臨床藥師對1例類風濕性關(guān)節(jié)炎患者開展藥學監(jiān)護探討

張 麗，王 昭，張云芳，寧桃麗

(洛陽正骨醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

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臨床藥師對1例類風濕性關(guān)節(jié)炎患者開展藥學監(jiān)護探討

張 麗，王 昭，張云芳*，寧桃麗

(洛陽正骨醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

目的：通過參與類風濕關(guān)節(jié)炎患者的診療，探討開展患者用藥監(jiān)護的方法。方法：臨床藥師對1例合并高血壓、口服藥物不良反應(yīng)較多的風濕病患者，根據(jù)病情給予不良反應(yīng)監(jiān)護、用藥時間指導、聯(lián)合用藥監(jiān)護以及利用藥學服務(wù)進行針對性的藥學教育。結(jié)果：向臨床醫(yī)生提出合理化的用藥建議，有針對性地進行用藥監(jiān)護和宣教，提高患者的依從性和治療效果，并有效保證患者的用藥安全。結(jié)論：有針對性地進行用藥監(jiān)護和患者教育是臨床藥師發(fā)揮應(yīng)有作用，保證患者用藥安全有效的重要措施。

類風濕性關(guān)節(jié)炎；高血壓；臨床藥師；藥學監(jiān)護；患者教育

類風濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為主要病理表現(xiàn)的慢性、系統(tǒng)性和破壞性自身免疫性關(guān)節(jié)疾病。我國RA發(fā)病率約為0.4%，全世界約為0.5%～1.0%。其病理特點為關(guān)節(jié)滑膜在多種炎性因子的刺激下呈類腫瘤樣無限增生、新血管形成、關(guān)節(jié)囊增厚，增生的滑膜表面形成血管翳，并最終破壞關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨，使關(guān)節(jié)畸形并失去功能[1]。類風濕性關(guān)節(jié)炎的治療藥物目前主要有非甾體抗炎藥、慢作用抗風濕藥、糖皮質(zhì)激素和生物制劑等[2]，而這幾類抗風濕藥物均具有較多的不良反應(yīng)。作為一名臨床藥師，利用自身專業(yè)藥學知識參與藥物治療，提出合理的藥學監(jiān)護措施，對患者進行用藥健康教育，可避免藥源性不良反應(yīng)的發(fā)生，保證患者用藥安全、有效。

1 病例

1.1 患者基本情況

患者男性，59歲，53kg，既往高血壓病史2年余，按醫(yī)囑服降壓藥尼群地平、氫氯噻嗪及螺內(nèi)酯，血壓控制在135～140/80～85mmHg。患者兩年前因受涼出現(xiàn)雙手腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)及雙踝關(guān)節(jié)困痛，未經(jīng)檢查，自行購買并服用中藥，服藥初期效佳，但后續(xù)服藥效不佳；2012年11月雙膝關(guān)節(jié)疼痛加重，行走困難，急到醫(yī)院就診，門診診斷為“類風濕性關(guān)節(jié)炎”，按醫(yī)囑服用甲氨蝶呤片、強的松、萘痛膠囊，疼痛癥狀緩解；半月后口服藥服完，于醫(yī)院復診，續(xù)服甲氨蝶呤片、雷公藤多苷片、萘痛膠囊及醋酸潑尼松龍片，因未能按醫(yī)囑服用，效果不佳；近一個月來右膝疼痛加重，不能活動，遂來我院就診，經(jīng)門診以“類風濕性關(guān)節(jié)炎急性期”為診斷收住院治療。

1.2 專科檢查

患者一般情況無異常。右手中指末節(jié)屈曲尺偏畸形；雙手掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)可觸及硬性突起；右肩關(guān)節(jié)壓痛陽性，雙腕關(guān)節(jié)壓痛陽性，雙膝關(guān)節(jié)壓痛，屈伸時有明顯摩擦感；雙踝關(guān)節(jié)壓痛，活動輕度受限；其余關(guān)節(jié)活動自如。

1.3 輔助檢查

患者住院期間各項檢查指標見表1，血壓監(jiān)測結(jié)果見圖1。

表1 患者住院期間檢驗結(jié)果

圖1 住院期間血壓監(jiān)測

1.4 臨床診斷

中醫(yī)診斷：尪痹病，痰瘀互結(jié)證。

西醫(yī)診斷：類風濕性關(guān)節(jié)炎，急性期。

1.5 藥物治療

患者住院期間用藥情況見表2。

表2 患者住院期間用藥情況

2 病程記錄

患者入院第1天，檢驗值顯示血象較高，白細胞值為14.04×109/L，肝功能正常、心電圖正常。給予頑痹清丸、正清風痛寧緩釋片、枸櫞酸雷尼替丁膠囊口服，鹿瓜多肽靜脈滴注，本院自擬草藥方劑雷烏方進行熏洗治療。患者有高血壓病史，第2天患者血壓140/85mmHg，給予尼群地平片、酒石酸美托洛爾聯(lián)合降壓治療。第3日，病人炎性指標及血沉升高，給予克林霉素磷酸酯點滴以抗炎。血糖提示異常，遂調(diào)整鹿瓜多肽的溶媒，并囑病人低糖飲食。第4天和第5天給予糖皮質(zhì)激素類藥物醋酸潑尼松龍片、慢作用藥物來氟米特片、植物祛風寒濕邪類藥物雷公藤多甙片抗風濕治療。隨后幾日病人多關(guān)節(jié)疼痛減輕，雙膝關(guān)節(jié)活動改善，行走時僵硬感稍減輕。第13日患者咽痛、咳嗽、流黃涕，給予喜炎平靜滴以清熱解毒，消腫散結(jié)。第19日化驗結(jié)果顯示病人風濕因子、血沉和血小板值均下降，顯示風濕得到控制。患者轉(zhuǎn)氨酶升高，藥師考慮可能與藥物不良反應(yīng)有關(guān)，建議減少來氟米特片劑量，給予保肝藥并加強監(jiān)測。醫(yī)師采納，減少來氟米特劑量并聯(lián)用葡醛內(nèi)酯片和復方甘草酸苷片口服以保肝降酶。入院第20日患者病情穩(wěn)定，舌脈及查體無變化。病人主動要求出院，醫(yī)師準予出院。

3 藥學監(jiān)護

3.1 NSAIDs使用風險評估

NSAIDs是消炎鎮(zhèn)痛的一線藥物，其能使關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬、功能障礙等癥狀迅速緩解。然而NSAIDs的胃腸道、心血管和腎臟不良反應(yīng)也越來越引起重視，其中上消化道損傷(如無癥狀型黏膜損傷、腹痛、消化不良、并發(fā)性潰瘍或出血等)在臨床較常見。使用NSAIDs后的上消化道內(nèi)鏡損傷可達24%。NSAIDs相關(guān)性上消化道出血的危險因素包括高劑量或長期使用NSAIDs、高齡、上消化道出血史[3]。因此，對該患者使用NSAIDs的風險應(yīng)綜合評估，藥師建議盡量不使用非甾體抗炎藥，如病情要求必須使用，建議應(yīng)用COX-2選擇性抑制劑。并且由于多數(shù)抗風濕藥物均有不同程度的胃腸道不良反應(yīng)，建議同時給予胃黏膜保護藥。治療過程中患者未出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)。

3.2 指導患者正確服藥

參照時辰藥理學原理，人的血壓在l天24h中有一定變動規(guī)律，大多呈“兩峰一谷”的長柄“勺型”狀態(tài)波動，即9-11時、16-18時最高，從18時起開始緩慢下降，至次日凌晨2-3時最低，所以，高血壓患者最好能在血壓自然升高的2個高峰前半小時用藥，使藥物作用達峰時間正好與血壓自然波動的兩個高峰期吻合，產(chǎn)生最好的降壓作用[4]。因此建議患者早上7時和下午14時服用降壓藥，且住院期間密切監(jiān)測患者血壓，患者期間血壓控制穩(wěn)定(見圖1)。

3.3 藥品不良反應(yīng)監(jiān)護

類風濕關(guān)節(jié)炎藥物治療多聯(lián)合使用，本病例在治療過程中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物醋酸潑尼松龍片，藥師建議短療程小劑量使用，未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。慢作用藥物來氟米特片存在胃腸道、肝臟毒性、過敏等不良反應(yīng)，使用時應(yīng)定期監(jiān)測血常規(guī)和肝功能[5]；植物類祛風寒濕邪藥物雷公藤多甙片和正清風痛寧緩釋片可能存在過敏、胃腸道和肝臟酶升高等不良反應(yīng)[6]。因此在抗風濕治療中應(yīng)加強藥物的安全監(jiān)測，并囑患者及時匯報不適癥狀以調(diào)整治療方案。

治療中患者肝臟酶有升高趨勢，藥師結(jié)合患者用藥，分析可能是來氟米特片引起的不良反應(yīng)，但該藥是抗風濕慢性作用藥物，長期使用才能顯示較好的療效，且說明書中顯示LT升高在正常值2倍以內(nèi)(<80)，可繼續(xù)監(jiān)測，并按療程服用；如果患者肝藥酶繼續(xù)升高或維持至80U/L～120U/L，則應(yīng)中斷治療。因此，藥師建議繼續(xù)按療程服藥，并嚴格定期監(jiān)測肝功能，同時給予保肝藥物治療。

3.4 患者教育

患者入院時，藥師根據(jù)患者年齡、病癥及治療藥物品種進行用藥宣教，指導患者規(guī)律服藥，自我監(jiān)測所用藥物的常見不良反應(yīng)。大部分藥物都可能受到煙酒茶等影響[7]，而患者應(yīng)用的某些藥物對飲食也有特殊要求，如在應(yīng)用正清風痛寧治療過程中,患者飲酒、進食高蛋白類食物或者富含高脂肪的食物會引起機體皮膚瘙癢[8]。因此，囑患者服藥期間不要抽煙、喝酒并進行低鹽低脂低蛋白飲食，注意休息，避免勞累、感冒。患者出院時進行出院教育和用藥監(jiān)護(見表3)。住院服藥期間出現(xiàn)肝臟酶上升情況，囑其出院后定期監(jiān)測，出現(xiàn)持續(xù)升高情況及時停藥或與醫(yī)師和藥師聯(lián)系更改治療方案，此外患者住院期間血糖指標稍高，出院后應(yīng)注意低糖飲食并定期復查血糖情況。

表3 患者出院帶藥及藥學監(jiān)護

4 討論

患者入院時類風濕因子水平高、血沉加快、C-反應(yīng)蛋白升高，顯示類風濕關(guān)節(jié)炎處于較強的活動期，同時伴有白細胞升高，有感染可能。因此，對類風濕急性期的抗炎抗風濕治療貫穿患者住院治療的全程。

類風濕患者治療藥物多為聯(lián)合用藥，且多采用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛類、糖皮質(zhì)激素類、生物制劑等，不良反應(yīng)常有發(fā)生，臨床藥師的藥學監(jiān)護在預防和控制類風濕藥物不良反應(yīng)方面起到了積極作用。

患者教育和用藥監(jiān)護是臨床藥師日常開展工作的一個重要組成部分，對提高藥物治療效果和患者依從性有著非常重要的作用[9]，也是臨床藥師發(fā)揮應(yīng)有作用、保證患者用藥安全有效的重要措施。而類風濕患者的診斷分型和臨床用藥較為復雜，臨床藥師應(yīng)加強針對該病種用藥類型、臨床聯(lián)合用藥、藥物不良反應(yīng)的學習，并積極與醫(yī)生和護理人員溝通，建立個體化用藥方案，才能對風濕病患者的用藥安全起到更好的監(jiān)護作用。

[1] 陳燕，李世剛.中藥多糖防治類風濕性關(guān)節(jié)炎的研究進展[J].中國實驗方劑學雜志,2011,17(1): 202.

[2] 聶英坤，張鳳山，孫鳳琴.類風濕性關(guān)節(jié)炎的治療現(xiàn)狀與進展[J].臨床薈萃,2004,19(2):119.

[3] 姚峰.風濕科需慎重選擇非甾體類抗炎藥[J].醫(yī)學綜述,2011,17(20):3099.

[4] 吳巧生.利用時辰藥理指導合理用藥[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2008,8(9):709.

[5] 余彬，羅晶.來氟米特不良反應(yīng)并文獻分析[J].臨床合理用藥雜志,2010,3(20):8.

[6] 王從品，吳玉林.類風濕關(guān)節(jié)炎的治療現(xiàn)狀及研究進展[J].藥學進展, 2005,29(1):13.

[7] 譚正清.藥物與食物煙酒茶及藥物之間的相互作用[J].時珍國醫(yī)國藥,2005,16(5):436.

[8] 吳娟，李燕紅.正清風痛寧藥物治療的副作用及防治[J].中國醫(yī)藥導刊,2012,14(2):250.

[9] 鐘雪，張亞同，胡欣，等.1例可疑繼發(fā)性高血壓患者的藥學監(jiān)護[J].中國藥物警戒,2013,10(2):119.

(責任編輯：魏 曉)

Investigate of Pharmaceutical Care on a Rheumatoid Arthritis Patients by Clinical Pharmacists

Zhang Li, Wang Zhao，Zhang Yunfang*,Ning Taoli

(Luoyang Orthopedic Hospital, Henan 471002, China)

Objective:To discuss the method of pharmaceutical care by participating in the treatment of rheumatoid arthritis patients. Methods:Clinical pharmacists monitored the adverse drug reactions, guided the time of take medicine, tutelaged drug combination and provided medication education to a patient suffering RA and following hypertension. Results:Patients' compliance, therapeutic effect and medication safety were all improved by given clinical drug rationalization suggestions, targeted medication guardianship and education.Conclusion:Targeted for supervision and patient education by clinical pharmacists were important measures to guarantee the safe and effective for treating patients.

Rheumatoid Arthritis; Hypertension; Clinical Pharmacists; Pharmaceutical Care；Patient Education

2014-08-25

張麗(1986-)，女，河南省洛陽正骨醫(yī)院藥師，研究方向為醫(yī)院藥學、臨床藥學。

張云芳，女，河南省洛陽正骨醫(yī)院副主任藥師，研究方向為醫(yī)院藥學、臨床藥學。

R593.22

A

1673-2197(2015)01-0131-03

10.11954/ytctyy.201501068