的疼痛、脊柱強(qiáng)直、駝背畸形等，往往會導(dǎo)致患者軀體運(yùn)動功能受限及勞動力喪失等嚴(yán)重后果；本病亦會侵犯多個(gè)系統(tǒng)，患者可伴發(fā)心臟、耳目、肺部及神經(jīng)系統(tǒng)等病變[2-3]。目前，AS病因未明，機(jī)制不清，發(fā)病可能和遺傳、慢性感染、自身免疫功能紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)等有關(guān)，特別是遺傳因素和該疾病的關(guān)系尤為密切。自從1973年發(fā)現(xiàn)HLA-B27和AS有明顯相關(guān)性以來，許多證據(jù)均表明HLA-B27直接參與了AS的發(fā)病，AS患者HLA-B27陽性率在90%以上[4]。慢性感染被認(rèn)為是除遺傳因素外與AS發(fā)病密切相關(guān)的重要因素。在細(xì)菌感染時(shí)，炎癥反應(yīng)的存在導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)升高、前白蛋白(PA)下降、血沉(ESR)增快和C反應(yīng)蛋白(CRP)增高。在AS患者中，上述四項(xiàng)指標(biāo)都有不同程度的變化，尤其以ESR和CRP的變化比較明顯[5]。AS發(fā)病隱襲，初期可無任何臨床癥狀，常延誤診斷及最佳治療時(shí)機(jī)。目前AS的常規(guī)治療方法主要是應(yīng)用非甾體類抗炎藥(如萘普生)、抗風(fēng)濕藥(柳氮磺吡啶)與糖皮質(zhì)激素，取得了一定的臨床療效，但服藥后的不良反應(yīng)亦較多見，如胃腸道刺激、肝功能損害、外周血常規(guī)改變等[6]。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的內(nèi)因在于肝腎陰精不足，而風(fēng)寒濕熱之邪皆為其外因。陜西省名中醫(yī)王明懷教授積多年潛心研究之功，結(jié)合自己豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了“從肝、從經(jīng)筋論治，以滋補(bǔ)肝腎陰液為主，養(yǎng)陰以柔筋”治療AS的新思路，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年12月—2014年12月在王明懷名中醫(yī)工作室門診就診的AS患者80例，年齡18～45歲；均符合2010年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)及國際脊柱關(guān)節(jié)炎協(xié)會(ASAS)共同更新的AS治療指南中修訂的AS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于骨痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；患者均了解本次研究的目的，并積極配合治療。排除對本次研究中所使用藥物過敏者，妊娠期或哺乳期婦女，合并有其他系統(tǒng)性疾病者，臨床資料不完整及不配合治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：治療組40例，男37例，女3例；年齡20～41(26±2.7)歲；平均病程4.1年。對照組40例，男38例，女2例；年齡21～37(25±3.1)歲；平均病程4.7年。2組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對照組 口服柳氮磺吡啶腸溶片(上海福達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020840)，第1周0.25g/次，3次/d；第2周0.5g/次，3次/d；第3周0.75g/次，3次/d；第4周1.0g/次，2次/d。肌注甲氨蝶呤(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020854)，第1周5mg/次，1次/周；第2周7.5mg/次，1次/周；第3周10mg/次，1次/周。第4周12.5mg，1次/周；4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.2.2治療組 采用蠲痹通絡(luò)方加減治療。組方：炒白芍30g、山萸肉20g、狗脊30g、黃芪20g、白術(shù)30g、骨碎補(bǔ)15g、千年健15g、益母草20g、虎杖18g、僵蠶15g、白芥子6g、透骨草15g、雞血藤15g。氣虛明顯者加黨參，陰虛明顯者加熟地，寒濕明顯者加制川烏、鹿角膠、桂枝，濕熱明顯者加炒黃柏、蒼術(shù)、忍冬藤，瘀血明顯者加土鱉蟲，肢體困重者加茯苓、薏苡仁，頸項(xiàng)強(qiáng)痛者加葛根，伴上肢關(guān)節(jié)癥狀者加姜黃、桑枝、羌活，伴下肢關(guān)節(jié)癥狀者加川牛膝、獨(dú)活、威靈仙，經(jīng)久難愈者加全蝎、蜈蚣。將諸藥用水煎取汁，分早晚2次飯后服用，每天1劑，服用3個(gè)月。期間根據(jù)患者實(shí)際情況，及時(shí)對患者的藥物用量和種類進(jìn)行調(diào)整。

1.3觀察項(xiàng)目

1.3.1總體情況 采用視覺模擬評分法(visualanaloguescale,VAS)在治療前后對患者自我評分、醫(yī)生對患者評分、夜間背痛、總體背痛情況進(jìn)行評分(0～100分)。

1.3.2BathAS評價(jià) 根據(jù)國際通用標(biāo)準(zhǔn)，檢測范圍包括疾病活動指數(shù)(BASDAI)、軀體功能指數(shù)(BASFI)以及測量指數(shù)(BASMI)。

1.3.3ASAS20標(biāo)準(zhǔn) 采用ASAS工作組提出的判定療效標(biāo)準(zhǔn)，即ASAS20標(biāo)準(zhǔn)，評估2組用藥后的臨床療效。具體為患者自我評分、BASDAI(5，6項(xiàng))、BASFI、BASMI4個(gè)方面中有3個(gè)方面與治療前相比改善≥20%或改善絕對值≥10mm，且另一項(xiàng)惡化程度≤20%或絕對值≤10mm為有效。

1.3.4實(shí)驗(yàn)室檢查 2組定期復(fù)查肝、腎功能及血尿常規(guī)，分別于治療前后行血沉(ESR)及C反應(yīng)蛋白(CRP)檢測。

2 結(jié) 果

2.1總體情況 治療后2組總體情況均有顯著改善(P均<0.05)，且治療組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組總體情況比較,分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.2BathAS評價(jià)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 治療后2組BathAS評分及ESR、CRP水平均明顯降低(P均<0.05)，且治療組BathAS評分及CRP水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組Bath AS評分及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3臨床療效 根據(jù)ASAS20標(biāo)準(zhǔn)，治療結(jié)束后對照組有效27例(68%)，治療組有效34例(85%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4不良反應(yīng) 治療組有2例因?yàn)轱埱胺?，出現(xiàn)腹瀉等癥狀，服藥時(shí)間調(diào)整后即消失。對照組有5例出現(xiàn)納差、惡心等癥狀，經(jīng)加用增強(qiáng)胃動力藥物或保護(hù)胃黏膜藥物等對癥治療后緩解。2組均未出現(xiàn)肝、腎功能和血、尿常規(guī)等指標(biāo)異常。

3 討 論

AS是一種以中軸關(guān)節(jié)和肌腱韌帶骨附著點(diǎn)的慢性炎癥為主的自身免疫性疾病，以炎性腰痛、肌腱端炎、外周關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為特點(diǎn)，主要累及中軸關(guān)節(jié)和外周關(guān)節(jié)等組織，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、韌帶和椎間盤等的骨化，椎間關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié)和四肢關(guān)節(jié)等的炎癥與增生。AS早期常表現(xiàn)為腰背疼痛、晨僵、胸廓疼痛和外周受累關(guān)節(jié)疼痛，后期主要表現(xiàn)為中軸關(guān)節(jié)和外周受累關(guān)節(jié)的畸形骨性強(qiáng)直，患者的生活自理能力、社會適應(yīng)能力和就業(yè)工作等受到不同程度的影響，給家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。

目前，AS病因未明，機(jī)制不清，因此尚無根治辦法。非甾體抗炎藥作為治療AS的一線藥物，主要用來控制患者的癥狀，在改變AS進(jìn)展方面也可能發(fā)揮一定作用。柳氮磺吡啶是目前唯一推薦的抗風(fēng)濕類藥物，且僅限于治療AS的外周癥狀。糖皮質(zhì)激素是有效控制自身免疫炎癥的傳統(tǒng)藥物，目前僅被推薦應(yīng)用于AS患者的局部封閉治療。腫瘤壞死因子抑制劑的出現(xiàn)被認(rèn)為對AS的治療具有劃時(shí)代的意義。由于多種原因，并不是所有符合使用指征的患者都接受了腫瘤壞死因子抑制劑的治療。目前治療AS常用的藥物有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、雷公藤多苷等，對適應(yīng)人群有較好的療效，但這些藥物具有胃腸道反應(yīng)以及肝、腎等器官損害等不良反應(yīng)，或停藥后反跳，使很多患者不能堅(jiān)持長期服用。

AS在中醫(yī)學(xué)上屬于“痹證”中的“骨痹”和“脊痹”范疇。在過去的近三十年間，諸多醫(yī)家繼承和發(fā)揚(yáng)了我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對此證的病因病機(jī)認(rèn)識及治療理念，并各自提出了自己的見解。焦樹德教授認(rèn)為本病“腎、督陽虛為本，外感邪氣為標(biāo)，同時(shí)久病邪氣郁久化熱，辨證可分為腎虛督寒證、邪郁化熱證、痹阻肢節(jié)證、邪及肝肺證”[9]，強(qiáng)調(diào)“祛太陽之邪、督脈之邪、肝腎筋骨之邪，并適當(dāng)化痰瘀開閉結(jié)，以此為治療AS之要領(lǐng)”[10]。朱良春教授指出AS的本質(zhì)是腎督虧虛，分前期“腎痹型”和久病“骨痹型”兩類論治，主張“益腎壯督，蟲藥搜剔，通絡(luò)蠲痹”[11]。王為蘭教授認(rèn)為“先天稟賦不足，后天失養(yǎng)導(dǎo)致腎虛督空是此病病因之本”，提出了“扶正重于祛邪，扶正重在補(bǔ)腎，補(bǔ)腎重在補(bǔ)陰填精，祛邪重在通督”的治療理念[12-13]。而馮興華教授則認(rèn)為“風(fēng)、寒、濕、熱及瘀血乘虛侵襲人體，阻滯于經(jīng)絡(luò)、筋脈、骨節(jié)是AS發(fā)病的誘發(fā)因素，是標(biāo)實(shí)的表現(xiàn)”，提出了“分期辨證治療，活動期當(dāng)以祛邪為主，兼以扶正活血；穩(wěn)定期當(dāng)以扶正為主，兼以祛邪通絡(luò)”的治療原則[14-15]。由此可見，AS的中醫(yī)治療呈百家爭鳴、百花齊放之態(tài)，與其病因尚不明確有很大關(guān)系。

現(xiàn)代名中醫(yī)王懷明教授汲取前人之經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自己多年治療臨床體會，認(rèn)為AS發(fā)病本質(zhì)在于肝腎不足，而肝陰虧虛、肝不藏血是發(fā)病的關(guān)鍵所在，病機(jī)是奇邪、虛邪侵入人體導(dǎo)致筋不柔、絡(luò)不通，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為AS是先天遺傳易感基因及自身免疫、代謝障礙、環(huán)境、感染等因素引起極其相似，后天致病因素主要是感受寒、濕之邪。王老認(rèn)為治療本病時(shí)滋補(bǔ)肝腎貫穿治療始終，以滋補(bǔ)肝腎陰液為主，提倡在早期治療上就從肝、從經(jīng)筋論治，實(shí)肝腎之體而榮經(jīng)筋，以祛除奇邪、虛邪，使經(jīng)筋柔和舒緩；同時(shí)兼以溫補(bǔ)腎元，以強(qiáng)衛(wèi)氣，使氣血調(diào)和；治療中還要重視利濕化痰、疏風(fēng)通絡(luò)、化瘀止痛。王老指出養(yǎng)陰藥具有免疫抑制作用，溫?zé)嵩餄袼幵鰪?qiáng)免疫功能，AS是機(jī)體免疫增強(qiáng)引起的一種疾病，多用溫?zé)嵩餄袼幱袝r(shí)可取得一時(shí)的作用，但對本病長期的治療卻起到相反的作用，使經(jīng)脈筋絡(luò)更加強(qiáng)硬僵直，加速疾病進(jìn)展，應(yīng)用中醫(yī)藥治療AS時(shí)要著重通經(jīng)絡(luò)、養(yǎng)筋骨，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和。王老結(jié)合自己多年治療AS的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血柔筋、健脾益氣、化痰通絡(luò)的治療原則，并以此組成蠲痹通絡(luò)方，臨證加減應(yīng)用，每每建功。對此方進(jìn)行方藥分析不難發(fā)現(xiàn)，其中白芍酸苦，歸肝經(jīng)，補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，以補(bǔ)為功，且能破堅(jiān)積；山萸肉酸甘，歸肝、腎經(jīng)，能補(bǔ)肝腎之陰,又能溫補(bǔ)腎陽，為平補(bǔ)陰陽要藥；狗脊苦甘，益肝腎而壯腰膝，兼能祛風(fēng)濕。以上三藥重用，酸甘化陰，補(bǔ)肝腎陰血之不足，以達(dá)養(yǎng)血柔筋、通絡(luò)止痛之功。黃芪、白術(shù)益氣健脾，固表補(bǔ)虛，并能化濕；骨碎補(bǔ)、千年健強(qiáng)骨益腎，祛風(fēng)散濕，通絡(luò)定痛；益母草、虎杖清利濕熱、活血息痛，又能解毒；僵蠶、白芥子辛散易入經(jīng)絡(luò)，善搜剔痰積而開頑痹；透骨草祛風(fēng)活絡(luò)止痛，透筋骨伏邪外達(dá)力頗強(qiáng)；雞血藤養(yǎng)血活血、舒筋活絡(luò)、化瘀止痛，補(bǔ)血不滋膩，活血不傷正。綜合各藥現(xiàn)代藥理研究可以發(fā)現(xiàn)，該方中眾多藥物可以明顯增強(qiáng)患者自身免疫能力，并具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抑菌、抗凝、保肝、護(hù)腎、抗氧化、抗病毒等作用，從而有效緩解患者晨僵、疼痛等癥狀，緩解該病的進(jìn)展，防止關(guān)節(jié)外損害發(fā)生，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用蠲痹通絡(luò)方治療AS可以顯著改善患者BathAS評分及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，提高患者生活質(zhì)量，且具有見效快、無不良反應(yīng)、標(biāo)本兼治等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床進(jìn)一步研究及推廣。

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2015-07-19