神經外科患者合并中高滲性非酮癥糖尿病昏迷的觀察及護理

張云紅山東省昌樂縣人民醫院，山東濰坊 262400

高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC）繼發于顱腦損傷、顱內腫瘤等神經外科疾病，其死亡率高達50%~70%[1-2]。由于HNDC的早期癥狀主要為幻覺、煩躁、嗜睡、定向障礙等神經外科癥狀，易和原發病相混淆，因而其臨床常被忽視。若對患者病情無確切的早期診斷，則會延誤治療，導致護理不當，使患者在短期內死亡。因此，為探討神經外科并發高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC）患者的護理經驗，該研究選取該院2010—2014年收治的神經外科HNDC患者47例作為對象進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的神經外科HNDC患者47例，其中男26例，女21例，年齡28~67歲，平均（42.1±12.3）歲。原發病類型：顱腦損傷24例，顱內腫瘤15例，腦血管疾病8例。合并糖尿病者29例。

1.2 治療方法

確診后，所有患者立即停用脫水劑、激素、利尿劑以及含糖溶液，計算補液量后通過3條通道進行補液：①靜脈滴注生理鹽水；②胃管注入溫開水；③靜脈滴注小劑量胰島素。開始治療后，嚴密監測患者血糖、尿糖、尿酮及血電解質，及時調整補液方案。

1.3 護理

1.3.1 早期診斷 該組47例患者均曾大量使用脫水劑，之后1周內診斷出34例HNDC患者，說明大劑量脫水劑是HNDC的誘因之一。該組合并糖尿病者29例，25例在1周內確診為HNDC，提示糖尿病也是HNDC的早期誘因之一。因此，對于伴有糖尿病及應用了大劑量脫水劑的患者，應進行重點觀察。應準確記錄患者每日的出入量，出入量相差較大者，說明其出現了不同程度的脫水癥狀，應及時報告醫生，糾正脫水，防止脫水加重、血鈉、血糖升高而誘發HNDC。

1.3.2 補液 HNDC的早期癥狀為幻覺、煩躁、嗜睡、定向障礙等，繼而昏迷?；颊叱０橛兄囟让撍?，脫水量可達體重的10%以上，因此，體內補液是挽救HNDC的關鍵措施?？赏ㄟ^靜脈滴注生理鹽水或胃腸道輸入溫開水進行補液。補液時，準確控制液量和速度，防止補液過快而引發腦水腫：先在2h內補充1000~2000mL，第2~6h補充1000~2000mL，第1天內補液總量控制在4000~5000mL（嚴重脫水者可適當提升）。余下液量在第2~3天內均勻輸入。對于補液量大者，可適當輸注白蛋白，防止腦水腫。對于出現嘔吐者，可肌注胃復安等，并適當減緩補液速度。對于合并消化道出血者，不適宜進行胃腸道補液[3]。

1.3.3 降低血糖 針對HNDC患者血糖升高的癥狀，可于靜脈持續滴注小劑量胰島素，滴注速度控制在0.1U/（kg·h），血糖下降速度控制在3.9~6.1mmol/L，使血糖穩定下降，防止滴注過快而產生低血糖或低血鉀，進而誘發腦水腫。同時，靜脈滴注胰島素后，嚴密監測患者血糖、尿糖、尿酮及血電解質，及時調整滴注速度及胰島素用量。

1.3.4 酸堿平衡 患者大量補液及持續滴注胰島素后，血鉀可能迅速下降，因此，補液時應同時輸入鉀，以維持酸堿平衡。但鉀的輸入速度不應超過20mmol/（L·h），與葡萄糖或生理鹽水混合輸入的速度不可超過 40mmol/（L·h），且應在 2~3d內輸注完成。病情穩定后，改為口服。此外，當血鉀含量高于5.5mmol/L或尿量低于30mL/h，應暫停補鉀。

經積極補液后，若患者血糖控制在13.9mmol/L以下，可用胃內注水法進一步降低血鈉，必要時，可給予速尿劑。在補液過程中，嚴格檢測血鈉含量，將其降低速度控制在12mmol/（L·d）以內，防止血鈉下降過快造成神經細胞脫髓鞘。

2 結果

經積極補液護理后，該組47例患者中，2~3d蘇醒24例，7d內蘇醒19例；3例因顱腦損傷病情過重，于7~14d內蘇醒；另一例患18d蘇醒。

3 討論

神經外科HNDC患者的常見誘發因素為：手術刺激、脫水、應激反應等，研究表明，應用大劑量脫水劑是其HNDC的主要誘因。在上述因素的誘發下，機體高血糖、高鈉、高滲、血容量低，細胞被迫丟失水分以維持滲透平衡，導致細胞脫水，使患者出現昏迷癥狀[1-3]。因此，對于應用大劑量脫水劑及合并糖尿病者，應加強病情判斷，嚴格記錄早期出入量和尿量，及時補充液體改善高滲，糾正脫水，持續滴注小劑量胰島素以穩定降低血糖。

[1]劉春桃.高滲性非酮癥糖尿病昏迷的觀察及護理[J].右江醫學,2002（3）:266-267.

[2]劉玉娣.高滲性非酮癥糖尿病昏迷的搶救與護理[J].實用臨床醫藥雜志,2011（22）:43-44.

[3]謝芳.高滲性昏迷的治療與護理研究進展[J].護理研究,2009（19）:1700-1703.