針刀結合康復訓練對髕下脂肪墊勞損患者疼痛和功能恢復的影響

田有糧，馬彥紅，李 茜，胡菲菲

(1. 解放軍第306醫院，北京 100101；2. 解放軍第305醫院，北京 100017)

針刀結合康復訓練對髕下脂肪墊勞損患者疼痛和功能恢復的影響

田有糧1，馬彥紅2，李 茜1，胡菲菲1

(1. 解放軍第306醫院，北京 100101；2. 解放軍第305醫院，北京 100017)

目的探討針刀結合康復訓練對髕下脂肪墊勞損患者疼痛和膝關節功能的影響。方法選擇原發性髕下脂肪墊勞損60例，隨機分為觀察組和對照組各30例。觀察組采用針刀松解結合康復訓練治療，對照組采用單純針刀松解治療，分別于治療前后采用活動痛(VAS評級法)、壓痛記分法和JOA評分法進行指標評估和比較。結果治療后2組VAS評分、壓痛評分和JOA評分與治療前比較差異均有統計學意義(P均<0.01)，且觀察組更顯著(P均<0.05)。結論針刀松解結合康復訓練治療髕下脂肪墊勞損效果良好，可明顯促進患者疼痛和膝關節的功能恢復。

針刀；康復訓練；髕下脂肪墊勞損

髕下脂肪墊勞損是一種因髕骨下脂肪墊的無菌性炎癥病變而引起膝前痛及膝關節功能受限的臨床癥候群，筆者曾采用針刀松解的方法[1]治療本病，取得了較好的療效，能較快地緩解疼痛，改善膝關節的功能，但仍存在遠期易復發的問題。有關膝關節的康復訓練方法已經廣泛運用于膝關節的其他疾病治療中，但在髕下脂肪墊勞損的治療中，鮮有報道。本研究擬聯合應用針刀微創松解及膝關節康復訓練治療，并觀察該方法對患者疼痛及膝關節功能恢復的影響，為進一步解決患者疼痛和活動受限問題、提高遠期療效提供臨床資料。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2010年3月—2014年8月就診于解放軍第306醫院和305醫院康復理療科的60例符合納入標準的原發性髕下脂肪墊勞損患者，參照宣蜇人[2]診斷標準結合患者癥狀、體征作為入選標準[3]。納入標準:①符合上述診斷標準并排除繼發性髕下脂肪墊勞損患者及其他膝關節疾患；②至少1個月內未曾服用藥物或采用其他方法治療者；③知情同意者；④對治療和評價有良好的依從性者。排除標準: ①不符合診斷標準者；②合并有腫瘤、骨髓炎、急性創傷、類風濕關節炎、代謝性骨病等；③合并有嚴重心血管、肺、肝、腎、造血系統等疾病和精神病者；④中斷治療或臨床資料不全者。將患者隨機分為2組：觀察組30例，男13例，女17例；年齡42～69(59.86±1.10)歲；病程1～24(9.64±0.60)年；左側10例，右側16例，雙側4例。對照組30例，男12例，女18例；年齡41～68(59.48±1.20)歲；病程1～23(9.58±0.40)年；左側11例，右側15例，雙側4例。2組性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 觀察組采用針刀松解結合康復訓練治療，對照組采用單純針刀松解治療。

1.2.1針刀松解治療 患者取仰臥位，屈曲膝關節70°～80°。常規定點和消毒后，用漢章牌Ⅰ型4號針刀(北京卓越華友醫療器械有限公司)在髕骨下緣和脛骨粗隆之間的壓痛點上進針刀，刀口線與髕韌帶縱軸平行，刀體和髕韌帶皮面垂直達脂肪墊，縱行切開剝離脂肪墊3～5刀。然后，將刀體向內或向外傾斜與髕韌帶內側面平行，在髕韌帶和脂肪墊之間深入，進行通透剝離，術后貼創可貼保護針眼，分別進行膝關節的主動和被動過屈、過伸數次。每周治療1次，3次為1個療程。

1.2.2康復訓練 針刀治療后第3天開始進行膝關節康復訓練。①股四頭肌等長收縮練習：分別于膝關節0°、90°時做股四頭肌的等長收縮，保持10s后放松10s。反復練習，5～10次為1組，每日2組。②髖關節外展訓練練習：側臥，膝關節伸展位，做髖關節用力外展運動， 保持10s后放松10s。反復練習，5～10次為1組，每日2組。③仰臥位的膝關節內收練習：仰臥，膝關節伸展位，兩大腿間放一皮球 ，用力夾皮球保持10s后放松10s。反復練習，5～10次為1組，每日2組。④大腿后側肌群的牽張運動：直腿坐在床上,髖關節略外展 ,伸展背部肌肉并用雙手去觸一側足，或以胸部貼向大腿，保持10s后放松10s。反復練習，5～10次為1組，每日2組。⑤ 雙橋運動練習:仰臥位，雙足踩在床面上，用背部和雙足支撐,盡力抬起腰部和臀部, 保持10s后放松10s。反復練習，5～10次為1組，每日2組。⑥關節活動度訓練:仰臥位空踩自行車的動作，屈膝、屈髖幅度盡量大些。反復練習，5～10次為1組，每日2組。

1.3觀察指標 分別于治療前及治療后12周各做1次評定。主要評估下列3項指標：①活動痛。采用目測類比疼痛分度量表(VAS)[4]進行治療前后評價。②壓痛。根據髕下脂肪墊壓痛程度分別記1～4分。③ADL能力。采用改良的日本骨科協會(JOA)膝關節ADL評分法[5]評估。

2 結 果

2.12組治療前后VAS疼痛評分比較 2組治療前VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后VAS評分較治療前均明顯降低(P均<0.01)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后VAS評分比較，分)

2.22組治療前后壓痛評分比較 2組治療前壓痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后壓痛評分較治療前均明顯降低(P均<0.01)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后壓痛評分比較，分)

2.32組治療前后膝關節ADL評分比較 2組治療前膝關節ADL評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后評分較治療前明顯提高(P<0.01)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后ADL評分比較，分)

3 討 論

髕下脂肪墊勞損是引起膝關節痛的最常見病種之一，但至今國內外臨床工作者對本病仍未給予足夠的認識。髕下脂肪墊在膝關節活動中有襯墊、潤滑和緩沖關節軟骨面摩擦的作用，伸膝動作的股四頭肌牽拉或屈膝動作的股骨髁及髁間窩的擠壓等作用均會刺激病變的脂肪組織引出膝關節疼痛等。疼痛經久不愈，則脂肪墊本身也會隨之痙攣和肥厚變性，產生臨床征象和組織病理學的變化[6-7]。在患者的髕尖粗面可查到壓痛點，髕墊擠壓征可為陽性。

本病一般用外敷藥物、手法按摩、針灸、理療及局部封閉等方法進行治療，療程長且療效不持久，對病程長、髕下脂肪墊勞損嚴重(變性增厚)的患者，效果更差；而密集型銀質針及手術治療效果較徹底，但存在操作繁瑣、治療痛苦、患者不易接受等缺點，不容易推廣應用。針刀微創松解和其他治療方法相比，有著見效快、療效好、療程短且經濟方便等優點，能較快地解決患者的疼痛和活動受限問題，是目前治療本病較佳的方法。但據筆者前期的臨床觀察，該方法仍存在復發率高、遠期療效欠佳的問題。而膝關節的康復訓練可以提高膝關節的穩定性，從而減少復發，但至今未得到足夠的重視。

本病患者因疼痛或髕下脂肪墊的變性粘連等而使患者膝關節受限而懼怕鍛煉，從而導致惡性循環，使本病纏綿難愈。針刀微創松解術治療效果好、痛苦小，能較快地緩解疼痛，改善膝關節的功能，從而為膝關節的康復訓練創造了有利條件。本研究運用針刀微創松解術治療并結合膝關節康復訓練，使兩者結合、療效互補，不僅快速緩解了疼痛和活動受限問題，而且通過膝關節的康復訓練來保持膝關節的穩定性,提高患者的日常生活能力,從而提高了遠期療效。

從本研究結果來看，2組治療后VAS評分、壓痛評分和JOA膝關節評分比較較治療前均明顯降低，提示2組均有較好的臨床效果。2組治療前后VAS評分、壓痛評分和JOA評分之間比較差異均有統計學意義，且觀察組更好。觀察組治療后VAS評分和壓痛評分均低于對照組，JOA膝關節評分均高于對照組，提示針刀松解結合康復訓練的臨床療效優于單純針刀松解治療。綜合前期研究結果表明[1，8]，針刀松解治療對病變軟組織進行了松解、剝離、減壓，恢復了關節內外應力平衡，而在此基礎上再通過膝關節和髖關節周圍的主要肌群(股四頭肌、腘繩肌、臀大肌、臀中肌、腰背肌等)的康復訓練來增加股四頭肌的力量及增加關節的活動范圍，從而增強膝關節的代償能力，保持膝關節的穩定性，預防肌肉萎縮，提高患者的日常生活能力，促使療效更加持久、減少復發，從而提高遠期療效。這種標本兼治的方法，值得臨床推廣應用。

[1] 田有糧，李茜，金鑫鑫，等. 針刀松解與超短波治療髕下脂肪墊勞損對照研究[J]. 中醫藥信息，2013，30(4)：56-58

[2] 宣蜇人. 軟組織外科理論與實踐[M]. 北京：人民軍醫出版社，1994：208-211

[3] 田有糧，李月，李茜，等. 推拿并超聲波結合中藥離子導入治療髕下脂肪墊勞損臨床研究[J]. 中國骨傷，2009，22(11)：817

[4] 田有糧，李月，魏紅利. 穴位指壓并超聲波治療肩胛提肌損傷[J]. 中國康復，2008，23(5)：343

[5] 張義,郭長青,張秀芬,等. 針刀松解法治療膝骨關節炎臨床對照研究[J]. 中國科技信息，2007，18(2)：219-220

[6] Ogilvie-Harris DJ,Gilxlens J. Hoffa’s disease:arthroscopic resection of the infrapatellar fat pad[J]. Arthroscopy,1994,10:184

[7] 畢勝，王福根，侯京山. 兔髕下脂肪墊損傷動物模型的制備和組織病理變化[J]. 頸腰痛雜志，2000，21(2)：108

[8] 田有糧，李月，李茜，等. 長圓針治療對膝關節骨性關節炎的作用[J]. 中國康復，2010，25(6)：444-446

馬彥紅，E-mail:yanhong2217@sina.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.34.023

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1008-8849(2015)34-3825-02

2015-03-05