1型糖尿病患者的血糖監測

李偉 肖新華

中國醫學科學院北京協和醫院內分泌科

1型糖尿病患者的血糖監測

李偉 肖新華

中國醫學科學院北京協和醫院內分泌科

Blood Glucose Monitoring in Type 1 Diabetes

隨著全球糖尿病發病率的高速遞增，糖尿病管理逐漸成為了一個熱點問題。一直以來，血糖監測都是糖尿病管理中多項干預措施的最重要組成部分。目前臨床使用的血糖監測方法主要包括，SMBG（self m onitor b lood g lucose自我血糖監測），CGM（continuous g lucose m onitor持續血糖監測）和HbA1c (糖化血紅蛋白)監測等等。對于1型糖尿病患者來說，由于其本身的發病機制不同于2型糖尿病，患者的血糖波動更大，無癥狀低血糖和高血糖，乃至急性并發癥的發生率更高。因此，血糖監測對于1型糖尿病患者的管理意義更為重大。本文將結合ADA 2014年的最新1型糖尿病管理立場聲明對1型糖尿病患者常用的血糖監測方式進行解讀。

一、 SMBG

DCCT 研究表明，SMBG可以幫助糖尿病患者達到血糖的良好控制，從而顯著延緩并發癥的發生發展。目前，SMBG也是臨床應用最廣泛和最有效的血糖監測手段。SMBG 有利于患者對治療反應進行快速的自我評價，而且對于預防低血糖、調整藥物治療方案（特別是調整餐前胰島素劑量）、合理規劃飲食結構和運動有著重要的指導意義。

結合ADA2014年最新發布的1型糖尿病管理立場聲明，我們建議1型糖尿病患者在進餐前后、加餐前后、運動前后、睡前、即將開始比較重要的工作前（例如駕駛）、生病或應激狀態發生時、懷疑有低血糖時和低血糖處理后，都應進行SMBG。這些監測有助于全面了解患者的血糖譜，評估計算餐前胰島素用量和碳水化合物比值，和保障患者的安全。當然，醫生應根據患者的血糖控制目標、以往血糖控制情況、年齡、并發癥和合并癥情況、飲食及運動規律等指導患者制定個體化的監測頻率和監測時間點。研究顯示，相對于每天0～5次的血糖監測而言，增加SMBG頻率與更低的HbA1c水平明顯相關，并能顯著減少DKA和低血糖的發生。大體上，我們推薦1型糖尿病患者大約每天需要進行6～10次血糖監測，對于患病兒童等特殊群體，甚至每天需要監測10次以上的血糖。對于兒童患者，除了需要額外增加血糖監測次數外，還要保證兒童的監護人對血糖監測非常了解，兒童在學校期間也應進行血糖的自我管理。

SM BG是伴隨1型糖尿病患者終身的血糖監測手段。醫生應保證患者能夠得到連續的指導和定期評估。要確保監測工具的準確性和患者操作技術的正確性，并堅持在每次隨訪時和患者共同進行回顧分析以充分利用SMBG的數據。對于具備良好自我管理能力的患者，醫生可以指導患者學習如何根據SMBG數據來自我調整飲食、運動和胰島素治療方案。

二、CGM

動態持續血糖監測（CGM）是近年來廣泛應用的血糖監測技術。CGM傳感器可以對組織間液葡萄糖濃度（和血漿葡萄糖濃度具有良好的相關性）進行實時監測。目前臨床上使用的大多數CGM設備大約每5分鐘記錄一次血糖數值，從而可以更精確的反映血糖變化曲線，特別是在夜間的血糖監測方面的價值明顯優于SMBG。CGM技術與胰島素泵的聯合應用，例如配備有低血糖暫停功能的胰島素泵，能夠明顯降低有夜間低血糖發作史的患者夜間低血糖的發生率。當然，在進行CGM期間，患者仍需要進行SMBG，因為傳統的CGM數據顯示有滯后性，需要在監測結束后才可以下載分析數據。而且即使是新型的實時顯示CGM，其傳感器所記錄的血糖值也需要和SMBG進行校正。

薈萃分析顯示，同SMBG相比，CGM可以進一步降低Hb A1c 0.26%至0.5%，且不增加低血糖發生率，CGM的頻繁使用是Hb A1c下降的最大預測指標。但是CGM在兒童1型糖尿病患者中的優勢不如成人顯著。

ADA的立場聲明指出，CGM是降低成人HbA1c水平的有效手段，且不增加低血糖發生率，同時可以減少兒童患者的血糖變異。所有年齡段患者的血糖改善都和使用CGM的頻率相關。

三、HbA1c

糖化血紅蛋白（Hb A1c）一直是最為重要的血糖監測指標。所有患者從診斷糖尿病開始，都應定期檢測HbA1c。由于血紅蛋白的壽命是120天，HbA1c可以有效地反映2～3個月的平均血糖水平。Hb A1c是評估血糖控制情況和預測糖尿病慢性并發癥發生發展的重要指標。研究表明，Hb A1c降低至7%以下或接近7%可以減少糖尿病微血管并發癥的發生，在糖尿病的診斷確立后即快速達到這個目標可以減少遠期大血管并發癥的發生。因此，對于大多數非懷孕期的1型糖尿病患者來說，HbA1c的合理控制目標是7%。然而HbA1c的控制目標也需要個體化。對于那些病程短、預期壽命長、對低血糖反應敏感和沒有顯著心血管病變的患者，在沒有顯著低血糖和其他不良事件的前提下，醫生也可以將HbA1c的控制目標設定得更嚴格，例如6.5%。相反，對于有嚴重低血糖發作史、對低血糖感知度低、預期壽命有限、有晚期微血管和大血管并發癥、和有廣泛合并癥的患者，我們建議將Hb A1c的控制目標放寬至8.5%。對于大多數兒童1型糖尿病患者而言，7.5%是更為合理的HbA1c控制目標。

盡管Hb A1c在糖尿病血糖監測中的地位已經得到廣泛的認可，它的臨床應用仍然存在一定的局限性。首先，不同種族的HbA1c之間是否存在差異仍有爭論。其次，貧血、溶血、血紅蛋白病和紅細胞形態異常等情況都會影響HbA1c的水平，難以準確反映血糖水平。另外，DCCT研究中的HbA1c 標準測量方法也尚未全面普及。

ADA指南推薦1型糖尿病患者每三個月監測一次Hb A1c，以便了解患者血糖控制狀態。Hb A1c的監測頻率也要結合患者的臨床情況，治療方案和醫生的判斷。必要時，如血糖不穩定者、孕期1型糖尿病患者等，HbA1c的監測應更加頻繁。

在Hb A1c檢測受到干擾的情況下，可以采用果糖胺（糖化血清蛋白）來評估長期血糖控制情況，它可以反映2周以來的血糖水平。

綜上所述，在1型糖尿病患者的長期隨訪管理中，往往需要聯合使用多種血糖監測方法。醫生應根據患者的特點，并考慮各種監測方法的優點及局限性，來制定個體化的血糖監測方案。而目前國內在1型糖尿病的管理中，無論是醫務人員還是患者本人及家屬，對血糖監測的重視程度及監測頻率還做得很不夠，距離指南的要求還有很大的距離。因此在平時的臨床工作中，我們應加強對于血糖監測知識的宣教，真正做到指南的要求深入人心，來指導我們的診療活動。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.01.009