糖尿病合并壞死性外耳道炎2 4例分析

黃成彬，趙麗丹，楊家富，張會利，李麗，任海燕

黑龍江省雞西市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，黑龍江雞西158100

糖尿病合并壞死性外耳道炎2 4例分析

黃成彬，趙麗丹，楊家富，張會利，李麗，任海燕

黑龍江省雞西市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，黑龍江雞西158100

目的壞死性外耳道炎是在臨床中一種罕見的、潛在危及生命的外耳道皮膚和骨質(zhì)進(jìn)行性壞死性炎癥疾病，也是并發(fā)于糖尿病患者中的一種疾病，特別是免疫力低下及老年糖尿病患者發(fā)病率較高。由于臨床癥狀不明顯，與普通外耳道炎難以區(qū)別，因此通常容易引起誤診而加快病情進(jìn)展。該文收集2011年1月—2013年1月期間的24例糖尿病合并壞死性外耳道炎患者有關(guān)資料，對糖尿病合并壞死性外耳道炎患者的臨床治療效果進(jìn)行初步探討。方法 在臨床治療中比較常見的治療方法主要是在壞死性外耳道炎早期采取根治性手術(shù)及術(shù)后對患處清潔換藥將壞死組織清除以利于患處愈合，并與抗生素相結(jié)合進(jìn)行治療，獲得比較明顯的療效。結(jié)果有21例患者的25耳在1.5～2個月后病情得到治愈，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示為陰性，臨床癥狀全部消失，治愈率達(dá)87.5%。3例患者的4耳因受到乳突的影響，實(shí)施乳突根治術(shù)治療后，患者病變部位得到徹底清除，病情得到明顯控制后逐漸好轉(zhuǎn)。結(jié)論 糖尿病合并壞死性外耳道炎在臨床中病情比較復(fù)雜，易威脅患者生命。在治療過程中采用乳突根治術(shù)，并對患者血糖指標(biāo)采取措施進(jìn)行合理控制。提高觀察患者神經(jīng)精神狀況及疼痛等病情，并對患者血糖指標(biāo)做好動態(tài)監(jiān)測管理，加強(qiáng)患者營養(yǎng)攝入，對患者及其家人加強(qiáng)必要的健康教育，并指導(dǎo)其出院后的注意事項(xiàng)，才能獲得良好療效。

糖尿病；壞死性外耳道炎；臨床治療

壞死性外耳道炎是在臨床中一種罕見的、潛在危及生命的外耳道皮膚和骨質(zhì)進(jìn)行性壞死性炎癥疾病，通常在患者外耳道皮膚和骨質(zhì)產(chǎn)生進(jìn)行性、侵襲性破壞患者，也存在擴(kuò)散至周圍組織癥狀，也被稱為惡性外耳道炎，但不屬于惡性腫瘤。在臨床中并發(fā)于糖尿病患者中的一種疾病，特別是免疫力低下及老年糖尿病患者發(fā)病率較高。患者外耳道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果都表現(xiàn)出銅綠假單胞菌感染，非銅綠假單胞菌感染及非糖尿病患者中也可發(fā)生此病。因壞死性外耳道炎早期不具有明顯的臨床癥狀，難以區(qū)別于普通外耳道炎，因此通常由于誤診而引起疾病進(jìn)展速度加快，炎癥對患者顱底發(fā)生侵犯而產(chǎn)生比較嚴(yán)重的后果。目前，在臨床治療中比較常見的治療方法主要是在壞死性外耳道炎早期采取根治性手術(shù)及術(shù)后對患處清潔換藥將壞死組織清除以利于患處愈合，并與抗生素相結(jié)合進(jìn)行治療。該研究收集24例糖尿病合并壞死性外耳道炎患者采取上述方法進(jìn)行治療，并評價臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料

收集2011年1月—2013年1月期間的24例糖尿病合并壞死性外耳道炎患者有關(guān)資料，其中有19例男患者，5例女患者，患者年齡在46～75歲之間，平均年齡51.7歲，病程3個月～2年之間，平均病程10.8個月，患者具有4～11年不等的糖尿病病史，全部患者經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)外耳道分泌物結(jié)果顯示銅綠假單胞菌感染。

1.2 方法

在臨床治療中，根據(jù)患者血糖監(jiān)測情況與內(nèi)科醫(yī)生相結(jié)合對患者血糖進(jìn)行合理控制。再利用細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，對患者進(jìn)行合理用藥。并對患者適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)，相應(yīng)進(jìn)行局部治療，徹底清除外耳道壞死組織，再對外耳道采用3%雙氧水進(jìn)行清洗后，對創(chuàng)面采用多粘菌素B進(jìn)行沖洗，對患者創(chuàng)面采用紗條并浸有敏感藥物進(jìn)行填塞，每日處理創(chuàng)面2次。

2 治療過程中的要點(diǎn)

2.1 病情觀察

2.1.1神經(jīng)精神癥狀 壞死性外耳道炎在臨床中通常發(fā)病較急，主要有耳流膿，具有較明顯的耳痛并不斷加重的表現(xiàn)。如診治疼痛不及時，患者病情就會不斷發(fā)展并對顱腦侵犯產(chǎn)生神經(jīng)精神等一些癥狀，因此重點(diǎn)要觀察好患者病情。該研究收集的部分病例中，在治療期間曾呈現(xiàn)出侵犯顱底炎癥的癥狀，使患者發(fā)生面癱且時有意識不清、嗜睡等癥狀，因患者也同時產(chǎn)生糖尿病酮癥酸中毒，使病情突然向嚴(yán)重方向發(fā)展，在治療期間嚴(yán)格按照醫(yī)生叮囑采用胰島素泵使血糖指標(biāo)得到降低，進(jìn)而對酸中毒進(jìn)行糾正，使患者體內(nèi)電解質(zhì)達(dá)到平衡，并應(yīng)用抗生素以利于抗感染。患者吸入氧氣保持2 L/min速度，同時對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，檢查相應(yīng)指標(biāo)。

在治療過程中對患者進(jìn)行定期巡查，對患者耳痛情況每天評估2次，主治醫(yī)生在每次查房時都應(yīng)對患者意識狀況進(jìn)行認(rèn)真評估，對包扎敷料存在血膿性滲出物情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，如：39歲男性患者入院時體溫為36.8℃、血?dú)夥治鼋Y(jié)果為pH7.296、中性粒細(xì)胞14.6×109/L、血常規(guī)白細(xì)胞 21.7×109/L、尿糖 2＋、血糖 13.37 mmol/L、血沉52 mm/h、血鉀4.49 mmol/L、微量尿酮體。入院3 d后復(fù)查結(jié)果為，血常規(guī)中白細(xì)胞9.8×109/L、中性粒細(xì)胞8.5×109/L、血糖 5.89 mmol/L、血沉 67 mm/h、尿糖和尿酮體檢測結(jié)果呈陰性。入院一周后血沉為29 mm/h，直到出院時白細(xì)胞達(dá) 6.2×109/L、血沉 18 mm/h、血糖 6.8 mmol/L。一些患者在耳鼻咽喉檢查時也沒有出現(xiàn)侵犯顱底的炎癥表現(xiàn)。

2.1.2疼痛 壞死性外耳道炎患者一般都表現(xiàn)出劇烈疼痛，而且劇烈難忍，由于受到疼痛刺激也將對切口愈合產(chǎn)生不利影響，但對鎮(zhèn)痛藥物的盲目應(yīng)用也不利于觀察患者的病情，所以，安排患者病房位于護(hù)士站附近的最里面，不只是便于對患者病情的觀察，也能免受病房其它患者打擾。在對患者治療不產(chǎn)生影響的基礎(chǔ)上，盡可能為患者創(chuàng)造舒適肅靜的住院環(huán)境。對患者疼痛程度采用視覺模擬評分法進(jìn)行客觀評估，評分在低于6分的情況下，指導(dǎo)患者控制疼痛應(yīng)采用諸如欣賞比較舒緩的輕音樂，與家屬朋友閑聊等對注意力分散的方法。若患者疼痛評分高于7分時，經(jīng)醫(yī)生評估得到分?jǐn)?shù)后，采用解熱鎮(zhèn)痛藥對患者疼痛進(jìn)行合理控制，盡可能不采用強(qiáng)阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，以避免應(yīng)用藥物起到鎮(zhèn)靜作用后對患者表現(xiàn)出的真實(shí)狀況進(jìn)行掩蓋，影響臨床治療效果[1]。

上述病例因炎癥對其顱底產(chǎn)生侵襲，在開始治療階段表現(xiàn)出比較明顯的疼痛，在疼痛評分中有4 d都被評為8分，在確有需要的情況下，按照醫(yī)囑對患者服用1片散利痛用于對疼痛的控制，經(jīng)采取抗感染治療方法并實(shí)施手術(shù)后，患者疼痛評分都低于6分。因?qū)颊叩募膊“l(fā)現(xiàn)及時，炎癥還沒有對患者侵襲較深位置，除術(shù)后前兩天疼痛評分為6分外，其它幾天的疼痛評分都低于5分[2]。

2.2 患者血糖管理

該研究病例中，有2例患者呈現(xiàn)出比較明顯的酮癥酸中毒癥狀，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)采用胰島素泵治療方法以降低血糖，對患者餐前、餐后2 h、睡前及凌晨3時的血糖指標(biāo)分別進(jìn)行監(jiān)測，并指派專職護(hù)理人員對胰島素泵應(yīng)用情況進(jìn)行巡查管理，在醫(yī)生確定應(yīng)用胰島素泵的醫(yī)囑后，由專職護(hù)理人員對患者應(yīng)用的胰島素泵進(jìn)行安裝。因醫(yī)院采用血糖管理模式，全院糖尿病患者應(yīng)根據(jù)治療實(shí)際需要對血糖進(jìn)行調(diào)整，由有關(guān)主治醫(yī)生提出會診要求后，在內(nèi)分泌醫(yī)生管理下合理調(diào)整患者血糖指標(biāo)，患者需要調(diào)整血糖后，在術(shù)后2 d時若血糖指標(biāo)偏低，可根據(jù)醫(yī)囑采用胰島素泵對患者血糖進(jìn)行調(diào)整，胰島素在8～15時應(yīng)按照0.7 IU/h，15～24時應(yīng)按照0.5 IU/h進(jìn)行。糖尿病專職護(hù)理人員與病房護(hù)理人員雙方確認(rèn)后及時進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整并認(rèn)真予以記錄，然后由內(nèi)分泌科醫(yī)生結(jié)合患者的實(shí)際血糖檢測指標(biāo)，并與攝食情況相參考，改變對應(yīng)用胰島素的調(diào)整，每天當(dāng)班護(hù)理人員應(yīng)巡查不少于1次并認(rèn)真記錄應(yīng)用胰島素泵情況。若發(fā)現(xiàn)無法及時采取措施進(jìn)行處理的問題，就需要專職糖尿病護(hù)理人員協(xié)助采取有效措施進(jìn)行解決。如一位52歲女性患者，平時每天晚餐前服用2 mg瑞格列奈，入院后對患者空腹、餐后2 h血糖進(jìn)行定期監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果顯示，患者餐后血糖呈現(xiàn)較大的波動，在5.4～13.2 mmol/L，根據(jù)醫(yī)囑要求，需要對瑞格列奈服用情況進(jìn)行調(diào)整，應(yīng)調(diào)整為每天早晚餐前服用1 mg[3]。

上述的39歲男性患者出院當(dāng)天檢測患者空腹血糖為6.0 mmol/L，早餐后2 h檢測血糖指標(biāo)為10.8 mmol/L。上述的52歲女性患者出院當(dāng)天檢測患者空腹血糖為6.7 mmol/L，早餐后2 h檢測血糖指標(biāo)為9.1 mmol/L。

2.3 營養(yǎng)支持

該研究病例中的39歲男性患者具有比較嚴(yán)重的病情，自發(fā)病期間開始胃納差，主要采用流質(zhì)飲食，經(jīng)營養(yǎng)科會診后再采用糖尿病流質(zhì)飲食，保持在600～800 kCal/d天總熱量的飲食攝取。在兩餐之間為患者提供相應(yīng)的流質(zhì)點(diǎn)心，因每日患者攝入營養(yǎng)只達(dá)到正常所需的1/3左右，因此可對患者同時補(bǔ)充糖鹽水。手術(shù)后患者將不同程度地增加機(jī)體消耗，患者術(shù)后一周通常都發(fā)生情況好轉(zhuǎn)，飲食可調(diào)整為糖尿病半流質(zhì)，每天將攝取的熱能提高到1500 kCal左右，但還明顯低于正常飲食需要，飲食不足的差額部分可采用口服500 mL/d瑞代進(jìn)行補(bǔ)充[4]。

該研究病例中的52歲女性患者通常表現(xiàn)出較好情況，身高168 cm，體重68 kg，注意到患者具有較大年齡，血糖還能達(dá)到有效控制，術(shù)后對患者進(jìn)行營養(yǎng)會診，建議采用糖尿病普食軟食，每天控制患者攝入總熱量保持在1800 kCal左右。

2.4 對患者及家人加強(qiáng)健康教育

因患者在臨床中的病情普遍表現(xiàn)出迅速變化的狀態(tài)，在住院治療期間，特別要做好患者及其家人的宣傳教育工作，以使其對醫(yī)護(hù)人員的治療進(jìn)行積極配合，進(jìn)而獲得良好的治療效果[5]。

該研究病例中的39歲男性患者術(shù)后產(chǎn)生意識不清狀態(tài)，患者頭應(yīng)盡可能向患側(cè)進(jìn)行偏轉(zhuǎn)，要求患者及其家人配合，這不僅對于引流患者中耳分泌物比較有利，也能避免發(fā)生患者誤吸情況；在此患者能夠完全恢復(fù)意識并保持清醒狀態(tài)后，要求其家人若患者再發(fā)生面癱及嗜睡等臨床癥狀表現(xiàn)時，應(yīng)及時告知護(hù)理人員及時進(jìn)行處置[6-8]。

對胰島素泵進(jìn)行安裝過程中，對應(yīng)用胰島素泵的注意事項(xiàng)由專職糖尿病護(hù)理人員認(rèn)真向患者及其家人進(jìn)行介紹，諸如管路盡量避免發(fā)生纏繞、彎折情況，應(yīng)用中不可受到劇烈撞擊。在患者采取核磁共振和放射檢查過程中，要將胰島素泵取下以免發(fā)生一定程度的損壞。不可任意按胰島素泵上任一按鍵，對胰島素輸注量也不能進(jìn)行隨意調(diào)整，以免出現(xiàn)意外。要求患者在發(fā)生手抖、心慌、乏力、出冷汗等低血糖癥狀表現(xiàn)時，應(yīng)向護(hù)理人員及時告知。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的耐心細(xì)致地治療與護(hù)理，上述的39歲男性患者在意識不清的治療過程中沒有出現(xiàn)誤吸情況，中耳分泌物得到順暢引流，在采用胰島素泵治療期間使其血糖指標(biāo)得到良好控制，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖事件。52歲女性患者在術(shù)后初期出現(xiàn)較多的滲出物，在主治醫(yī)生對病房的正常巡視過程中，發(fā)現(xiàn)患者敷料出現(xiàn)較多的滲出物，及時采取相應(yīng)措施，對患者患處的敷料進(jìn)行及時更換，以避免產(chǎn)生任何感染情況。

3 結(jié)果

該研究中的24例患者，經(jīng)采用上述治療方法進(jìn)行治療后，有21例患者的25耳在1.5～2個月后病情得到治愈，菌培養(yǎng)結(jié)果顯示為陰性，臨床癥狀全部消失，治愈率達(dá)87.5%。3例患者的4耳因收到乳突的影響，實(shí)施乳突根治術(shù)治療后，患者病變部位得到徹底清除，病情得到明顯控制后逐漸好轉(zhuǎn)。

4 討論

在臨床中對于糖尿病合并壞死性外耳道炎患者應(yīng)加強(qiáng)重視程度，并提高認(rèn)識，在糖尿病患者對其外耳道疼痛腫脹狀態(tài)進(jìn)行主訴時，若患者同時伴隨的分泌物有異味，就要考慮是否為壞死性外耳道炎。經(jīng)過菌培養(yǎng)患者外耳道分泌物，就能夠?qū)Υ瞬∵M(jìn)行確診。因糖尿病患者通常表現(xiàn)出移行白細(xì)胞速度遲緩，并降低吞噬功能，淋巴細(xì)胞不具有良好反應(yīng)，并發(fā)生損壞其調(diào)理作用，同時糖尿病導(dǎo)致阻塞血管狹窄管腔，使患者微循環(huán)發(fā)生不同程度的障礙等，都是產(chǎn)生糖尿病合并壞死性外耳道炎的重要原因。因此，對患者血糖指標(biāo)的合理控制就顯得十分重要。治療糖尿病合并壞死性外耳道炎的關(guān)鍵在于患者全身用藥的科學(xué)合理，并采取妥善的局部處理。不只是使患者的疼痛等臨床癥狀得到有效緩解，還能使治療療程得到明顯縮短[9]。

隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高及人們飲食結(jié)構(gòu)的不斷變化，糖尿病患者也呈現(xiàn)出不斷增長的趨勢，但不合理的應(yīng)用抗生素使感染銅綠假單胞桿菌的概率明顯增高，所以，耳鼻喉醫(yī)師在臨床中應(yīng)特別重視糖尿病合并銅綠假單胞桿菌感染的壞死性外耳道炎，及時采取措施進(jìn)行治療，以免對患者病情產(chǎn)生延誤。

5 結(jié)語

綜上所述，糖尿病合并壞死性外耳道炎在臨床中具有比較復(fù)雜的病情，容易對患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。在治療過程中可及時采用乳突根治術(shù)，并對患者血糖指標(biāo)采取措施進(jìn)行合理控制。治療過程中應(yīng)重點(diǎn)提高觀察患者神經(jīng)精神狀況及疼痛等病情，并對患者血糖指標(biāo)做好動態(tài)監(jiān)測管理，提高患者營養(yǎng)攝入水平，對患者及其家人加強(qiáng)必要的健康教育，并指導(dǎo)其出院后的注意事項(xiàng)，以利于患者早日恢復(fù)健康。

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R473

A

1672-4062（2015）09（b）－0193-03

黃成彬(1973.12-)，男，黑龍江雞西人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事耳鼻咽喉科疾病與糖尿病的相關(guān)性研究。

2015-06-20）