周圍神經減壓術治療糖尿病周圍神經病變

崔柏和吉林省白城市醫院，吉林白城 137000

糖尿病周圍神經病變是指在排除其他原因的情況下，糖尿病病人出現周圍神經功能障礙相關的癥狀和/或體征，為糖尿病患者的一種神經系統并發癥。糖尿病周圍神經病不是一個單一的病癥，而是通過影響特定部位的神經系統而產生的一系列的臨床綜合征。手腳、小腿等部位麻木、疼痛、肢體無力等為患者的常見癥狀，多為漸進、隱匿的病程。糖尿病周圍神經病變有很高的致殘率和死亡率。在發達國家，糖尿病是最常見的周圍神經病變的原因。因糖尿病住院的病人很少，但因為糖尿病周圍神經病變的住院率要高，糖尿病周圍神經病變最危險和痛苦的癥狀是四肢麻木疼痛、感覺喪失及頑固性潰瘍，占非創傷性截肢的50%~70%。糖尿病周圍神經病確診后應采用系統的藥物治療，對于藥物治療效果不佳者，當符合手術指征和手術時機時，應積極采取手術治療，以達到改善患者生活質量、預防糖尿病足和避免截肢的目的。

1 Dellon三聯周圍神經減壓術簡介

Dellon三聯神經減壓手術由美國周圍神經外科協會原主席、霍普金斯大學醫學院神經外科和整形外科Dellon教授在20世紀80年代發明，是針對性解決下肢或上肢神經病變的一種手術。對于下肢、足背、足底及足趾麻木、疼痛、足下垂病人，常采用腓總神經、腓深神經、脛神經松解三聯手術；對于手部麻木的患者，采用正中神經、尺神經及橈神經感覺支減壓三聯手術，上述手術稱為周圍神經三聯神經減壓術。

1.1 手術適應癥

①糖尿病病情穩定：血糖控制良好，最好空腹血糖7 mmol/L以下，血糖正常應至少2周以上；②經過3個月以上系統的神經營養藥物及改善微循環治療，疼痛與麻木癥狀仍無緩解者；③下肢血管沒有明顯狹窄或者輕度狹窄：下肢血管重度狹窄或者閉塞者，需要先行血管外科治療，肢體血供改善后，仍存在有神經癥狀者；④神經Tinel征陽性：在神經走行叩擊神經，引起肢體麻木、疼痛為陽性；⑤病人足部沒有嚴重水腫。

1.2 手術治療效果

神經刺激征陽性（Tinel征）是預測手術效果的重要標志，指在神經走形位置，叩打或者觸碰某點，可以誘發病人肢體麻木，即為陽性患者，手術緩解癥狀的幾率至少在80%以上。在世界多醫學中心的研究中[1-2]，糖尿病周圍神經病手術病人的感覺障礙緩解或改善可達70%~90%，下肢無力癥狀可緩解80%~90%；而同期藥物對照治療組上述癥狀緩解率為30%；在4.5年隨訪中，發現手術治療組無皮膚潰瘍和截肢者；而對照藥物治療組潰瘍和截肢率為30%。周圍神經減壓手術是防止糖尿病周圍神經病病人截肢的最有效手段。

美國Dellon神經病研究所研究認為，已知的常見神經病變使神經易形成卡壓，且神經卡壓是病人癥狀產生的主要原因，盡管有些神經病變病因不明確，但仍可以通過神經減壓手術緩解癥狀。神經減壓術可以恢復感覺、緩解疼痛、提高力量、避免潰瘍、預防截肢。最常見的肌肉功能喪失由膝關節附近的腓總神經病變所致，病變后不能抬起大踇指，足部不能抬起，上樓困難。隨著病變時間延長，神經支配的肌肉將逐漸壞死，最后成為纖維組織。所以，必須在肌肉變性壞死前進行手術。

2 周圍神經減壓術的手術方法

2.1 腓總神經、腓深神經、脛神經松解三聯手術

針對足部神經病變的外周神經減壓術[3]，通過在患者小腿外側、腳踝內側、足背的三個微小的切口進行手術，在這些部位解除神經纖維因通過狹窄管道造成的卡壓，達到手術目的。

麻醉可根據患者情況，采用腰叢坐骨神經阻滯麻醉或靜脈全身復合麻醉等方法。

腓總神經減壓術的手術方法。患者取仰臥位，行長約為2.5 cm的斜行切口于腓骨小頭下1.5 cm，切開全層皮膚和皮下組織，在腓骨長肌旁將腓總神經分離，在神經嵌壓處將部分肌腱切斷并松解腓總神經，沿腓總神經表面向遠近端將神經束膜松解。

腓深神經減壓術的手術方法。縱向行長約為2.5 cm的斜行切口于足背第一足趾和第二足趾之間，將皮膚皮下游離的腓總神經，向遠近端全程將腓總神經松解，術中切斷踇短伸肌腱卡壓明顯者。

脛神經減壓術的手術方法。以弧形或沿皮紋行長約為3~7 cm切口于內踝與跟腱之間跗管處，將皮膚皮下切開，分離屈肌支持帶，注意保護脛后動脈、脛后靜脈及其分支，在其下方將脛后神經分離，找尋脛神經到足底內側和外側神經以及跟神經分支處，將神經周圍的深筋膜切除，沿著神經走行方向將神經束膜游離并行松解術，皮內縫合并加固切口。

2.2 正中神經、尺神經顯微減壓術

根據患者神經受累情況[4]，選擇正中神經和尺神經中的單根或2根神經進行手術。手術時采用臂叢麻醉的方法。上止血帶，壓力保持在250~280 mmHg之間，直至手術結束。

正中神經減壓術的手術方法。做弧形切口于腕掌側，在顯微鏡下將腕橫韌帶切開并顯露，充分游離腕橫韌帶與前臂淺筋膜和掌腱膜后，將其部分切除，將正中神經周圍結締組織及屈指肌腱徹底進行松解，之后用顯微器械將神經外膜打開，行神經內松解術減壓，將止血帶松開后用雙極電凝器止血，最后將切口關閉。

尺神經顯微減壓術的手術方法。屈曲患肘90°，沿尺神經溝做弧形切口，將深筋膜、尺側腕屈肌兩頭間的腱膜和上臂內側肌間隔切開，將尺神經周圍結締組織徹底進行松解，之后用顯微器械將神經外膜打開，行神經內松解術減壓，再行尺神經肌下前置術，在肱骨內上髁遠側1.5 cm處將除旋前圓肌之外的屈肌總起點切斷，將尺神經轉移到肱骨內上髁上方皮下，在屈肌總起點切斷處下置尺神經遠側端，然后縫合肌肉。

3 國內相關基礎研究和臨床研究

3.1 基礎研究

國內僅檢索到的與周圍神經減壓術治療糖尿病周圍神經病變有關的基礎研究文獻較少。

李淑媛等[5]研究表明，行神經減壓術6周后，糖尿病DPND組SD大鼠機械痛閾明顯低于術前及DPN組（P<0.05），脊髓背根神經節炎性反應及水腫現象較DPN組為輕，背根神經節中TNF-α和COX-2的細胞因子表達低于DPN組，有統計學意義的是COX-2（P<0.05）；DPND組與DPN組VEGF GAP-43細胞因子表達的差異無顯著性（P>0.05）。可見，神經減壓術可降低糖尿病大鼠由于周圍神經卡壓所致痛閾升高，可能與其調節脊髓背根神經節中的COX-2等相關細胞因子表達有關。

王曉康[6]研究表明，行外周神經減壓術治療4周后，手術組大鼠患肢的痛閾值顯著不同于術前和對側非手術患肢大鼠（P<0.01）；術后4周時，神經傳導潛伏期在手術組、非手術組和對照組大鼠的的差異無統計學意義（P>0.05）。可見，糖尿病周圍神經病變大鼠行外周神經減壓術可使周圍神經病變癥狀得到有效緩解，手術治療4周時，明顯提高了糖尿病周圍神經病變大鼠的痛閾水平，但手術對神經傳導潛伏期的作用未觀察到，需進行進一步的觀察和研究。

3.2 臨床研究

國內周圍神經減壓術治療糖尿病周圍神經病變的文獻較多。

張黎等[4]應用正中神經顯微減壓術和尺神經顯微減壓、肌下轉位術治療糖尿病上肢周圍神經病變患者，結果表明，術后緩解了糖尿病上肢周同神經病變患者25側手部麻木、疼痛等感覺功能障礙的癥狀，緩解了15側手部力弱、運動功能不良癥狀；隨訪僅發現1側手正中神經癥狀復發，3處出現切口愈合不良。可見，周圍神經顯微減壓術治療糖尿病性上肢周圍神經病的效果較為滿意，從改善手部感覺和運動功能障礙療效的比較看，前者為優。

陳業濤等[6]以采用Dellon三聯周圍神經減壓術治療的40例糖尿病下肢周圍神經病變患者為研究對象，結果表明35例患者以漸進性小腿和足底、足背部麻木等臨床表現起病，其余患者以漸進性疼痛起病；術后下肢麻木和疼痛癥狀緩解率分別為90%和92%，術后隨訪癥狀緩解的患者病情均較穩定，僅有1例患者的癥狀復發。所以，周圍神經減壓術可以有效緩解糖尿病周圍神經病變患者的麻木和疼痛癥狀，療效較為滿意，是一種安全、有效的治療方法。

楊小輝等[7]應用雙下肢神經松解減壓術治療30例糖尿病周圍神經病變患者，術后明顯緩解麻木、疼痛癥狀的比例分別為93.3%和96.67%，10 g尼龍單絲試驗陽性率達到93.33%，明顯加快了腓總神經和脛神經感覺神經傳導速度（P<0.05），明顯改善了兩點辨別覺（P<0.05）。可見，顯微外科手術下治療糖尿病周圍神經病變的療效較為可靠，可明顯緩解患者的麻木和疼痛癥狀，明顯恢復患者的神經感覺功能。

周忠友等[8-9]應用微創神經減壓術治療20例糖尿病周圍神經變患者，治療后手術組有11例患者符合臨床治愈標準，4例患者符合顯效標準，3例患者符合有效標準，2例患者符合無效標準，總有效率為90%；對照組有10例患者符合顯效標準，分別有5例患者符合有效和無效標準，總有效率為75%，假設檢驗表明前者的療效優于后組；于治療前比較，手術組患者治療后明顯加快了神經傳導速度（P<0.05）。可見，微創外周神經減壓術治療糖尿病周圍神經病變的創傷小，效果較為滿意優于保守治療，值得推廣應用。

徐祎等[10]采用Dellon下肢三切口神經減壓術治療具有神經卡壓體征的糖尿病周圍神經病變患者，結果表明明顯緩解患者下肢疼痛麻木癥狀的比例超過70%，緩解麻木癥狀比例超過80%，可見神經減壓手術為治療該病的一條有效途徑。

胡銳等[11]采用神經卡壓松解術治療是否合并糖尿病的上肢周圍神經卡壓綜合征（腕管綜合征、肘管綜合征、橈管綜合征等）患者的效果，結果表明，合并與未合并2型糖尿病患者術前神經功能評分分別為（4.68±0.93）和（4.31±0.69），兩組患者神經功能評分之間的差異無統計學意義（t=0.703，P=0.483）；治療后兩組患者的神經功能評分分別為（9.32±0.89）和（12.96±0.78），兩組患者神經功能評分之間的差異具有統計學意義（t=3.105，P=0.001）。據此認為神經卡壓綜合征患者是否合并2型糖尿病的手術治療效果不同，合并糖尿病者的療效明顯降低，說明其神經癥狀同時與糖尿病周圍神經病變關系密切。

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[2]Aszmann O,Tassler PL,Dellon AL.Changing the natural history of diabetic neuropathy：inc.dence of ulcer/amputation in the contra lateral limb of patients with a unilateral nerve decompression procedure[J].Ann Plast Surg,2004,53（6）:517-522.

[3]劉海生,王世杰,左煥琮.糖尿病周圍神經病的外科手術治療[A].中華醫學會第十一次全國內分泌學學術會議論文匯編[C].中華醫學會、中華醫學會內分泌學分會,2012.

[4]張黎,于炎冰,林朋,等.周圍神經顯微減壓術治療糖尿病性上肢周圍神經病[J].中華神經外科雜志,2009,25（4）:315-317.

[5]李淑媛,官士兵,吳昊,等.周圍神經減壓術對糖尿病神經卡壓大鼠細胞因子表達的影響[J].中國糖尿病雜志,2014,22(2):166-169.

[6]陳業濤,劉增良,王東,等.糖尿病周圍神經病的手術治療[J].神經疾病與精神衛生,2013,13(1):20-22.

[7]楊小輝,毛慶龍,唐哲明,等.周圍神經減壓對糖尿病周圍神經病神經感覺恢復的研究[J].醫學研究雜志,2010,39（1）：53-55.

[8]周忠友.微創神經減壓術治療糖尿病性周圍神經病臨床研究[C].中華醫學會神經外科學分會第九次學術會議論文集,2010：472.

[9]周忠友,毛西高,葛祥玲.微創神經減壓術治療糖尿病性周圍神經病臨床研究[J].山東醫學高等專科學校學報,2010,32（1）：9-11.

[10]徐祎,李冬梅,毛更生.糖尿病下肢周圍神經痛的外科治療[J].武警醫學,2011,22(11):958-960.

[11]胡銳,廖蘇平,危蕾,等.卡壓松解術治療神經卡壓綜合征合并糖尿病患者的療效分析[J].實用醫學雜志,2013,29(2):208-210.