醫保總額預算管理中存在的問題與對策

□郭航遠GUO Hang-yuan 陳士敏CHEN Shi-min 周萍ZHOU Ping

為了維護公立醫院的公益性質，著力緩解“看病難、看病貴”問題，實現改革成果真正惠及廣大人民群眾，紹興市率先在全國實施市級公立醫院的改革，在此背景下作為醫改的同步配套措施，又推出了醫保總額預算制改革。

改革的內容與措施

2013年，紹興市醫保支付制度實施改革，對全市11家公立醫院采用了“總額預算”的考核辦法——參保人員在定點醫院發生的總醫療費用實行總額預算管理，考核的原則是“總額控制、節約共享、超支分擔”，年初確定各家醫院年度醫療費用總額，年終進行決算并確定下一年度的考核指標。主要考核指標是人次人頭比增長率和次均費用增長率，其中人次人頭比是人均來醫院就診的次數，增長率全市各家醫院都是同一標準。

醫保部門每月對醫院報送的醫療費用進行審核，將符合基本醫療保險支付范圍的、且在預算總額內的費用按97%的比例撥付醫院；年末進行決算。具體是將實際人次人頭比和次均費用與預算額進行比較，調整增長率考核指標，其中，實際增長率大于年初標準的，按30%上浮調節系數；負增長的，按50%下浮調節系數；介于兩者之間的不調整。再根據調節系數重新計算考核指標額，即年末最終確定的考核指標等于實際人頭數乘以調整后的人次人頭比和調整后的次均費用。決算時，實際數小于考核標準的，差額部分按50%獎勵給醫院；大于標準的，按20%由醫院承擔。為了保障病人的利益，考核辦法還規定了參保人員的醫療費用報銷額應占醫療總費用的85%，每降1點扣醫院應獎決算額的1%；特殊病種仍按項目付費。

醫保支付方式的改革，與公立醫院轉變發展方式和運行機制，堅持公益性的指導思想是一致的[1]。對促進全市醫院加強內部管理、規范醫療行為、控制費用的快速增長起到了積極的推動作用。同時，通過規范醫療保險費用的結算，提高了基本醫療保險基金的使用效率，為有效合理的利用基本醫療保險資源進行了有益的探索。

目前醫保支付方式改革存在的問題

醫院分擔得到的醫保預算額度是收入來源的保證，尤其是三級綜合醫院其80%的就診人數都是醫保病人，百分之五十以上的收入主要來源于醫保支付。支付方式及其支付水平將直接影響衛生服務提供者的行為和衛生服務成本[2]。

紹興現行的醫?？傤~預算，實際上是立足按項目付費方式基礎上的對單個醫院醫保費用總額的控制。這種考核方式很難精確地預測各家醫院的醫?？傤~，同時在操作上還存在著以下一些問題。

1.醫?；鸬氖褂貌粔蛲该?。醫保支付方案中未告之醫院每年醫保基金的收入、支出和結余情況。為什么要提這個問題呢？因為醫保基金的使用主要是支付醫院的醫藥費用，醫院是支配醫?；鸬闹匾黧w。

醫?；鸬氖褂帽仨毩咳霝槌觯t?；鸬目傤~應該根據上年平均醫療消費水平以及參保人數及老齡化趨勢等因素綜合來確定。基金結余若出現負數，則可能是醫療費用增長過快的原因，也有可能是醫?；鹪隼U比例過低而醫療費用報銷比例過高的原因。前者須由醫院承擔，而后者則應提增繳費比率、或降低報銷比例。

如果醫保基金征繳比例合理，當基金出現虧損，醫院分擔一些責任也是情理之中的；但是醫保基金還有結余，而且結余的量還比較大的時候，由于醫院超過了考核指標而被扣款，這只能說明考核方案自身存在著問題。

2.考核指標的制定不夠科學

2.1 考核指標的設置不全面，只有兩個考核指標，門診和住院的均次費用和人次人頭比增長率，其實，兩者相乘就是門診和住院的人均費用，僅用這么一項經濟指標來考核復雜的醫療活動，局限性是顯而易見的。

2.2 考核指標的制定不合理，全市各家大大小小醫院的考核指標搞“一刀切”，同樣一個增長率。忽視了目前醫療市場的現狀，社區醫療機構未實行守門員制度，病人可以自主擇醫，致大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀，增長率如何能一致？醫院仍按服務項目收取費用，病種結構不同，即使同一家醫院，每年的增長率也不可能一致，更何況全市各家醫院都有各自不同的特點，醫療水平與醫院發展速度也不盡相同。

2.3 增長率的制定沒有科學依據，2014年，全市醫院的門診均次費用和人次人頭比的增長率統一為2%和3%，增長率是如何核定出來的，卻始終沒有得到相關部門的明確答復。一般情況，一個科學的預算不僅僅要考慮近期的目標，還要考慮中長期的發展。增長率的預算至少要考慮通貨膨脹率、銀行利息率和行業發展需要的利潤率，如果不考慮這些客觀存在的經濟規律，無異于殺雞取卵。

2.4 沒有充分考慮醫院間的運行模式，如，小醫院可以將重危病人轉到大醫院，反之不行。這樣，小醫院的費用可能會得到合理控制。大醫院由于重病人增多而導致工作量、勞動強度、醫療風險都在不斷增大，同時，平均費用也在不斷地增大，這種情況下卻還要承擔扣款的責任。這一結論應驗了上一年度的考核結果，綜合性醫院都被扣了很多款，而很多小醫院卻都得到了獎勵。

3.信息不對稱

3.1 醫保大數據沒有與醫院實行共享，相互間信息不流通，醫保考核數據與醫保結算數據存在不符的現象。

3.2 在總額預算方案制定中，雖然召開了征求意見會，但幾乎很少采納醫院的合理意見。如：有醫院提出，預算不可能剛好完成100%，當完成了95%或完成了105%時，都表示預算完成情況是良好的。但方案中規定完成了95%有獎、完成了105%要處罰，是不合理的，應該有一個允許的區間。引起與會者的一致贊同，但仍未被采納。醫院要發展，就要開展新技術、新項目、新儀器，醫院提出了還是沒有被考慮進去。

4.醫院內部管理也存在諸多問題

4.1 認識上還存在著偏差。醫生們認為自己只要將病看好了就可以了，對醫保政策了解的不多，大概有點印象就算不錯了。醫院在宣傳上跟進的力度有限，雖然也及時地將有關政策掛在院內網上，但要做到深入人心還是有很大距離的。

部分醫院的領導也存在認識上的問題，認為醫院的收入越來越離不開醫?；穑麄兪巧系?，處處忍讓，不敢據理力爭。

4.2 組織上不健全。一些醫院沒有建立獨立的醫保管理機構，更沒有專職的醫保管理人員，而是由其他職能科室的人員兼任，可想而知如何能適應新醫改的形勢需要。一些醫院的醫保人員主要是以財務人員為主，負責醫保款項的申報和催收工作；缺乏醫務人員的參加，又怎能適應醫改的需要。社保和衛生管理部門與醫院三者相互之間的溝通還不是很暢通，畢竟衛生主管部門有著豐富的業務管理經驗，越疽代苞的現象要逐漸減少，否則，醫保管理者無所適從。

4.3 管理粗放型。進入信息時代，醫保管理卻還是比較原始的方法，依靠抽查的方式、到電腦前一項一項的對照檢查，這些方法都屬于事后管理，而不能事前預警并及時進行提醒與修改。醫保與醫院每月有2萬條的信息需要核對與落實，工作量非常大，而效果又不明顯。

藥品與衛材不斷更新，而制度與規則落后超過十年，每一個新品種都要審核是否能進醫保，報銷金額是多少，且又無標準可參照，造成了醫院醫保工作的繁瑣，同時，感覺壓力很大。

4.4 考核方法不完善。如：單純地限制藥品比例、控制平均住院日等，是必要手段，但要根據具體情況來組織實施。如藥品比例的考核，月初一些科室幾無管控的放開開藥，月末超標拼命約束，該用的藥都省了，考核時，藥品比例雖然控制在標準以下，但沒有起到規范醫療行為的作用。平均住院日考核也是一樣，月底發現超標，急忙收幾個輕病人，過兩天就通知出院，平均住院日就自然縮短了。

對策

分內外兩個層面，對內開展規范化、精細化管理，提升發展空間；對外建立談判機制，形成合力、巧于應變，拓展生存環境。

1.利用外部監督倒逼內部規范管理、提高醫療服務水平

1.1 規范醫療行為、提高醫療技術水平、降低醫療成本是醫院可持續發展的必由之路。通過開展和推廣臨床路徑管理為抓手，整合和優化診療行為，規范每一診療環節的操作流程，使其成為行業的標桿，從而推動醫療技術水平的整體提升；通過整合醫院的工作流程、人力資源評價與管理流程、信息流與物流，形成經營管理系統，最大程度地調動人的積極性，最大程度地降低物耗成本[3]。

1.2 加強內部監督管理，建立醫務、質管、護理、藥事、醫保、物價聯動機制，改變過去以單一部門為主的日?？己伺c檢查形式。采取多種管理措施，控制醫保費用增長，包括加強對臨床科室的宣傳及溝通，分解醫?？傤~指標并與績效掛鉤，利用信息系統進行控制、監測及反饋等[4]。

1.3 利用信息化，建立健全預警與自我控制系統，達到日常監督全覆蓋。主要是開發一款預警軟件，將醫保政策編制在軟件中，通過從醫院現在的HIS系統中獲取醫生的診療信息，與醫保政策相比對，一旦出現不符合醫保政策時，電腦會自動提醒醫生正確的信息，并提示是否繼續執行，最終由醫生做出選擇。

1.4 加快推進相關配套改革舉措，提升醫改的整體效應。大力推行預住院、一日病房等工作的開展，加強雙向轉診和醫療聯合體的建立，改革病人的就診流程，縮短病人的就診時間，提高病床使用率。強化績效考核的力度，切斷醫師個人收入與其診療服務的經濟產出的直接聯系，確?；颊叩睦娴玫奖Ｕ?，從整體上推進醫?？傤~預付制度改革落在實處。

2.建立健全醫保支付的談判機制，努力營造多贏局面。醫院、患者和社保是相互依存、又相互制約的關系，醫院失去了患者就失去了存在的價值，社保失去了患者就失去了民心；同樣，醫院的付出需要得到社保的認可，合理的支付制度可以促進醫療衛生事業的健康發展，反之，如果社保制約了醫院的發展，最終損害的還是患者。這就需要建立健全醫保與醫院之間就支付方法的談判機制，原則上是經過協商與溝通，如果雙方能夠基本達成共識并確定共同的方案，則應續約并相互遵守；如果最終不能確定下來，則雙方自行解除合同，醫院負責看好病、醫保負責按規定保銷。建立健全醫保總額預付的談判機制，主要分為下面幾個層面：

2.1 衛計委與人社局建立談判機制，主要確定全市各家醫院全年可使用的醫保基金總額和這個總額占全部醫?；鹗杖氲谋壤?，以及年終醫?；鹂傤~超支或結余的處理方法。

2.2 衛計委系統內部也要建立一個談判與考核機制，主要是將從人社局爭取來的年度醫?；鸶鶕哂米阌煤?。參加人員除局醫保處外，還有各家醫院的院長。分配的思路是根據衛生事業發展的規劃綜合平衡，以各家醫院的預算和上一年的相關數據為依據進行個性化設計，制定相應的預付方案與考核標準，按月預付、分季考核。為顯示公平，組長由各家醫院院長輪值。

2.3 組建醫院與人社局溝通的平臺，商討醫院與社保需要共同面對與解決的問題。如遇到網絡問題，如何在第一時間內解決好；長期住院不肯出院的病人，醫保政策可以采取哪些有效的強制措施；新材料、新品種的引入如何在源頭把好關；數據標準化建設方面以及如何共同為臨床和病人搞好服務等方面，這些問題有待一一化解。

1 厲傳琳，宋國明，于廣軍，等.醫保總額預付制下上海市三級醫院應對行為理論分析[J].中國醫院，2013,17(9):4-6

2 常文虎.醫療服務支付方式的選擇與管理[M].北京：人民衛生出版社，2013:1

3 陳士敏，郭航遠，周敏，等.探索醫?？傤~預付制下的醫療高值耗材規范化管理[J].醫院管理論壇，2013,30(12):25-27

4 杜寧，于廣軍，趙蓉，等.醫保總額預付:上海三級醫院的應對與思考[J].中國醫院，2013,17(5):41-42