妊娠糖尿病及其孕期管理和防治措施

代淑香

公主嶺市秦家屯鎮中心衛生院，吉林公主嶺 136114

妊娠糖尿病是糖尿病的一種特殊類型，包括兩種情況，一是小部分懷孕前已確診為1型或2型糖尿病，稱為糖尿病合并妊娠；二是大部分在妊娠期間首次發生或被發現程度不同的糖耐量異常，稱為妊娠期糖尿病。妊娠糖尿病發病率逐年上升，臨床醫護人員要引起重視。在開展基本公共衛生服務過程中，必須明確妊娠糖尿病的基本知識，并做好相應的預防和治療工作，使孕婦順利渡過妊娠期，保證母胎（嬰）身心健康。

1 病因、發病機制和危害

兩種妊娠糖尿病的發病機制基本相似，都有胰島素抵抗和胰島素不足，都有糖代謝異常的基本表現。

1.1 妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病是妊娠期最常見的合并癥之一，是指懷孕前血糖正常，在妊娠期間出現糖尿病之表現。分娩后數孕婦糖尿病可消失，部分人有轉為2型糖尿病的危險。國內重視妊娠期糖尿病的篩查工作，該病檢出率逐步在升高。

2%~3%的孕婦尤其是肥胖和高齡孕婦，在妊娠期間會出現妊娠期糖尿病。這是因為隨著孕周增加，可逐漸提高胎盤分泌胎盤泌乳素、催乳素、孕激素等激素的分泌數量。在外周組織中激素有較強的抵抗胰島素功能，降低胰島素敏感性。為了維持妊娠期糖代謝平衡，孕婦胰島細胞增生肥大，提高了胰島素的分泌數量增加。與非孕期相比，胰島素增加2~3倍分泌量，也明顯增加餐后胰島素代償性分泌數量。妊娠24~28周可出現妊娠期糖尿病，高峰期在妊娠32~34周。如果此時期孕婦胰島細胞分泌胰島素的數量較低，會因糖代謝紊亂而導致妊娠期糖尿病的發生。

1.2 妊娠合并糖尿病

妊娠合并糖尿病是指在懷孕前孕婦已經罹患1型或2型糖尿病，約占妊娠糖尿病的10%~20%。此類孕婦應合理控制妊娠期血糖水平。妊娠可加重原有糖尿病及并發癥的病情，提高了胰島素的使用機率，較妊娠期糖尿病對母胎（嬰）影響更大。

1.3 危害

對母體的可造成流產、妊高征、感染、酮癥酸中毒、羊水過多、手術率高、產道損傷、產后出血等危害，控制不佳，病變發展快，可引發腎病、視網膜病變等糖尿病并發癥的發生。可引發胎嬰兒出現肢體畸形、流產、死胎（嬰）、巨大兒、新生兒低血糖、黃疸、呼吸困難綜合征、心肌病變、低血鈣和血鎂、高血磷等危害的發生。

2 妊娠糖尿病相關危險因素

2.1 孕婦種族和民族

不同種族（民族）妊娠糖尿病發病率之間的差異明顯，總體發病率約1%~14%[1]，華人和亞洲人發生率比其他種族高3~7倍[2]，美國為4%~7%，中國大陸為1%~5%[3]。

2.2 孕婦年齡

妊娠糖尿病與孕婦年齡有正相關關系，既往研究表明孕婦年齡的增加是妊娠糖尿病的高危因素。高齡孕婦好發病因病機尚未完全民卻，可能與高齡使機體糖耐量降低，年齡逐漸增長使肥胖發生率升高等因素有關。妊娠本身可以促進糖尿病的發生發展，年齡增長提高了發病率水平，孕婦年齡在30歲以上，可明顯增加發病率。研究業已表明，35歲以上孕婦糖篩查異常率和發病率分別是25歲以下孕婦的2~4倍和5.5倍[4]。所以高齡尤其是30歲以上的孕婦，要加強產前健康教育，孕期進行產前檢查應系統并行血糖定期監測，早發現早診斷早治療，將母嬰危害降低到最低程度。

2.3 孕婦體質量

妊娠糖尿病與孕婦體質量有關，當BMI在25以上時，發病風險可增加。如今中國大陸妊娠期婦女大多為獨生子女，一旦懷孕，家人格外關注，大量攝入高脂肪和高熱量食物，營養過剩，加之運動量減少，肥胖比例增加。肥胖者有較高的胰島素抵抗性及葡萄糖不耐受性，脂肪對胰島素不敏感，接受胰島素作用的能力較弱，致使過多分泌胰島素，損害胰島結構及其功能，妊娠糖尿病發生危險增加[5]。肥胖不僅與妊娠糖尿病發病率相關，超重、肥胖和嚴重肥胖孕婦發生妊娠糖尿病的機會比正常體質量者更高[6]。所以孕期要注意均衡攝入營養，合理控制體質量，盡可能地降低并發癥發生機會，保護母嬰健康。

2.4 孕婦的文化程度和居住環境

孕婦的文化程度和居住環境也是妊娠糖尿病發生的危險因素，一般具有較高文化水平和城鎮居住孕婦的患病率水平較低。可能由于文化程度越高的孕婦，妊娠期能夠均衡攝入營養，牛奶、新鮮水果和蔬菜等攝入量會適當增加，避免大量攝入高脂肪和高熱量食物，且能做到孕期運動適當，避免過度增加不必要的體質量；同時該群體重視和定期產前檢查，能夠按照醫務人員的要求預防和減低妊娠糖尿病等妊娠期并發癥的發生機會。相反，如果孕婦的文化水平較低，居住地為農村，由于缺乏科學文化知識。對產前檢查重視程度不夠，可能存在飲食結構和生活方式不合理現象，認為攝入食物量越大，新生兒體質量越高，說明胎兒發育越好，體格健康。

3 孕期管理

基層衛生院全科醫生要按照規定對轄區內所有孕24周孕婦進行糖尿病篩查，以便及早發現、早期診斷和早期治療妊娠糖尿病。加強產前健康教育，向孕婦介紹妊娠糖尿病的相關知識，使其充分認識到妊娠糖尿病對母嬰（胎）兒的危害，做到孕期攝入合理營養，控制體質量在理想范圍內，順利完成妊娠過程，保證母嬰安全。

全科醫生應根據妊娠糖尿病孕婦的實際進行心理治療和護理，使其保持情緒穩定，心情舒暢，積極配合治療，抱枕獲得的療效滿意。

控制血糖良好能預防和減低母嬰并發癥的發生幾率。

合理飲食是妊娠糖尿病治療的基礎，理想飲食能提供維持妊娠所需的各種營養素和熱量，能避免和降低餐后高血糖和饑餓性酮癥酸中毒的發生機會。按標準體質量供給熱量為105~126 kJ/(kg·d)，孕期增加應根據云浮實際適當增加熱量，蛋白質占15%~20%，脂肪占25%~30%，糖類占50%~60%，每日攝入500 g左右蔬菜類食物，每餐搭配高纖維素食品，保證攝入足夠的維生素，使餐前和餐后2 h血糖分別控制在3.3~5.6mmol/L和4.4~6.7mmol/L。

為有效控制血糖，妊娠期順利渡過，囑孕婦應定期不定期檢查空腹和餐后血糖。為提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝，避免過快體質量增長，控制糖尿病在理想范圍，醫生要指導孕婦適當運動。開始運動時間為餐后1 h，一般選擇散步的方式，持續時間在20~40min之間，至少1次/d，控制孕婦體質量增長絕對值保持在10~12 kg之間為宜。

要根據孕婦具體情況掌握應到素應用時機并做到合理應用。初用時應給予較少劑量，之后根據血糖檢測結果對藥物劑量進行合理調整。

加強監測胎兒健康狀況。妊娠28周后，孕婦應掌握自我監護和自行計數胎動數量的技能，孕32周后掌握監護胎心技能，了解胎兒宮內儲備能力。孕期血糖控制正常者，孕39~40周住院待產。

全科醫生應重點監護具有高齡、高體質量、文化程度低和居住農村等具有妊娠糖尿病危險因素的孕婦，預防和顯著降低妊娠糖尿病的發生機會。育齡婦女應具有健康生活行為方式，不提倡過晚生育，保持良好的飲食習慣，適宜的體育鍛煉，保持體質量適宜等措施，定期進行產前檢查，加強圍產期保健，重視計劃生育，在降低妊娠糖尿病發病率的基礎上，還可改善妊娠結局和降低圍生期并發癥的發生率。

4 預防措施

4.1 糖尿病合并妊娠的指導

糖尿病患者不同于普通人，但可結婚可生育。因此，糖尿病人應作好思想準備和預防措施。如果婚后健康狀況良好，糖尿病病情穩定，血糖控制良好，可以考慮妊娠。孕期應定期檢查，如果檢查結果要求行人工流產術，應聽從醫生的建議。

糖尿病患者妊娠前應先咨詢并行全面體格檢查，同時要進行血壓和心電圖檢查、眼底檢查、腎功能和糖化血紅蛋白（HbA1c）等輔助檢查，在確定糖尿病分級的基礎上，尚能確定能否妊娠。準備妊娠的糖尿病患者，孕前前應調整血糖至正常水平并正確應用胰島素且有自我監測能力，在醫生指導和監測下孕婦可以順利完成妊娠并產下健康的嬰兒。

4.2 做好妊娠期糖尿病篩檢工作

妊娠期糖尿病患者有的缺乏典型癥狀，因此，為及時發現和診斷妊娠期糖尿病，唯一的方法是篩查。加強妊娠期的糖尿病篩查與監測的管理，可使孕婦重視該病，達到早咨詢、早檢查、早診斷和早治療的目的。

5 治療措施

5.1 飲食治療

合理飲食能滿足孕婦和胎兒需要的能量，嚴格限制攝入糖類，維持血糖在正常范圍，避免和降低饑餓性酮癥的發生機會。飲食控制3~5 d后測定0點、三餐前30min和餐后2 h血糖水平和尿酮體（血糖輪廓試驗）。嚴格控制飲食后出現尿酮體陽性，應重新調整飲食。

5.2 胰島素治療

根據血糖輪廓試驗結果，結合孕婦個體胰島素敏感性，合理應用胰島素。血糖無法控制在理想范圍，即啟用胰島素治療。胰島素用量個體差異大，應從小劑量開始，隨孕周和血糖檢測結果的不同而調整。超短效胰島素類似物（門冬胰島素）模擬正常人生理胰島素的分泌模式，可皮下注射或靜脈滴注，也可用胰島素泵，餐后血糖控制效果好，低血糖不易發生，不良妊娠結局發生率低，其療效優于常規胰島素[7]。

5.3 孕期監護

認真做好孕期的血糖動態、實驗室檢查和各項相關指標監測。孕婦可居家監測末梢微量血糖，血糖監測也可采用連續動態血糖儀完成，血糖控制不理想時要查尿酮體。在早、中、晚孕期分別測定1次HbAlc，控制空腹、餐前或睡前血糖在3.3~5.3mmol/L之間、餐后1 h血糖在7.8mmol/L以下、餐后2 h血糖在6.7mmol/L以下，糖化血紅蛋白在6.0%以下[8]。

要根據患者的實際情況選擇分娩時機與合理的分娩方式。妊娠糖尿病不是剖宮產的指征，血糖控制理想，胎兒發育正常，產科條件好，應盡量陰道分娩，陰道分娩過程中密切監測血糖、尿糖、尿酮體，產程宜在12 h內結束，產程過長易發生酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險[1]。有巨大兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產科指征者，應行剖宮產；有死胎死產史等應放寬剖宮產指征。在產程中和產后動態監測血糖濃度以調整胰島素的用量。新生兒生后易出現低血糖，出生后30min內進行末梢血糖測定；動態監測血糖變化以便及時發現低血糖，密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發生。

[1]樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2009.

[2]叢林.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療[J].安徽醫學，2009，30(4)：364-365.

[3]曹澤毅.中華婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2004.

[4]楊慧霞.妊娠期糖尿病的流行病學現況[J].中華全科醫師雜志，2005，4（8）：453-455.

[5]楊慧霞,徐先明,孫偉杰,等.妊娠合并糖尿病臨床實踐指南[M].北京：人民衛生出版社，2008.

[6]Chu SY.CallaghanWM,Kim SY,etal.Maternal Obesity and risk of gestational diabetes mellitus[J].Diabetes Care,2007,30(8):2070-2076.

[7]翟桂榮，楊慧霞.人胰島素類似物在妊娠合并糖尿病中的應用評價[J].中國實用婦科與產科雜志，2008，24(6)：470-472.

[8]Prevention IV,Type D.Standards of Medical Care in Diabetes-2011[J].Diabetes Care,2011,37(Suppl 1):S11-S61.