糖尿病合并腦卒中患者的治療進展

李輝

南京陸軍指揮學院第二干休所，江蘇南京 210001

糖尿病合并腦卒中患者的治療進展

李輝

南京陸軍指揮學院第二干休所，江蘇南京 210001

隨著經濟的發展，居民生活水平的不斷提升，糖尿病的發病率呈現出直線上升趨勢，糖尿病常伴有各種并發癥，其中致殘及致死率較高的是腦卒中。該文將主要從血糖、腦水腫及血壓控制、血小板制劑等方面探討糖尿病合并腦卒中患者的治療進展。

糖尿病；腦卒中；控制；治療

隨著經濟的發展，居民生活質量的提升，糖尿病的發病率迅速增加，已經對人民健康造成極大的威脅。相關研究結果表明，我國城市人口中糖尿病的發病率高達11.28%[1]，與十年前相比，增加了近四倍。糖尿病會引發各種并發癥，其中，致殘率和致死率最高的一種就是腦卒中，有資料顯示，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者出現腦卒中的風險要高出1.5～3倍左右，其中造成糖尿病患者并發腦梗死的一大主要因素就是血糖指數過高[2]。對于腦卒中患者而言，對血糖水平及相關危險因素進行早期控制對于其預后具有重要意義。

2 糖尿病合并腦卒中患者的治療進展研究

2.1 常規處理措施

①體位：Adler AL，Stratton IM，Neil HA（2000）等[1]認為應該將患者的頭抬高30°左右，使其保持半臥體位；②呼吸：如果患者處于昏迷狀態，必須確保患者的呼吸道的順暢性，及時給患者吸氧，如果情況較為嚴重，要采取氣管插管、輔助通氣等措施；③支持和護理：Bamford J，Sandercock P，Dennis M（1991）等[2]認為，為防止患者體內水電解質以及酸堿失衡問題的發生，如果患者存在營養障礙，要及時給予鼻飼，如果患者多次嘔吐、應激性潰瘍較為嚴重，應采取腸外營養補給措施；如果患者出現躁動不安，可以使用嗎啡等鎮靜劑。

2.2 血糖控制

①高血糖對腦組織的影響。血糖指數直接影響著腦組織中葡萄糖濃度，魏軍平等[3]（2010）的研究報道如果血糖指數超出正常水平，還會影響到磷酸腺苷的供應，葡萄糖的無氧酵解會導致乳酸水平升高，增加乳酸性酸中毒的可能性；如果血糖指數較高，同時伴有缺氧、缺血以及較為嚴重的腦組織水腫等癥狀，顱內壓顯著上升，腦血流量明顯降低；Peter AL，Davidson MB[4]（1998）認為高血糖還會給紅細胞聚集性造成影響，可能會導致腦梗死面積增加以及腦水腫癥狀加重等嚴重后果。然而也有觀點主張，腦卒中患者血糖水平上升屬于正常的機體防御反應，高血糖可以向梗死周圍缺血組織提供能量的供給，對于梗死周圍腦組織的缺血性損傷具有一定的積極影響。

②降糖治療措施。任偉等[5](2005）報道了3717例人群糖尿病的診療，研究顯示，血糖水平超出11.1 mmol/L將會大大增加腦卒中致死危險，血糖水平超出16.7mmol/L，表明腦組織出現較大范圍的損傷，病情嚴重，血糖水平處于4～6 mmol/L表明預后最佳[5]。通常情況下，對于處于急性期的腦卒中患者，應將血糖控制在7.0～10.0 mmol/L范圍之間。當前，采用胰島素強化治療腦卒中對于恢復神經功能的意義尚未找到有利的實驗室及臨床證據，但對于盡快將患者的血糖水平控制在正常范圍內已經達成一致。宋穎[6]（2009）的研究認為對于血糖水平低于7.0 mmol/L的患者，急性期降糖治療措施，超過八成的缺血半暗帶血流可以恢復正常；而血糖水平超出9.0 mmol/L的患者，只有不到一半的半暗帶血供應可以得到恢復[6]。如果能在患者入院后的前三天將其血糖水平控制在4.4～6.1 mmol/L范圍之間，急性期死亡率將會明顯降低。對于急性期的腦卒中患者，當前主要是采取皮下注射或者靜脈滴注胰島素降糖的治療措施。

③避免低血糖。趙錫麗等[7]（2009）的研究報道了采取胰島素治療措施的負面影響就是可能會導致低血糖，低血糖會使腦組織受損情況變得更加嚴重。腦組織對于由于低血糖所導致的能量供應不足的耐受力相當有限，因此必須在第一時間采取治療措施將患者的血糖水平控制在合理范圍內。在采取胰島素治療方案時，必須對血糖進行嚴密監測，隨時根據監測結果對胰島素用量進行調整[6]。

2.3 腦水腫控制

腦水腫是腦卒中致死的一項重要原因，在缺血性腦梗死最先的24～48 h內發生率較高，發病后的3～5 d是水腫高峰期。根據現有研究結論，脫水藥物的安全性尚無法得到充分證實，其潛在負面影響會導致血糖上升、水電解質失衡，并有可能引發腎功能衰竭、溶血以及急性肺水腫等一系列不良后果，因此如果患者顱內壓沒有出現顯著升高，不建議立即使用大量脫水藥；如果患者顱內壓長時間處于較高水平，或者是接受減壓手術，建議使用甘露醇、速尿或者是甘油果糖等；如果患者伴有腦積水，可以實施腦室引流術；如果患者出現大面積的腦梗死癥狀，建議實施開顱減壓手術或部分腦組織切除術[7]。

2.4 血壓控制

臨床調查結果表明，有65%的腦卒中患者都存在高血壓癥狀，急性期的腦卒中患者，血壓會有不同程度的上升，腦梗死病灶位置、大小以及發病前的血壓狀況等都會在一定程度上影響患者血壓升高程度。在采取降壓措施時，應遵循小劑量、持續性靜脈滴注、密切監視的原則，確保患者血壓下降的穩定性，防止出現血壓過低問題。劉慧霞[8]（2003）建議，在臨床治療實踐中，選擇卡托普利6.25～12.5 mg、拉貝洛爾5～20 mg或者烏拉地爾10～50 mg (4～8mg／h)微輸液泵靜脈滴注。除此之外，還要注意根據患者的具體臨床癥狀及階段，采取相應的高血壓處理措施。

①出血性腦卒中，應將此類患者的血壓控制在怎樣的范圍內尚未達成一致意見，采取降壓處理措施會直接影響到病灶周圍腦血流灌注水平，但如果不采取相應措施對血壓升高狀態進行有效控制，出血及復發的可能性會大大提升。劉靖（2006）對患者持續進行1 h的血壓監測，結果始終處于180/105 mmHg以上的，必須要及時采取降壓措施，否則容易出現危險。

②李爽（2012）認為，對于缺血性腦卒中患者，并不建議在入院時立即采取降壓措施，而是要在收縮壓不低于220 mmHg或舒張壓不低于120 mmHg的情況下采取緩慢降壓措施，同時要注意對血壓情況進行密切監視。

③鄭新權（2009）提出，為避免發生繼發性腦出血，應在患者收縮壓不低于220 mmHg或舒張壓不低于120 mmHg的情況下采取降壓措施；為最大限度的降低發生腦出血的可能性，應在確保患者血壓低于180/105 mmHg進行溶栓治療。

④腦卒中恢復期。鐘立新（2006）指出，急性期之后，如果患者未出現血管狹窄癥狀，需要采取血壓控制措施，依照WHO相關標準，血壓不應超過130/80 mmHg。在臨床治療實踐中，建議使用血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑。

2.5 血小板制劑

為對血小板聚集及血粘度加以控制，減少腦損傷度，控制再發缺血性腦卒中危險，可以使用抗血小板藥物，金文勝（2003）在臨床治療實踐中，主要使用阿司匹林來預防腦卒中復發，建議使用劑量為5～150mg/d，相關研究結果顯示，使用阿司匹林進行治療，能夠有效控制缺血性腦卒中急性期復發，并對預后具有改善作用，除此之外還具有降低死亡率的效果，但是腦出血風險也會相應增加。11臨床調查結果表明，使用阿司匹林之后血小板功能得以恢復的腦卒中患者占1/3，這一結果提示可能有阿司匹林抵抗存在，建議使用氯吡格雷；需要注意的是，阿司匹林與氯吡格雷聯合使用與單一用藥方式相比，前者導致出血可能性更高，實踐中以胃腸道出血最為常見，因此不建議阿司匹林與氯吡格雷聯合使用。傅建輝（2003）通過進行綜合性評價，認為如果處于急性期的患者并不存在諸如十二指腸潰瘍、過敏以及原因不明確的小細胞性貧血等禁忌癥，在出現腦卒中癥狀之后應盡快使用阿司匹林，建議用量為160～300 mg，如果患者正在采用溶栓治療措施，用藥時間可以推后24 h。如果患者對阿司匹林不耐受，或者存在消化性潰瘍等癥狀，在不存在血栓性心臟病的前提下建議使用氯吡格雷，但不建議聯合用藥。Knaus WA,Draper EA,Wagner DP(2003)等外國學者也持有這一說法。

3 結語

綜上所述，糖尿病已經逐步發展成為現代人生命及健康的重要威脅因素，該文主要從血糖、腦水腫及血壓控制、血小板制劑等方面對糖尿病合并腦卒中患者的治療進展進行了闡述和探討，除上述治療措施外，對于處于急性期的糖尿病并發腦卒中患者還可以采取降纖、中藥以及神經保護劑等輔助治療措施。腦卒中是糖尿病患者一項主要的常見并發癥，相比較而言，糖尿病并發腦卒中的致殘率及致死率均有明顯提升。對于糖尿病并發腦卒中的患者，在急性期及時采取控制血糖、控制血壓、控制腦水腫、血小板制劑以及抗凝治療等措施，實現對患者血糖、血壓及血脂的有效控制，對于患者的及時康復具有重要意義。

[1]Adler AL,,Stratton IM,Neil HA,et al.Association of systolic bloodpressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 dia-betes (UKPDS 36):prospective observational study.British Medical Journal. 2000(37):49-56.

[2]Bamford J,Sandercock P,Dennis M,et al.Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction.The Lancet. 1991,12(4):103-112.

[3]魏軍平,劉芳,周麗波,等.北京市糖耐量異常和糖尿病危險因素及中醫證候流行病學調查[J].北京中醫藥,2010(10):32-34.

[4]Peter AL,Davidson MB.Use of sulfonylurea agents in older diabetic patients.Clinics in Geriatric Medicine.1998,9(21):78-80.

[5]任偉,張素華,李革,等.重慶市3717例人群糖尿病及相關疾病的調查[J].重慶醫學,2005(1):19-20.

[6]宋穎,李啟富.糖尿病合并腦卒中的治療進展[J].重慶醫學,2009,(18):88.

[7]趙錫麗,戢芳,蔣國萍,等.糖尿病知識及自我管理的相關因素調查[J].當代護士：專科版,2009(10):64-65.

[8]劉慧霞,秦愛萍,何碧秀,等.羅格列酮聯合胰島素治療老年2型糖尿病的臨床觀察[J].中國醫師雜志,2003(11):27-28.

R587.1

A

1672-4062（2015）02（a）－0144-02

2014-11-09）