提高青光眼患者依從性干預措施的研究進展

劉 華

(天津醫科大學眼科醫院，天津 300384)

青光眼是威脅人類健康的重要眼病，是導致視功能減退和致盲的主要原因之一，其造成的視功能損害往往是不可逆的。治療青光眼方法主要包括藥物、激光、手術三大類。每種治療均以降低患者眼壓為目的，但每種方法都不能確保眼壓永久維持在正常范圍內，治療后仍需要患者定期復查或堅持用藥，以確保視神經沒有受到進一步損傷，有文獻[1]報道青光眼患者依從性往往較差，分析其原因主要是由于醫療資源分配不均、健康教育工作開展滯后、醫護與患者溝通不充分等問題所致，由此造成的患者失明已經成為青光眼致盲的主要原因。因此，國內外專家針對青光眼患者遵醫行為開展一系列干預措施，以期最大限度的保護殘存視功能。

1 青光眼患者依從性差原因分析

1.1 健康教育工作開展效果不佳 青光眼患者健康教育質量是影響青光眼患者依從性的首要問題[2]。青光眼患者多為老年人，患者普遍存在記憶力下降[3]、自理能力受限[4]，對青光眼的危害認識不足[5]等問題，導致依從性差。由于眼部結構精細且不易被關注，日常生活中很難通過觀看、觸摸等方式對眼球內部結構進行認知，這使眼科健康教育工作存在特殊性，加上目前健康教育形式單一化、健康教具匱乏等原因，使得眼科健康教育工作需要進一步提高。

1.2 病程的長短 青光眼患者病程長[6]，慢性單純性青光眼進展緩慢，發病在5年內的患者視力下降和視野缺損程度輕，患者主觀感覺視力沒有明顯下降，很難體會到失明所致喪失自理能力的痛苦；部分青光眼患者在發病后視野逐年減小，但視力較好，患者仍然擔心藥物副作用,很難理解遵循正確治療的重要性。

1.3 就醫困難 Ashaye[7]對青光眼失訪患者家庭住址進行分析發現，離醫院較遠和住在醫院附近的青光眼患者，失訪率分別為72.5%和40.8%，得出了遠會導致青光眼患者依從性差的結論。醫藥費支付不均等，醫療保險還未能普及到所有人群，部分地區患者門診就醫費用無法報銷或醫療費報銷比例較低等原因直接影響青光眼患者治療的依從性[2]。

2 針對原因采取相應干預措施

2.1 開通提醒服務和運用點眼器具 提高青光眼患者用藥依從性的干預主要是開通提醒服務[8]。該研究針對老年患者遺忘用藥問題設計解決方案，患者電話與提醒設備相關聯，點眼藥前該設備發出聲響并閃光提示患者點眼藥，對提高用藥依從性有一定幫助，但存在無法評判眼藥是否點入眼內的問題。鼓勵60歲以上老人使用點眼器[4]，將眼藥瓶置入點眼器后對準眼睛，當點眼器上下邊緣接觸眼瞼時可以起到固定作用，避免瞬目，將眼藥準確點入眼內。

2.2 進行有效健康教育 患者要從9個方面進行教育[1]:①了解青光眼；②理解診斷的困難；③理解眼藥治療的作用、副作用以及使用劑量；④能夠將眼藥點入眼內；⑤知道如何做好預防，如何進行風險管理；⑥能夠向醫生提出自己存在的問題；⑦能夠找到衛生保健系統進行眼部檢查；⑧能夠管理自己的行為；⑨知道在哪里查詢獲得保健知識。將健康教育重點放在教會患者常用操作，如點眼藥、指測眼壓法等。利用恐懼訴求對青光眼患者進行教育，使用具有一定震撼力的圖片資料在醫護人員的講解下使患者認識到問題的嚴重性，透過撼動人心的表現手法，改變患者行為[9]。醫護人員利用青光眼視野變小的黑色圖片對患者進行教育，黑色圖片具有一定視覺沖擊力，使患者感到恐懼，醫護人員會根據現場情況向患者介紹避免此類結局的治療方案，能夠有效提高患者的治療依從性。美國眼科學會自1985年利用大眾媒體包括報紙、電視、廣播和互聯網對青光眼的危害進行宣傳，同時還邀請當地的名人參與宣傳來增加收視率，以提高患者對青光眼的重視程度，進而提高依從性[10]。

2.3 動機性訪談 動機性訪談對于提高青光眼患者依從性能夠起到積極作用。Stryker等[11]利用動機訪談和行為改變咨詢來指導患者改變其不良行為習慣，提高其內在動機，通過探索和解決矛盾的方式成功地提高患者依從性。Blondeau等[12]人利用動機性訪談來觀察患者依從性變化的持久性，分別在與患者進行動機性訪談后1個月、4個月、10個月再次進行電話訪談，訪談后的患者能夠在更長的時間內維持良好的依從性。

2.4 完善醫院、社區、家庭、社會支持系統

2.4.1 開展電話隨訪工作 通過電話隨訪加強健康教育、督促患者及時復查的方式既節約護士人力，又易于操作，可以對患者或家屬進行反復多次的健康知識和信息提供，能夠有效提高青光眼患者群定期復查的依從性。Glanz等[13]認為青光眼患者單純電話隨訪并沒有改變患者的依從性，而針對患者存在的問題增加電話溝通策略，尤其是幫助預約診療，頻繁的、個性化的電話隨訪，能夠幫助患者提高依從性。

2.4.2 提高家庭、社會支持系統 Lunnela等[14]研究發現,青光眼患者經過正規治療后的長期眼壓監控應回到社區，社區對青光眼的教育不僅限于開展社區青光眼健康教育講座，繼續對青光眼患者進行健康行為訓練，應當鼓勵家屬共同參與監督并糾正患者的不良生活習慣，促進患者間相互交流，提高患者對疾病和治療的認可度，真正實現患者保持良好的身心健康，為患者提供有利于康復的家庭、社會氛圍。

2.4.3 有效轉診與復查 目前，有些國家利用驗光門診進行眼壓篩查，超過正常值（21 mmHg）進行轉診，由眼科醫生進一步檢查眼底視盤情況，以避免延誤青光眼患者的正規治療[15]。Ashaye等[16]提出，在青光眼確診的第一個兩年內，應當根據患者情況強制進行眼壓、眼底和視野檢查。

綜上，青光眼的治療和預后需要醫生、護士、社會、家庭等系統共同支持，患者的依從性在從頭至尾的治療過程中至關重要，希望引起全社會的關注，但目前該類患者的健康教育方案亟待規范，健康教育的效果評價尚無統一標準，今后將在青光眼患者依從性干預措施上不斷開拓創新，找到保護患者視力綜合治療、保健方案。

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