中醫辨證治療腸道血管先天畸形致下消化道出血臨床體會

2015-02-10 02:01:37陳月瑩胡曉梅

亞太傳統醫藥 2015年1期

陳月瑩，梁莎，胡曉梅，龔枚

(1.成都中醫藥大學,四川成都 610075;2.成都中醫藥大學附屬醫院消化科,四川成都 610075)

陳月瑩1，梁莎1，胡曉梅1，龔枚2*

(1.成都中醫藥大學,四川成都 610075;2.成都中醫藥大學附屬醫院消化科,四川成都 610075)

通過一則臨床中應用黃土湯加減治療腸道血管先天畸形致便血、黑便的病例，對該病中西醫病因及發病機理進行探討及分析，介紹中醫治療思路及選方依據，探討本病的研究現狀，及在治療處理上的展望。

腸道血管先天畸形；下消化道出血；中醫辨證治療；黃土湯

1 病案介紹

趙某，男，25歲，2012年12月9日初診，因便血3天就診。現癥見：解黑紅色血便，每日2～3次，每次量約50g，納差，腹脹，四肢冰冷,神疲乏力,偶有頭暈，大便稀溏，失眠多夢，小便可，舌淡胖，有瘀點，邊有齒痕，苔白膩, 脈細澀。查體：眼瞼口唇爪甲稍蒼白，余無明顯異常。實驗室檢查: WBC：5.2×109/L ,RBC：2.97×1012/L, Hb：73g/L, 大便常規及隱血提示：隱血陽性。胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎。鋇餐及鋇灌腸檢查提示：無明顯異常。腸鏡檢查示:直腸、結腸、末段回腸靜脈曲張；下消化道出血。患者自訴10年前因便血，查腸鏡提示有直腸結腸腸道靜脈曲張。中醫診斷為便血，脾胃虛寒夾瘀證,治以健脾溫中，養血止血，化瘀止血。處方：灶心土300g(搗碎，水煎后，稍澄，取渾水煎藥)、阿膠15g(烊化)、炒白術25g、炙附子20g、黃芩9g、生地15g、仙鶴草15g、藕節炭20g、炙甘草10g、三七最細粉10g(兌服)。5劑，水煎服，每日3次，每次100mL，溫服。

二診(2012年12月16日): 復診, 精神好轉,解黃色稀便，納差、腹脹、神疲乏力均好轉,舌脈同前。復查大便常規及隱血：無異常。考慮患者病情好轉，但仍需調理，擬方治以健脾溫中、益氣補血，處方：黨參30g、干姜15g、甘草10g、炒白術20g、酸棗仁20g、柏子仁20g、當歸10g、白芍15g、熟地20g、丹參15g，阿膠15g(烊化)，三七最細粉10g(兌服)，12劑，服法同上。

三診(2013年1月15日):自訴上述諸癥明顯改善,無明顯不適。復查血常規：Hb 92g/L。隨訪1年，未出現便血。

按語：結合患者癥狀、既往史及輔助檢查診斷為先天性腸道血管畸形,下消化道出血，患者先天體質稟賦特異，腸道陰血絡脈異于常人，易因脈絡受損或固攝無權致血溢脈外，加之素體脾陽虛,中氣不足,此次勞倦過度，飲食不節發病,脾虛下陷,脾不統血,血液統攝無權而便血。患者腸道血管畸形病變范圍廣，無行之有效的治療方法，經西醫內科保守治療后，仍反復出現便血，故尋求中醫藥治療。對于血證，臨證對出血者應“急則治其標”,標急循因而治，當“見血止血”,故結合四診辨證論治以黃土湯為基方,加仙鶴草、藕節炭等止血佳品,合用三七粉，加強固攝止血之功。

2 討論

黃土湯出自張仲景《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》 “下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之”。黃土湯剛柔相濟,溫陽止血而不傷陰,滋陰養血而不礙脾。方中灶心土性溫質重, 溫暖脾胃, 溫中止血, 又能澀腸止瀉,黃土湯以灶心黃土為君藥，《本草備要》謂之“調中止血”,《普濟方》用它“治吐血、瀉血,心腹痛”,可見其溫中止血之效。白術溫腎陽而健脾氣, 使陰能守于內, 陽能護于外, 陰陽相得,人得安和。附子能除臟腑陳寒、三陰厥逆,配伍白術,溫陽健脾。阿膠補血止血, 為補血止血要藥, 直接入藥, 其黏滯之性可增加灶心黃土的功效，配以生地可以滋陰養血。黃芩清熱燥濕, 瀉火解毒, 清肝使木不賊、土不郁, 疏泄正常, 一可制附子燥性, 辛熱而動血之性,以為反佐之品；二可避免阿膠生血之品至火亢而不生血。炙甘草，味甘性平, 補脾益氣，緩急止痛, 調和諸藥。三七化瘀止血，活血定痛，為止血活血補血圣品，《本草綱目新編》記載：三七根，止血之神藥也。《玉揪藥解》記載：三七能和營止血，通脈行瘀，行瘀血而生新血。黃土湯常用于治療脾胃虛寒便血[1]。

腸血管畸形為腸血管發育異常，亦稱血管擴張癥錯構瘤以及末端毛細血管擴張癥，發病率并不高，多數學者認為腸道血管畸形主要發生于年均較大的患者[2]，病因及發病機理尚不清楚, 可能為先天性血管發育異常, 也可能為后天獲得性血管退行性病變, 還可能與慢性腸道黏膜缺血有關，Boley 等[3]認為因血管退行性改變所致。且隨著報道增多，腸道血管畸形所致下消化道出血十分常見,常規檢查方法診斷困難,誤診率高達 48.0%～71.3%[4]。其按肉眼觀察分為三型:局限型、彌散型、瘤樣型[5]。Moore等[6]將其按發病情況分為三類。臨床主要表現為鮮血便或暗紅色血便,診斷主要依靠血管造影和纖維結腸鏡檢查。治療有內鏡下治療：行內鏡下電凝、激光及注射硬化劑等治療[7-9]；外科手術：適用于內鏡下多次治療失敗，及危急的大出血者，避免盲目手術，因術后再出血率高[10-11]；導管灌注藥物：經導管灌注藥物(如垂體后葉素、特利加壓素、血凝酶或氨甲環酸、明膠海綿等)[12]；其它：如雌激素-孕酮治療[13]。

綜上所述，該患者病情特殊，出血情況并非十分危急，選擇中醫藥辨證論治通過多途徑，多靶點作用，進而改善患者癥狀，減少復發情況，提高生存質量，且毒副作用及并發癥風險小，價格低廉，中醫藥治療先天性腸道血管畸形致下消化道出血，有較好的臨床價值。

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(責任編輯：魏曉)

2014-09-02